麻醉病人护理护理学课件

麻醉病人的护理,麻 醉 定 义,指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的.,理想的麻醉,消除疼痛：全麻、椎管内麻醉、术后镇痛 保障安全：麻醉前准备、 麻醉期间各项生理参数的监测、 维持内稳态、麻醉苏醒期的管理等 便利手术：肌松药、控制性低压 意外情况的防护和治疗： 输液(血)、用药、低温 手术病人的生命保护神,麻醉方法分类：,全身麻醉： 局部麻醉： 管内麻醉：,教学内容,一 麻醉前的护理 二 局部麻醉及护理 三 椎管内麻醉 四 全身麻醉及护理,学 习 目 标,1、掌握麻醉前用药目的及常用药物 2、熟悉麻醉的分类 3、正确描述常用的局麻药及全身毒性反应 4、掌握椎管内麻醉及护理 5、掌握全身麻醉及护理,第一节 麻醉前的护理,麻醉前护理的目的： 保证病人麻醉中的安全，减少麻醉后的并发症。 麻醉前护理任务： 判断病情， 选择麻醉种类 进行麻醉前护理。,一、麻醉前身体评估,健康史： 了解病史、既往麻醉史与手术史及使用安定、催眠、镇痛药和抗高血压等情况 体格评估： 重点检查心、肺和呼吸道，脊柱和神经系统 评估病人耐受麻醉与手术的能力： 美国麻醉医师协会（ASA） 病情分级标准（-）,ASA 病情分级,分 级 标 准 1 级 体格健康，发育营养良好， 各器官功能正常 2 级 除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿完全 3 级 并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作 4 级 并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁 5 级 无论手术与否，生命难以维持24h 的濒死病人 急诊手术注“急”或“E”;,二、护理诊断/问题,1、焦虑、恐惧 ： 2、知识缺乏：,三、护理措施,1、减轻焦虑与恐惧心理 2、避免术中呕吐和误吸 3、麻醉物品准备 4、麻醉前用药,心理护理,禁食12小时 禁水4-6小时,麻醉药物、急救药物、吸引器、面罩、喉镜、气管导管、供氧设备、麻醉机、监测仪,4、麻醉前用药目的,（1）镇静：稳定病人情绪，减轻紧张、焦虑及恐惧等心理反应，使之能充分合作。 （2）镇痛：提高痛阈，减轻原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛，并能增强麻醉镇痛效果。 （3）抑制腺体分泌：抑制唾液及呼吸道分泌物，保持气道通畅，防止术后肺部并发症。 （4）抑制不良反射：消除或减弱因麻醉药物、麻醉操作或手术引起的不良反射,4、麻醉前常用药物,（1）安定镇静药:安定、咪唑安定 （2）催眠药:苯巴比妥钠 （3）镇痛药:吗啡、度冷丁 （4）抗胆碱药:阿托品、东莨菪碱,第二节 局部麻醉及护理,局部麻醉定义（简称局麻） 指应用局麻药物，暂时阻断某些周围神经的传导功能，使其支配区域产生麻醉作用，运动神经可能部分阻断或保持完好。广义局麻包括椎管内麻醉。 局麻简便易行，安全有效，保持病人意识清醒， 并发症少，对人体生理功能影响小/,一、常用局麻药,脂类： 普鲁卡因、丁卡因 酰胺类： 利多卡因、布比卡因、 罗哌卡因,血浆中水解-对氯基化合物半抗原-引起变态反应-过敏反应,肝脏-酰胺酶-分解-不引起过敏反应,短效局麻药,中效局麻药,长效局麻药,长效局麻药,常用局麻药,1. 普鲁卡因 ：是一种弱效、短时效但较安全的常用局麻药。它的麻醉效能较弱，粘膜穿透力很差，故不用于表面麻醉和硬膜外阻滞。由于它毒性较小，适用于局部浸润麻醉。成人一次限量为 1g 2. 丁卡因:是一种强效、长时效的局麻药。此药的粘膜穿透力强，适用于表面麻醉、神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞。一般不用于局部浸润麻醉。成人一次限量表面麻醉 40mg 、神经阻滞为 80mg 。,常用局麻药,3. 利多卡因 是中等效能和时效的局麻药。 它的组织弥散性能和粘膜穿透力都很好 可用于各种局麻方法,最适用于神经阻滞和硬膜外阻滞。 成人一次限量表面麻醉为 100mg 局部浸润麻醉和神经阻滞为 400mg 。,常用局麻药,4. 布比卡因:是一种强效和长时效局麻药。 常用于神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞，很少用于局部浸润麻醉。它与血浆蛋白结合率高，故透过胎盘的量少，较适用于产科的分娩镇痛， 作用时间为 46 小时。成人一次限量为 150 mg。 使用时应注意其心脏毒性。 5. 罗哌卡因:是一新的酰胺类局麻药，其作用强度和药代动力学与布比卡因类似，但它的心脏毒性较低。又因它的血浆蛋白结合率高，故尤其适用于硬膜外镇痛如分娩镇痛。 成人一次限量为 150mg 。,二、局 麻 方 法,表面麻醉：粘膜表面 局部浸润麻醉：局部组织内 区域阻滞：包围手术区 神经阻滞：神经干、丛、节 静脉阻滞麻醉：,表面麻醉,1、施用于粘膜表面、穿透粘膜、阻滞其浅表的神经未梢。 2、 用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。 3、点滴、涂敷、喷雾、灌注等。 4、0.5-1丁卡因，限量40毫克， 2利多卡因，限量200毫克。,局部浸润麻醉,1、将局部麻药分层注射于手术 区的组织内，使神经末稍 发生传导阻滞 2、常用药物： 0.5-1普鲁卡因，极量1克。 0.25利多卡因，极量500毫克,0.5%Procaine 0.25%Lidocaine,区域阻滞麻醉,1、将局麻药注射在手术区周围和基底部组织中，阻滞支配手术区的神经干和末稍。 2、常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。 3、优点是能避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以辩认。,神经阻滞麻醉,1、将局麻药注射到 神经或神经干的附近 阻滞神经传导。 2、颈丛阻滞 臂丛阻滞 肋间神经阻滞,局麻的护理,1、一般护理 2、局麻药物不良反应护理 (1)局部反应:局部神经损伤 (2)全身反应:毒性反应、过敏反应,无特殊护理，手术观察片刻离院,局麻药的全身反应,1、毒性反应： 机体和器官对一定量的麻药所产生的不良反应和损害，以中毒反应多见。指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的毒性反应。 2、过敏反应： 变态反应，多见于酯类局麻药过敏，病人表现使用少量药物出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管性水肿，严重时危及生命,椎管内麻醉,定义：将局麻药注入到椎管的蛛网膜下腔或硬脊膜外腔，从而使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞，使其所支配的范围无痛。 分类:硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉,椎管内解剖,韧 带,蛛网膜下腔和硬脊膜外腔,椎管内麻醉对生理的影响,1、对呼吸的影响：取决于麻醉平面高度，尤其是运动神经阻滞范围。 2、对循环的影响： （1）血压下降：交感神经阻滞而引起小动脉舒张、静脉扩张、造成外周血管阻力降低，静脉系统血容量增加，回心血量减少，心排血量下降导致低血压。 （2）心率减慢：交感神经阻滞、迷走神经兴奋性增加，可引起心率减慢。 3、其它：迷走神经兴奋致胃肠蠕动增强而诱发恶心，呕吐。骶神经阻滞引起尿潴留。,蛛网膜下腔滞麻醉（腰麻）,定义：将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞部分脊神经传导功能而引起相应支配区域麻醉作用的麻醉方法。,穿刺步骤,1、侧卧位 2、低头、弓腰、抱膝 3、腰椎3-4或4-5间隙,脊椎穿刺进针过程,4、消毒铺巾， 5、在穿刺点浸润麻醉， 6、选用细腰穿针(22-26G)，与棘突平行方向刺入， 7、经过皮肤、皮下、 棘上韧带、棘间韧带、 黄韧带、硬脊膜、蛛网膜就进入蛛网膜下腔。,常用重比重溶液。如:6普鲁卡因含糖溶液(普鲁卡因150毫克0.1肾上腺素0.2毫升5葡萄糖2.3毫升。1丁卡因、10葡萄糖、3麻黄碱各1毫升混合液。0.75布比卡因(含糖),脊椎穿刺进针过程,拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药,穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。,蛛网膜下腔麻醉药,普鲁卡因重比重液 普罗卡因粉剂150mg， 用脑脊液稀释后加入0.1肾上腺素0.2ml 共计3ml(脑脊液比重为1.006) 丁卡因重比重液 1丁卡因、10葡萄糖液和3麻黄碱各1ml， 配制成111溶液 布比卡因重比重液 0.5或0.75布比卡因2ml(分别为10mg或15mg) 加入10葡萄糖液0.8ml、 0.1肾上腺素0.2ml共计3m1。,麻醉阻滞作用,脑脊液无色透明，pH7.40，比重1.003-1.009，局麻药籍脑脊液扩散，直接作用于脊神经根。 阻滞顺序:交感、感觉、运动神经 。 交感阻滞:血管扩张、血容量相对不足、血压下降；副交感亢进、心率下降、血压下降。 感觉阻滞:麻醉平面出现 。 运动阻滞:肌肉松弛 。,平 面 调 节,麻醉平面：是指皮肤痛觉消失的界线 麻醉平面过低，影响麻醉效果，过高危及生命。,影响麻醉平面的因素,穿刺间隙 局麻药的比重、剂量和容积、 体位 穿刺针斜口的方向、 注药速度、 麻药本身的性能及个体差异等，,腰麻的适应证和禁忌证,适用： 2-3小时以内下腹部、下肢及会阴肛门的手术。 禁忌症: 中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脊髓前角灰白质炎、结核及肿瘤等。 穿刺部位感染或脊柱畸形。 心血管功能不全，如严重贫血、休克、心力衰竭、高血压、冠心病等。 腹水或腹腔内巨大肿瘤致明显腹内压增高。 凝血机能障碍。,腰麻术中并发症,1、血压下降或心率减慢： 交感神经被阻滞。 肌注麻黄碱30mg，加快输液。 2、呼吸抑制： 胸段脊神经阻滞，肋间肌麻痹 吸氧、辅助呼吸、人工呼吸、心肺复苏。 3、恶心呕吐： 麻醉平面过高，低血压和呼吸抑制，脑缺氧而兴奋呕吐中枢。 牵拉内脏、迷走神红兴奋 术中发现，寻找原因，提升血压，吸氧同，暂停腹腔内脏牵拉。,1、头痛 ：低压性引起血管性头痛。 抬头或坐起时加重。 5、尿潴留：2、3、4骶神经阻滞恢复较迟。,腰麻术后并发症,硬脊膜外腔阻滞麻醉,将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经传导。,硬膜外腔横断面,穿刺方法,有直入法与侧入法两种。 针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感。,置管方法,在针管内 插入硬膜外导管， 导管应留置2-3厘米,给药方法,先经导管注射试验剂量，试验剂量指相当于一次腰麻的剂量，5分钟后再注入维持量。,分 类,高位硬膜外麻醉：颈5-胸6 中位硬膜外麻醉：胸6-胸12 低位硬膜外麻醉：腰部各棘突间 骶管阻滞：骶裂孔,常用麻醉药,利多卡因：浓度1%-2%、最大量400mg 丁卡因:浓度0.25%- 0.33 %、最大量40毫克 布比卡因：浓度0. 5%- 0.75 % 、,影响麻醉平面的因素:,穿刺间隙 局麻药的容积 导管方向 注药方式 病人情况,适应证和禁忌证,1、凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证。 2、临床实践中最常用于腹部、胸壁及下肢手术。 3、禁忌证与腰麻相同。,硬膜外麻术中并发症,1、全脊髓麻醉： 最严重:病人注药后数分钟出现呼吸困难、血压下降、意识模糊或意识不清，继而呼吸停止。 注药前先回抽、先注试验剂量可预防。 2、穿刺针误入血管，引起麻药毒性反应 3、血压下降、呼吸抑制。,硬膜外麻术后并发症,1、神经损伤： 2、硬膜外血肿： 3、硬膜外脓肿：,椎管内麻醉的护理,体位：去枕平卧6-8小时 一般护理 病情观察：生命体征 常见并发症护理,吸入麻醉定义,麻醉药经呼吸道 吸入进入血循环， 作用于中枢神经系统 而产生麻醉作用者， 称之。,静脉麻醉定义： 将麻醉药注入静脉， 作用中枢神经系统。,吸入麻醉的药物,乙醚、笑气、氟烷、 甲氧氟烷、安氟醚、 异氟醚、七氟醚、 地氟醚等。,静脉麻醉的药物,氯胺酮: 异丙酚: 芬太尼、 吗啡,肌松药： 琥珀胆碱： 维库溴铵,全麻适应征,颅脑手术 胸腔手术 心肺手术 其它特殊手术 其它麻醉的 辅助手术,气管插管适应征,坐位手术 卧位手术 五官手术 颅脑手术 呼吸道不通畅 用肌松药手术,全麻禁忌症,呼吸道感染 全身麻醉药过敏 不能行气管插管 喉水肿、 鼻道不通,全身麻醉过程,麻醉前准备 麻醉诱导 麻醉维持 麻醉复苏,麻醉前准备,术前访视 术前禁食禁饮 术前用药 药品准备 器械准备,麻醉的诱导,麻醉诱导： 病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管插管这一过程称为全身麻醉的诱导。 诱导方法：吸入诱导法 静脉诱导法 建立呼吸道通畅：气管插管、气管切开,麻醉的维持,吸入麻醉经面罩维持麻醉，静脉麻醉静脉分次用药维持满足手术的过程。,麻醉深度判断,第一期：镇痛期 第二期：兴奋期 第三期：手术麻醉期 第四期：抑制期,麻醉的恢复:,病人从麻醉状态转向清醒状态，应在麻醉恢复室苏醒。 手术结束前少量麻醉性镇痛药，如度冷丁可镇静，防止躁动。 用肌松药拮抗剂：新期的明 催醒药：纳酪酮 气管拔管指征：自主呼吸恢复、咳嗽吞咽反射恢复、对呼唤有反应。,全麻并发症,1、呼吸系统的并发症: 呼吸暂停： 呼吸道梗阻: 反流与误吸 2、循环系统: 低血压、高血压最常见、 心律失常、心搏骤停最严重 3、中枢神经系统的并发症,呼吸系统,上呼吸道梗阻原因、处理 1、舌后坠：头后仰，托下颌、置咽与鼻咽通气管 2、咽喉部分泌物或异物梗阻：清除分泌 物或异物 3、喉痉挛：加压给氧、环甲膜穿刺给氧、静注琥胆碱肌松药气管插管 4、呼吸暂停：见于静脉麻醉,呼吸系统,下呼吸道梗阻的常见原因及处理 1、分泌物或异物堵塞清除分泌物或异物； 2、支气管痉挛解痉。 3、气管折断，斜面紧贴气管壁,3、反流与误吸,好发因素：产科、小儿外科、饱胃、全麻病人易发生反流和误吸。 好发时间：麻醉诱导期和麻醉恢复期插管拨管时。 临床表现：呼吸道梗阻、肺炎、肺不张。 预防措施：术前严格禁饮食； 胃肠减压； 应用H2 受体阻滞剂。 处理措施：头低位，头偏向一侧；清除口咽部呕吐物和气管内误吸物；应用支气管解痉药和抗生素；生理盐水支气管灌洗。,低 血 压,原因： 血容量绝对不足、相对不足、心功能不全、心律失常、酸中毒、麻醉过深 导致：组织灌注不足 标准：低于术前水平的20%-30%或绝对值低于80mmHg 称为低血压 处理：补充血容量、强心、升压药物的应用、纠酸、抗心律失常,高 血 压,标准：收缩压高于平静时的20%-30%或舒张压高于 100mmHg 常见原因 与 原发病有关，如高血压等； 与手术、麻醉操作有关，如手术探查、气管插管等； CO2蓄积早期； 药物所致的高血压，如氯胺酮、泮库溴铵等。 处理原则 高血压病人插管前应用小剂量芬太尼可减轻插管反应； 术中适当调整麻醉深度； 顽固高血压病人可行控制性降压。,第四节 术后镇痛管理,一、术后镇痛的意义 二、术后镇痛方法： 1、肌注镇痛药 2、持续镇痛 3、病人自控止痛法(PCA),PCA,是病人自己通过计算机控制的微量泵向体内注射止痛药，按需调控，达到术后镇痛目的。 PCEA 硬膜外腔自控镇痛 PCIA 静脉输入自控镇痛 PCSA 皮下输入自控镇痛 PCNA 外周