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文档简介

产后出血护理查房,1,.,病例介绍,病史:患者杜佩,女,32岁,已婚,G1P0。患者平素月经规则,13岁初潮,行经5天,周期30天,无痛经。LMP:2016-3-20.EDC:2016-12-27. 门诊查PH试纸(+),2016.12.14以“胎膜早破,孕38+1周先兆临产”收住入院。 专科检查:宫高32cm,腹围98cm,胎心137bpm.内诊:宫口未开,颈管未消,先露头,S-3,PH试纸(+)羊水清亮。骨盆外测量:23-27-19-9cm B超:单活胎(胎儿双顶径9.1cm),晚孕,头位,胎盘II级 ,羊水指数8.3cm 分娩记录:12.16 17:40 普贝生催产术, 18:39 有明显宫缩,强度可。阴道检查颈管软,宫口开大3,先露为头,S-2,产程过快,经产妇同意,取出普贝生。,2,.,病例介绍,21:00 宫口开全,羊水清亮,约400ml. 21:08以ROA位经阴道助娩一活女婴,外观未见明显畸形,无脐带绕颈,评8-9分,给予缩宫素10U肌肉注射促子宫收缩,间隔30分钟胎盘无剥离迹象,遂行手取胎盘术,检查见胎盘小叶及胎膜完整,阴道出血少,量约,250ml 卡孕栓1mg纳肛,子宫收缩良好,宫底脐下一指,检查会阴I度裂伤,遂行皮内缝合术,测BP105/77,P100 12.17 01:46 适才患者回病房后突发阴道出血增多,约500,查子宫收缩可,宫底脐下,质硬,返回查房检查软产道见宫颈6点位处有一1.5纵形裂口,并活动性出血,遂行宫颈裂伤缝合术,术程顺利,术后检查创面无活动性出血,行阴道后穹隆填塞纱布一块,严密监测子宫收缩及阴道出血情况。,3,.,病因,4,.,分娩时的止血机制,当胎盘剥离时,胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂,直接向子宫腔开放。其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力,可使流血量减少或停止。此外,胎盘剥离时,胎盘附着处能释放出凝血活酶,并在局部激活凝血系统,由血小板和纤维蛋白形成凝血块,封堵胎盘剥离面,进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血。,5,.,子宫收缩乏力,原因 (1)全身因素:产妇过度疲劳;精神过度紧张;全身疾病 (2)产科因素:前置胎盘,胎盘早剥,妊高症 (3)子宫肌纤维过分伸展(多胎妊娠、羊水过多、巨大儿 );子宫肌壁损伤(剖宫产史,肌瘤剔除术后,产次过多);子宫病变(子宫肌瘤,子宫畸形,子宫肌纤维变性) (4)药物因素:过多使用镇静剂,麻醉剂或子宫收缩抑制剂,6,.,胎盘因素,1.胎盘剥离不全 2.胎盘粘连 3.胎盘植入 根据植入程度不同可分为: (1)仅与子宫肌层接触 (2)深入子宫肌层 (3)深达浆膜层 4.胎盘嵌顿 5.胎盘残留,7,.,软产道损伤,1.原因 (1)胎儿过大,产力过强,产程进展快,急产 (2)手术助产不当,产钳、胎头吸引、臀位助产或牵引手法不正确 (3)组织坚硬缺弹性或外阴疤痕、水肿,可在分娩时扩张困难而裂伤 2.分类 (1)宫颈裂伤 (2)外阴,阴道裂伤,8,.,凝血功能障碍,血液病(血小板减少症、白血病、凝血因子减少、再障贫血等)多在孕前已存在,为妊娠禁忌症。 重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血或导致DIC ,表现为产后流血不止,不易止血。,9,.,临床表现,阴道流血和低血压症状:不同原因的产后出血临床表现不同 胎儿娩出后的立即出现阴道流血,应先考虑软产道撕裂; 胎儿娩出后几分钟后出现阴道流血,应考虑胎盘因素,如胎盘部分剥离,胎盘粘连等; 胎盘娩出后出现流血,其主要原因是子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留; 若阴道出血呈持续性,且血液不凝,应考虑凝血功能障碍引起的产后出血; 失血症状明显伴阴道疼痛而阴道流血不多,应考虑为隐匿性软产道损伤如阴道血肿,10,.,诊断,11,.,估测失血量,12,.,13,.,失血原因及处理,14,.,病历回顾,12月16号,17时35分 普贝生催产,18时36分 停用普贝生,给予吸氧,行胎心监护,送至产房。,21:00 宫口开全 21:08 以ROA位经阴道助娩一活女婴,给予缩宫素10U肌肉注射 间隔30min胎盘无剥离迹象,遂行手取胎盘术(胎盘小叶及胎膜完整),阴道出血少,约250ml,卡孕栓1.0mg纳肛 软产道见会阴I度裂伤,行裂伤部位皮内缝合,15,.,病历回顾,12月17号 01时46分,患者回病房后突发阴道出血增多,约500ml查 子宫收缩好,宫底脐下,质硬,返回产房检查软产道见宫颈6点位处有一1.5cm纵行裂口,并活动性出血,随行宫颈裂伤缝合术,术后检查创面无活动性出血,行阴道后穹窿填塞纱布一块。,16,.,子宫收缩乏力,宫底升高、子宫质软、轮廓不清,阴道流血多。 处理:1.按摩子宫:,17,.,子宫收缩乏力,2.应用缩宫剂:,1.缩宫素(5U/支)10U+0.9%生理盐水500ml静脉滴注,2.产科常见冷藏冷冻药物:,18,.,子宫收缩乏力,3.填塞宫腔: 适用于子宫全部松弛无力,虽经按摩及宫缩剂等治疗 仍无效者。 方法:助手固定宫底,术者用卵圆钳将特制长11.5m、 宽68cm、46层不脱脂大纱布条自宫底由内 向外有序地填紧宫腔。24h后取出,取出前给予 宫缩剂,并给予抗生素预防感染。 (水囊压迫止血),19,.,子宫收缩乏力,4.子宫压缩缝合术 5.结扎盆腔血管:经阴道结扎子宫动脉上行支 6.髂内动脉或子宫动脉栓塞 7.切除子宫,20,.,胎盘因素,21,.,胎盘因素,及早诊断及尽快去除此因素的存在,1.胎盘剥离未排出 2.胎盘小叶或副胎盘残留 3.胎盘剥离不全或粘连 4.胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上 5.胎盘植入,22,.,软产道裂伤,宫颈裂伤 阴道和会阴裂伤,23,.,凝血功能障碍,排除其它因素引起的出血 尽快输新鲜全血,补充血小板,纤维蛋白原或凝血酶原复合物,凝血因子。 若并发DIC应进行抗凝与抗纤溶治疗,全力抢救。,表现为持续阴道流血,血液不凝;全身多部位出血、身体瘀斑,24,.,预防,一:产前预防:(1)加强孕前及孕期保健 (2)重视对高危孕妇的产前检查 二:正确处理产程: 第一产程:保存体力,合理使用镇静剂。 第二产程:保护会阴,掌握好会阴切开的指征和时机; 正确指导产妇运用腹压;阴道手术应轻柔。 第三产程:不可过早牵拉脐带;胎盘娩出后认真检查胎 膜胎盘有无异常;检查软产道有无损伤及血肿。 三:产后预防:加强观察(生命体征、阴道出血量、子宫高度、 膀胱充盈情况);鼓励与新生儿早接触、早吸 吮。,25,.,护理评估:,26,.,正常值:,27,.,护理诊断/问题,潜在并发症:出血性休克 有感染的危险: 与失血后抵抗力降低及手术操作有关 疲乏:与失血性贫血,产后体质衰弱有关 恐惧:与阴道大出血,与死亡逼近的压迫感有关,28,.,护理目标:,1.产妇血容量尽快得到恢

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