成人癌痛临床实践指南解读

NCCN（V.1 2008） 成人癌痛临床实践指南解读,北京军区总医院肿瘤中心 李小梅 2009.1.17,前 言,理性看待肿瘤综合治疗 务实对待症状控制 Attitude is everything Palliative or Passionate? 重视癌痛，不断提高 Success is in the details ,Global Year Against Cancer Pain October 2008 October 2009,To highlight the issues associated with cancer pain. Specifically, these efforts will encourage and promote: Proper assessment and management of cancer pain by knowledgeable clinicians Increased access to appropriate treatments for cancer pain More research on the underlying biology of cancer pain Development of new therapies to relieve the pain and suffering of cancer patients,Gerald F. Gebhart, IASP President,NCCN指南中国潮之思考,NCCN之温度 CHN USA AUS 肿瘤规范化治疗的进步 中国版（中文版） 专家共识 CNCCN Guideline? 临床医生科学决策的工具 理性全面科学的看待NCCN 思考、学习和提高 NCCN症状控制指南的特点： 评估诊断、多学科干预、再评估和随访 经验医学与循证医学并重 217 vs. 35 对医疗体制设置的选择、依赖性较强,NCCN指南的几个特点,专业性 全美一流肿瘤中心会员制 时效性 近年来每年都进行更新 科学性 循证医学为基础，也是更新的依据 针对性 肿瘤专科医师治疗成人癌痛的指南 普适性 简明扼要，全面周到，多数止痛 药物及止痛技术在国内均可获得,NCCN成人癌痛指南的主要理念,强调癌痛控制的重要性 1/4,1/3, 3/4 全面评估的必要性 多学科治疗的科学性 机制、生存期、经济因素 动态观察随访的持续性 采纳循证医学证据的时效性 个体化治疗的灵活性,NCCN成人癌痛指南的主要结构,NCCN 成人癌痛指南 40 pages,Scheme 25/40,Manuscript9/40,Attachments 6/40,筛查和评估(性质和程度） 5/25,药物治疗,介入治疗和会诊 2/25,非药物措施（教育心理支持和随访） 4/25,阿片10/25 协同剂2/25 14/25 特殊癌痛问题2/25,指南的重点难点热点和缺点,重点 癌痛的全面评估 阿片药物治疗 给药途径的合理选择 难点 协同止痛药物的合理选择和使用 阿片药物间的合理转换 癌痛治疗的多学科协作和会诊机制 热点 起始治疗时的短效阿片药物滴定 特殊疼痛问题的防治 缺点 颅高压头痛的治疗 老年癌痛的治疗 爆发痛的诊断预防治疗 合并症对癌痛治疗的影响,癌痛性质的评估和诊断,把慢性癌痛作为一种疾病看待 评估是手段，诊断是目的 详细询问疼痛的病史 程度、变化特点、持续时间、部位、特点、对生活质量的影响、既往治疗及疗效等多方面 仔细体检，了解疼痛性质 阅读影像学资料，帮助诊断 疼痛评估有助于选择联合止痛药物,癌痛程度的评估,癌痛程度评估的目的，三阶梯药物的选择 对意识清楚、有语言表达能力的患者评估相对容易 应关注特殊人群的癌痛，及时发现、评估 癌痛的综合评估 采用多维量表对疼痛和生活质量动态评估,疼痛对生活质量的影响,疼痛评估工具,癌痛评估病例,举例： 女性，岁， 诊断：结肠癌期，肝转移，腹腔淋巴结广泛转移。 疼痛：2008年7月行肝转移灶射频治疗，之后出现肝 区疼痛，持续加重，不能右侧卧位，睡眠极差 “多种”止痛药物不能缓解。 拟诊：难治性疼痛，神经病理性疼痛？,癌痛评估病例,问诊策略及内容（时间、姿势、态度） 体检（描述和定位）和阅片 止痛失败的原因（药物选择、给药方式） 再和患者交谈 对患者疼痛的印象和解释 止痛治疗计划 患者的目标和期望（体位、睡眠、化疗） 应强调的几个问题： 止痛治疗的必要性、止痛过程、 不必要的担心、副作用的预防和治疗等 倾听患者的意见,癌痛的阿片药物治疗,Opiates: “Gods great gift” 对所有类型疼痛均有效： 感受伤害性神经病理性 器官毒性小、副作用可控 品种繁多 多种给药途径 （口服，皮下、直肠、静脉、经皮肤吸收、椎管、口鼻黏膜、眼药水？）,阿片药物治疗原则,坚持WHO三阶梯指南的基本原则 治疗前了解阿片药物治疗史 注意给药途径的合理选择 使用恰当的止痛剂量 规范爆发痛的治疗（原因、途径、剂量） 积极防治药物副作用 阿片转换的基本原则 卫生经济学因素,阿片药物转换的原则,计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的 24小时总量 根据等效关系计算出新阿片类药物的等效剂量 第一个24小时内充分、快速的滴定剂量以达到镇痛效果。 如果转换前疼痛控制比较满意，则应在等效剂量基础上减量25-50%； 如果转换前的剂量无效，可给予100%的等效镇痛剂量甚至增加25%的等效剂量。 将计算出的每日剂量分次给药，计算出单次剂量以实施。,阿片类药物的合理选择,最佳镇痛药的选择取决于对疼痛的全面评估（强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。） 美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。 阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。 不推荐用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。,非甾体抗炎药 (NSAID)和 对乙酰氨基酚处方,特点：止痛、抗炎、退热； 注意胃肠、心脏及肾毒性 高危患者慎用： 肾毒性：年龄60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物 (包括环孢素、顺铂) 和经肾脏排泄的化疗药物 胃肠道毒性：年龄60岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能障碍、长期使用高剂量NSAID 心脏毒性：高血压、心功能不全慎用 一旦出现，最好停药,癌性神经病理性疼痛的诊治,评估和诊断 Burning Shooting pain 止痛药物治疗（全身、局部） 抗肿瘤治疗 介入治疗 需要剂量滴定，找到恰当剂量； 副作用防治影响治疗； 对患者进行宣教，使其对疗效有合理预期。,神经病理性疼痛诊治,病例介绍 男性，46岁 右肺磷癌期 上腔静脉综合征 神经病理性疼痛,介入治疗策略,介入科会诊的指征： 疼痛可能通过神经阻滞得到缓解 无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果 常用手段 局部滴注 神经毁损疗法 经皮椎体成形术/椎体后凸成形术 神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征,专科会诊,非药物治疗 主要的转诊指征： 通过物理方法、认知训练或介入治疗可缓解的疼痛或机体 功能的改善 方法 物理治疗 心理支持 介入治疗 抗抑郁治疗 精神关怀 如果对药物误用或滥用切实存在疑问，则进行药物滥用 和误用咨询,社会心理支持和患者与家属宣教,社会心理支持 支持 技能训练 患者家属宣教 注意向患者及其家属传达一些信息 疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。 疼痛大都可以通过口服药物很好控制。 阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。,癌痛治疗面临的问题,癌痛评估不充分，盲目