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文档简介

不典型心肌梗死的心电图表现,1,.,AMI分类,(1)传统的分类方法: 急性Q波性及非Q波性心肌梗死 Q波型心肌梗死指出现病理性Q波 非Q波性心肌梗死指心电图只表现为ST段抬高或压低及T波倒置,ST-T呈动态演变,但不出现异常Q波.,2,.,AMI分类,(2)现行分类: 急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死 突出了早期干预的重要性,根据心电图ST段是否抬高而选择相应合理的治疗方案。 临床上诊断ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死时,还应注意结合临床资料(临床表现及生化标记物等)进行鉴别诊断。,3,.,AMI的诊断 (指南),血清生化标志物(CKMB、TnT、TnI) 同时存在至少下列一项心肌缺血证据: 临床表现:缺血症状,如持续剧烈胸闷或胸痛 ECG表现:病理Q波、持续STor、T波 动态演变、新发的左束支阻滞 影像学:超声,核素心肌显像,4,.,AMI诊断(实际临床工作),临床症状 心电图 酶学-滞后,5,.,典型ST段抬高型AMI的ECG表现,冠脉急性重度狭窄或完全闭塞所致 基本ECG表现: 心肌缺血 :T波高尖、然后深倒 心肌损伤 :ST段抬高 心肌坏死:异常Q波或/和R波振幅变化,6,.,7,.,非ST段抬高型AMI的ECG表现,ECG:ST 持续严重压低(30) T 波动态演变,T波倒置,逐渐加深,再变浅 病理生理:冠脉未完全闭塞 冠脉急性闭塞时间短早期再通 或闭塞后侧支循环开放,8,.,非 ST段抬高型AMI 的诊断,持续胸闷胸痛30 或反复胸闷胸痛,或心衰等表现 血清心肌酶CKMB、Myo、TnT or TnI ECG:ST-动态演变或单纯T波演变,9,.,10,.,右室梗死,右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在,单纯右心室游离壁心肌梗死较少见 V3R-V5R导联ST段抬高0.05mV,V4R导联ST段抬高比v3R显著且最有意义,但持续时间短,数小时至1日恢复,在心肌梗死较长时间后 V3R-5R ST段不抬高并不能除外右心室梗死 下壁合并右室梗死,III导联ST抬高幅度大于II导联,有参考意义,11,.,右室梗死,12,.,急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、V2ST抬高,往往V1 ST抬高高于V2,之后无相应Q波出现 急性广泛前壁梗死伴有V3R、4RST抬高,并不是右室梗死, V3RST抬高高于V4R,13,.,右心室解剖,RV是一个由窦状体和流出道组成的新月形 RV和LV的心输出量相同,但前者肌重仅为后者的六分之一,并且由于肺循环血管阻力只是体循环血管阻力的十分之一,因此RV仅完成每搏作功的四分之一,DellItalia LJ. The right ventricle: anatomy, physiology, and clinical importance. Curr Probl Cardiol 1991;16:653e720.,14,.,右室的血供,15,.,右室的血供,16,.,右室的血供,右冠状动脉是RV心肌供血的主要来源。 圆锥支动脉供血于RV流出道 锐缘支动脉供血于RV外侧壁 后降支动脉供血于RV后壁和室间隔,Farrer-Brown G. Vascular pattern of myocardium of right ventricle of human heart.Br Heart J 1968;30:679e86.,17,.,右室的血供,左冠状动脉通常通过左前降支小分支供血于RV前壁。 左前降支近段严重狭窄可损害RV收缩功能。,Farrer-Brown G. Vascular pattern of myocardium of right ventricle of human heart.Br Heart J 1968;30:679e86.,18,.,右冠状动脉通常是RVMI的罪犯血管,而广泛RVMI与右冠状动脉近段阻塞有关。 RVMI也可以是粗大左回旋支冠状动脉阻塞所致。 左前降支阻塞也可导致RV前壁梗死。,右室的血供,19,.,临床表现,表现有严重的低心排血量、心源性休克者约占 高度房室传导阻滞和机械性并发症大大高于无右心室梗死者 心源性休克、库氏征阳性或颈静脉怒张、肺野清晰通常被称作急性下壁右心室梗死临床三联征,20,.,体征,急性下后壁MI患者合并RVMI的三联征表现 低血压 颈静脉压升高或库氏征阳性 双肺听诊清晰 特异性95% 敏感性25%,DellItalia LJ et al. Ann Intern Med 1983;99:608e11.,21,.,心电图检查,下壁心梗患者,建议常规加做镜像导联 V3R 到V6R 出现ST段抬高或Q波,Erhardt LR et al. Am Heart J 1976;91:571e6. Braat SH et al.Heart J 1983;49:368e72. Yoshino H et al. Am Heart J 1998;135:689e95.,22,.,孤立正后壁心梗诊断线索及要点,V1-3 ST段压低 V1-3 R波为主 V1-3 T波直立 V2 R/S波1.0 V1-3 ST段水平型压低合并T波直立 V7-9 ST段抬高1 mm,23,.,胸痛3小时到达我院急诊12导联心电图,男性,55岁,24,.,急诊冠脉造影及PCI术,25,.,加做18导联心电图,26,.,心房梗死,心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低,心房梗死常与心室梗死同时存在 (1) PR段的移位: ST段上移时P-R段进行性抬高或压低0.05mV,其中I导联PR段抬高最有价值. II、导联PR段压低012mV应考虑心房梗死 (2)心房传导阻滞所致P波增宽或畸形,表现为M型、w型、不规则型或切迹,并有动态变化 (3)伴发持续时间较长的房性心律失常,房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动 (4)相对应的心室肌梗死的心电图:右心房对应右心室梗死,左心房对应左心室侧壁梗死。,27,.,AMI不典型ECG表现,ECG 貌似“正常”,有临床表现及生化标志物升高 表现不出:多次心梗,多部位梗死 T波伪改善:原T直立 梗死范围局限:如小血管闭塞 室内传导阻滞:CLBBB 等,28,.,定义:心梗时由于种种原因可以不出现典型的心电图改变,而诊断上和病理性Q波具有同等价值,相当于该部位存在病理性Q波 分类 小Q波(q波) 进展性Q波 病理性Q波区 QRS波群起始部的切迹、顿挫 心电图一过性伪正常化 R波振幅变化,等位性Q波,29,.,小Q波(q 波),Q波深度不及后继R波的1/4,但宽度0.04s,且Q波粗钝与切迹 V1、V2导联出现小q波,考虑间隔部位心梗,但应除外右室肥厚和左前分支阻滞 鉴别要点:右室肥厚V3R、V4R为qR型,且电轴右偏;左前分支阻滞第三肋间相当于V1、V2部位描记心电图q 波更明显,低一肋间(第5肋间)描记q 波消失 V3-V6的Q波不到病理性Q波的标准,但Q波的深度和宽度超过下一导联的Q波:QV3QV4,QV4QV5,QV5QV6,30,.,小Q波(q 波),31,.,进展性Q波 和 病理性Q波区,进展性Q波:Q波加深和加宽;原无Q波的导联出现小q波 病理性Q波区:如果某导联(V1-V2)的Q波达到病理性Q波的诊断标准,可在该导联的上下左右(上一肋间、下一肋间,左右轻度偏移)描记,如均能描记出Q波,则反映存在病理性Q波区,为诊断心肌梗死有力佐证。 许多非梗死性Q波不存在Q波区,如左前分支阻滞、肺气肿患者,32,.,小q 波,梗死面积小 Q波振幅小于R波的1/4,但宽度0.04s且粗钝与切迹 Vl、V2导联rS型波之前出现小q波 V3V6导联的小q波,但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波(小灶性) 李春雨,心肌梗死新进展。实用心电学杂志,2007(2):158,33,.,Q波进展,Q波动态变化如Q波加深和加宽 QRS波起始部位出现顿挫和切迹 V4V6导联R波起始部位新出现0.5mV的负向波,提示小面积心肌梗死的存在,34,.,QRS波群起始部的切迹、顿挫,Selvester等提出:在QRS波群起始40ms内,V4-V6导联上R波出现0.05mV负向波,和小面积心梗有关。 Chapman 征:I aVL和V1导联R波切迹。,0.05mV负向波,35,.,R波振幅进行性降低,梗死的面积较小 梗死的深度左室厚度50% 某些部位的心肌梗死:左室高侧壁、左室后壁和后基底部 多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消 多部位的小灶性梗死也可能引起QRS振幅降低 室内传导异常特别是LBBB,由于起始向量异常,常可影响病理性Q波的形成,36,.,R波振幅变化,R波振幅进行性降低 胸前导联R波递增不良 V1、V2导联R波振幅增大 胸前相邻两个联R波振幅相差50% 如:RV31/2RV4,37,.,R波振幅变化,胸前导联R波递增不良:正常情况下,VlV5导联R波应该逐导递增,若出现递增不良,如RVlRV2、RV3RV4或RV4RV5,提示心肌梗死的存在,同时伴有ST-T改变,结合临床及生化指标,应排除顺钟向转位 V1、V2导联R波振幅增大:正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜面像,同时伴有ST段压低和T波直立,38,.,39,.,40,.,ST-T伪正常化,陈旧心肌梗死,T波倒置未恢复,此次急性心梗,T波直立,ST-T伪正常,应结合临床症状和心肌酶学 其它因素:左室肥厚、预激、束支阻滞继发ST-T改变的情况下发生,41,.,再梗死,同部位再梗死:原部位出现ST段抬高,或伪正常,ST-T动态演变 不同部位再梗死:向量相互抵消 多次梗死或小灶多部位不同年龄梗死:心电图非特异改变,结合心肌酶及临床分析,但酶学可轻度升高,42,.,男,58岁,05年6月急性高侧壁心梗,对角支PCI,此次胸闷1小时来院,急性前壁高侧壁心梗,冠造:LAD近段100%闭塞,43,.,44,.,45,.,46,.,右束支阻滞伴有AMI,对急性心肌梗死的诊断影响小,47,.,男,50岁,胸痛5小时来院,急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死伴右束支阻滞,冠造:LAD近段100%闭塞,48,.,PCI术后,49,.,图形,50,.,左束支阻滞合并AMI,由于左束支阻滞改变了心室激动的顺序,AMI伴有左束支阻滞图形,影响心肌梗死的诊断 伴有间壁梗死:V1、v2导联起始小r波, r波自v1至V4逐渐减小,V2V3导联小r 波可丧失, V5、V6起始小q波,R波振幅降低、粗钝, ST-T原发性动态演变,51,.,左束支阻滞合并AMI,伴有前壁梗死: v1-v6的R波振幅明显降低,呈现rS或RS或Qrs、qrS甚至QS波,V5、V6前可出现小q波,终末S波, 有时显著QS型。ST段呈弓背型上升,或伪正常,ST段和T波有演变规律。 伴有下壁梗死:II、III、avF导联QRS振幅降低,起始可有小q波或终末S波。,52,.,男,58岁,胸闷6小时入院。左束支阻滞并急性前壁心肌梗死。,53,.,54,.,预激合并心肌梗死,预激波影响了心室激动的方向 原继发性ST-T改变,有缺血症状后有动态变化 出现Q波的导联伴有原发性ST-T改变,55,.,男,63岁,急性前壁非Q波心肌梗死伴预激综合征,ST-T改变,酶学升高,冠造:LAD100%闭塞,56,.,57,.,58,.,女,65岁,预激综合征继发性ST-T改变,59,.,胸痛持续40分钟,诊断:急性前壁心肌梗死,60,.,61,.,异位室性心律合并AMI,室早、室速、室性逸搏心律或自主心律 明显向上的正性QRS波起始有小q波,伴原发性ST-T改变,62,.,起搏心律AMI,寻找自身心律QRS波 原发ST-T

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