酸碱平衡紊乱--病理生理学课件.ppt

酸碱平衡紊乱,病生,动脉血pH值7.357.45，平均值为7.40,机体代谢生成和摄入酸碱物质,酸碱平衡,调节！,第一节 酸碱的概念及酸碱物质 的来源和调节,一、酸碱概念,共轭体系,蔬菜及水果 代谢产生,酸碱！,二、体液中酸碱物质的来源,挥发酸： CO2+H2O H2CO3 HCO3-+H+ 300-400L CO2/天/人15mol H+ 固定酸 (非挥发酸)： 50-100mmol/天/人 代谢产生,呼吸性调节呼吸！,肾性调节 代谢！,两种酸及其来源,主要是蛋白分解代谢生成的硫酸、磷酸和尿酸,三、酸碱平衡的调节 排酸为主！,（一）血液的缓冲作用 （二）肺在酸碱平衡中的调节作用 （三）组织细胞在酸碱平衡中的调节作用 （四）肾在酸碱平衡中的调节作用,(一）血液的缓冲作用（缓冲H+）,降低H同时 HCO3 下降,特点：迅速而有限,缓冲固定酸,缓冲挥发酸,（二）肺的调节（调节H2CO3浓度）,（增多）,HHCO3 ,H2CO3,H2OCO2,（呼出）,中枢化学感受器,外周化学感受器,延髓呼吸中枢,肺泡通气量,PaCO2,H+,pH,PaO2,PaCO2,组织细胞,血液,H,K,（三）组织细胞的缓冲作用（离子交换）,特点：易致并发钾代谢障碍,（四）肾的调节作用（调节HCO3-浓度）,肾脏主要调节固定酸，通过排酸（H或固定酸）或重吸收碱 （HCO3 ）对酸碱平衡进行调节 “排酸保碱”。,特点：缓慢而持久,管周毛细血管,近端小管上皮细胞,肾小管腔,CA,H2CO3,H+,Na+,Na+,NaHCO3,HCO3,H2CO3,CA,CO2,H2O,+,1、近端小管泌H和对NaHCO3的重吸收,Na+,HCO3,Na + - H+交换分泌H+ 、重吸收NaHCO3,Na+,Na+,K+,+,管周毛细血管,远端小管上皮细胞,肾小管腔,CA,H2CO3,2、远端小管泌H和对NaHCO3的重吸收,H2PO4 ,终尿,Na2HPO4,HPO42,Na+,H+,H+ ATP 酶,Na+,HCO3,H+-ATP酶分泌H+ 、重吸收NaHCO3 酸化尿液,管周毛细血管,近端小管上皮细胞,肾小管腔,3、排NH4+近端小管为主,CO2,H2O +,CA,H2CO3,H+,HCO3,Na+,NH4+,Na+,Na+,HCO3,排NH4+远端小管,CA,H2CO3,H+,HCO3,谷氨酸,-酮戊二酸,谷氨酰胺,NH3,酶,H+,H+ ATP 酶,Cl,HCO3,NH4+,酸碱平衡的调节排酸为主！,肾,小结1,第二节 酸碱平衡紊乱的类型 及常用指标,酸碱平衡紊乱,尽管机体对酸碱负荷有很大的缓冲能力和有效的调节能力，但许多因素可以引起酸碱负荷过度和调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性破坏，这种稳定性破坏称为酸碱平衡紊乱。,一、酸碱平衡紊乱的分类,1.单纯型,1.单纯型,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,一、酸碱平衡紊乱的分类,单纯性酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒原发性HCO3减少，pH 呼吸性酸中毒原发性H2CO3增加，pH 代谢性碱中毒原发性HCO3增加，pH 呼吸性碱中毒原发性H2CO3减少，pH 混合型酸碱平衡紊乱,pH=7.40,一、酸碱平衡紊乱的分类,代偿性,失代偿性,由于机体的调节，虽然体内酸性或碱性物质的含量已经发生改变，但是血液 pH值尚在正常范围内，称为代偿性酸中毒或碱中毒。,单纯性,由于机体的调节，虽然体内酸性或碱性物质的含量已经发生改变，如果血液 pH值低于或高于正常范围，称为失代偿性酸中毒或碱中毒。,二、反映酸碱平衡状况的常用指标,pH值,动脉血CO2分压（PaCO2）,标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）,缓冲碱（BB）,碱剩余（BE）,阴离子间隙（AG）,1. pH值,动脉血pH值正常值：7.357.45,2. PaCO2,正常值：3346 mmHg (4.396.25kpa),意义：,46 mmHg: CO2 潴留,33 mmHg: CO2 不足,反映呼吸性因素,3. SB(standard bicarbonate) AB(actual bicarbonate),SB: 标准条件动脉血浆, HCO3 , HCO3 ,SB: 排除呼吸性因素影响，反映代谢性因素,AB: 未排除PCO2因素，受呼吸+代谢影响,ABSB: 反映呼吸因素影响,3. SB and AB,正常人AB=SB 正常值：2227 mmol/L（24mmol/L）,意义：,AB SB=正常，表示CO2潴留，见于呼酸 AB SB=正常，表示CO2排出过多，见于呼碱 AB ，SB 同时升高，见于代碱 AB ，SB 同时降低，见于代酸,标准状态下测定血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和。,4.缓冲碱（buffer base,BB）,正常值：45-52mmol/L (48 mmol/L),意义：,反映代谢性因素的变化 BB减少，代酸 BB增加，代碱,5.碱剩余（base excess，BE）,在标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至 pH7.40时所需的酸或碱的量。,用酸滴定，碱过多，得正值 用碱滴定，碱缺失，得负值,正常值: 3.0 3.0mmol/L,意义：,反映代谢性因素的变化 BE负值增加，代酸 BE正值增加，代碱,反映酸碱平衡的指标,pH 值 酸中毒、碱中毒 正常、代偿、混合性 反应呼吸因素H2CO3 PaCO2、ABSB差值 反映代谢因素HCO3 AB、SB、BB、BE,小结2,第三节 单纯性酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒,1.概念 2.原因和机制 3.机体代偿 4.对机体的影响 5.防治的病理生理学基础,一、代谢性酸中毒,代谢性酸中毒：是指细胞外液H+增加和（或）HCO3- 丢失而引起的以血浆HCO3-原发性减少、pH呈降低趋势为特征的酸碱平衡紊乱类型。,6. AG(anion gap),6. AG(anion gap),UC,Na+,HCO3,可测定的 阳离子,未测定的 阳离子,可测定的 阴离子,未测定的 阴离子,UA,6. AG(anion gap),Na+,Cl,AG,正常值：12 2mmol/L,意义：,UA包括：H2PO4、SO4 2 、Pr 、有机酸（乳酸、 -羟丁酸、乙酰乙酸）、水杨酸根等 AG 固定酸 用来判断代酸类型,AG增高 固定酸增多 Cl值正常 AG正常 Cl值升高,2. 原因与机制（分类）,AG型代酸,乳酸 酮体 酸性药物(水杨酸）摄入过多,急、慢性肾功能衰竭（GRF严重减少）,特点：AG增高，血氯正常,2. 原因与机制（分类）,AG正常型代酸,特点：AG正常，血氯升高,代谢性酸中毒分类,AG增高型固定酸过多消耗HCO3 指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增大时的代谢性酸中毒。特点是AG增高，血氯正常。 AG正常型丢失HCO3过多、摄入含氯的酸性盐 指HCO3浓度降低，而同时伴有Cl浓度代偿性升高时的代谢性酸中毒。特点是AG正常，血氯升高。,3.代酸时机体的代偿调节：,（1）血液的缓冲及细胞内代偿调节作用,（2）肺的代偿调节作用,（3）肾的代偿调节作用,趋向20:1,慢性代酸,（1）血液及细胞内的缓冲调节,血液的缓冲,H,H HCO3-,H2CO3,CO2 H2O,肺,H Buffer HBuffer,细胞内的缓冲,H,K ,慢性酸中毒时H+可与骨内阳离子进行交换,（2）肺的代偿调节作用,H,（原发）,（继发）,（3）肾的代偿调节作用,肾脏排酸保碱功能增强,（继发）,血液,肺,细胞,肾（慢性代酸）,代酸血气分析参数变化,代谢性HCO3原发性下降，pH下降 AB、SB、BB值均下降，BE负值加大 肺代偿H2CO3继发性下降，呼吸性HCO3下降 PaCO2下降，AB进一步下降，ABSB 肾代偿代谢性HCO3继发性上升 血K升高,代谢性酸中毒对机体的影响,主要临床表现：呼吸加深加快 1.心血管系统 2.中枢神经系统 3.骨骼系统,心血管系统功能抑制,1.室性心律失常： 重度高血钾时心肌兴奋性消失，严重的传导阻滞和室颤，造成致死性心律失常和心跳停止。 2.心肌收缩力降低： 兴奋-收缩耦联受抑制： H竞争抑制Ca2结合肌钙蛋白钙亚单位 Ca2内流减少 肌浆网释放Ca2减少 严重酸中毒pH7.2阻断肾上腺素对心肌的正性肌力作用 3.血管系统对儿茶酚胺的反应性降低 血管扩张，血压下降,中枢神经系统功能抑制,主要表现 意识障碍、昏迷，中枢麻痹 发生机制 谷氨酸脱羧酶活性增强，抑制性递质-氨基丁酸生成增多 生物氧化酶活性受抑制，氧化磷酸化过程减弱，ATP生成减少，能量供应不足。,骨骼系统改变,慢性肾功能衰竭伴酸中毒 Ca3(PO4)2+4H+ 3Ca2+2H2PO4 小儿：影响骨骼的发育生长，引起纤维性骨炎和肾性佝偻病 成人：骨软化症,防治代酸的病生基础,1.祛除病因 2.补充碱性药物 首选NaHCO3 血气监护 量宜小 乳酸钠肝功能不良或乳酸酸中毒时不用 THAM 3.同时纠正水、电解质紊乱 低血钾、低血钙,一、代谢性酸中毒,概念：原发性血浆HCO3减少，pH下降 原因： HCO3丢失、被固定酸消耗(乳酸、酮酸)等 分类： 下消化道、肾、皮肤丢失HCO3过多，摄入含氯的酸性盐AG正常型 固定酸过多消耗HCO3AG增高型 代偿：血液、细胞、肺、肾 血气：原发代谢性因素下降、继发呼吸性因素下降 影响：心血管系统功能抑制、CNS功能抑制、骨骼系统改变,二、呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒是指CO2排出障碍或吸入过多而引起的以血浆H2CO3浓度原发性升高、pH呈降低趋势为特征的酸碱平衡紊乱类型。,指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以原发性血浆HCO3 增多、pH呈上升趋势为特征的酸碱平衡紊乱类型。 原因（启动因素+维持因素） H 丢失：胃液丢失、利尿剂、醛固酮过多 HCO3过度负荷：大量NaHCO3 、库存血 脱水血液浓缩 低钾血症： H 向细胞内转移，反常性酸性尿,（三）代谢性碱中毒,指肺通气过度引起的血浆H2CO3 浓度或PaCO2原发性减少、pH呈升高