动态夺获控制

,心脏节律管理 产品特性 动态夺获控制ACC,动态夺获控制 ACC,浙江大学医学院附属第二医院 徐 耕,固定较低电压输出的不足,其它影响阈值的因素 体位 时间 疾病 心衰 血钾升高 饮食 药物,Patient Threshold Changes,2.5 V Fixed Output,Time,Amplitude (V),4.8,3.9,3.0,2.1,1.2,0.3,关于阈值管理的功能设计,BIOTRONIK Active Capture Control MEDTRONIC Capture Management ST.JUDE Auto Capture,设计阈值管理的目的,安全节能,A如何工作？,B是否准确？,C是否安全？,D如何程控？,E融合波怎么办？,成功,成功,I,II,III,定时地,逐跳地,起搏振幅 调整,ACC工作原理 三个步骤,Active Capture Control,信号质量 检测,夺获控制,阈值搜索,定时地,动态阈值监测,测试状态,工作状态,是否适合做测试？,能否得到希望的结果,保证安全起搏,信号质量检测 建立夺获和不夺获模板,两个阶段均缩短AV间期以保证心室夺获 心房起搏事件后，AV间期为50ms；心房感知事件后，AV间期为15ms 第一阶段 建立夺获模板 5个最大振幅的单个起搏脉冲 以最大振幅起搏，确保心室夺获 确保每一个事件被定义为夺获 第二阶段 建立不夺获模板 5对最大振幅的双起搏脉冲（双脉冲之间的间隔为100ms） 基于第2个无效脉冲，最大的人工极化电位被确定,自动阈值搜索,最大 ACC 振幅 = 3.6 V 安全余量 = 0.5 V 阈值 = 0.9 V,备用脉冲 0.8V1.0ms,.,2.4 V,1.6 V,1.8 V,2.1 V,1.4 V,1.2 V,1.0 V,0.9 V,0.8 V,1.4 V,3.6 V,.,0.9,1.0,1.1,.,1.3,0.9,1.5,1.0,.,1.7,1.2,0.9,1.9,1.4,1.0,2.2,1.6,1.2,.,2.5,1.8,1.4,0.9,2.9,2.1,1.6,1.0,3.3,2.4,1.8,1.2,3.8,2.8,2.1,1.4,4.3,3.2,2.4,1.6,4.9,3.7,2.7,1.8,5.6,4.2,3.1,2.1,6.4,4.8,3.6,2.4,3.6,2.4,6.4,4.8,阈值搜索的振幅步长,Philos II,Note: Below 1.0 V the step is always 0.1 V,起搏振幅（如果测试期间未发生脱落）,17,16,15,14,13,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,最大 ACC 振幅,注： 1.0 V 以上，递减步长为前一次振幅的 1/8 1.0 V 以下，递减步长为 0.1V,连续夺获确认与安全起搏,逐跳核实，确保起搏夺获 出现不夺获（NC）时（1个不夺获事件）： 释放增加了能量的备用脉冲（振幅不变，脉宽0.4ms1.0ms） 出现失夺获（LOC）时（3个连续不夺获事件）： 重新开始一次阈值测量,ACC是否准确？,起搏器能否正确判断夺获与失夺获呢？,ER波和人工极化电位,心脏去极化 (ER波),心肌对一个振幅足够的起搏脉冲的反应是引起心脏去极化 ( Evoked Response )。 对刺激后引起的心脏去极化与起搏阈值、R-波振幅或斜率不相关。,人工极化电位,在起搏脉冲发放后发生在起搏电极和心肌组织间的噪音干扰信号。 人工极化电位受起搏脉冲的振幅以及电极表面的设计影响。,信号检测 如何工作?,起搏夺获,起搏不夺获,ER波,人工极化电位,人工极化电位,减小人工极化电位,无心肌去极化（ER） 无人工极化电位,减小人工极化电位,增加人工极化电位,心肌去极化（ER） 有人工极化电位,无心肌去极化（ER） 有人工极化电位,结果,改善电极表面（低极化电极导线）,无起搏,降低起搏脉冲振幅,增加起搏脉冲振幅,起搏夺获,起搏不夺获,事件,起搏夺获与不夺获,ACC是否安全？,失夺获之后的备用脉冲是否有效？,心室起搏脉冲，当前振幅 脉宽 0.4 ms non-capture,备用起搏脉冲，当前振幅 脉宽1.0 ms capture,ER波检测窗口 60 ms,心室空白期 20 ms,计算，调整窗口 50 ms,130ms,备用起搏脉冲的发放,自动阈值搜索和备用脉冲发放,快速自动阈值搜索 安全及时的备用脉冲发放,安全性 & 可靠性,2002年进行的一个多中心的 PACC 研究证明了ACC和备用脉冲 100%可靠。,* Philos DR Active Capture Control (PACC) IDE #G010286 Clinical Report, Tab. 18, Dec. 2002,100% capture,程 控,状态信息,如果ACC status 显示的不是 “OK” Note会提示出现问题的可能原因。,0.7 V,0.1 (0.1)actual amplitude,Minimum amplitude,0.5 V,0.3 (0.1) 1.2 V,Safety margin,02:00 & 14:00,00:00 . (15 minutes). 23:45,Time of day,12 hours,Interval,3.6 V,ATM,0.1, 0.3, 1, 3, 6, 12, 24 hour,Interval,Off, ATM, On,ACC activation,Interval, time of day,Search schedule,2.4, 3.6, 4.8, 6.4 V,Maximum amplitude,程控参数,Philos II; Cylos,Standard value,Range,Parameter,4.4 V (no capture confirmation),2.0 V,1.0 V,1.5 V,0.7 V,0.2 V,Safety margin = 0.5 V Maximum ACC amplitude = 3.6 V Minimum ACC amplitude = 0.7 V,3.2 V,Safety margin = 0.5 V Maximum ACC amplitude = 3.6 V Minimum ACC amplitude = 0.7 V,1.0 V,Safety margin = 1.0 V Maximum ACC amplitude = 3.6 V Minimum ACC amplitude = 0.7 V,0.2 V,Safety margin = 0.5 V Maximum ACC amplitude = 3.6 V Minimum ACC amplitude = 1.0 V,1.0 V,Safety margin = 0.5 V Maximum ACC amplitude = 3.6 V Minimum ACC amplitude = 0.7 V,Examples of amplitude settings,Reprogrammed amplitude,Measured threshold,Parameter settings,Philos II; Cylos; Talos,诊断信息,程控前最后一次阈值 测试状态,阈值趋势,Philos II; Cylos,诊断信息,心室起搏振幅直方图,心室起搏振幅趋势图,融合波-可能的影响,融合波可能影响信号的形态，影响起搏器正确判断除极信号，发放不必要的起搏备用脉冲。,恢复到正常AV间期,融合波的鉴别运算法则,促进自主心室传导 避免不必要的心室起搏 只要出现Vs，AV间期保持延长 如果心室起搏伴夺获发生，恢复至正常AV延迟 如果在长AV间期时探测到不夺获事件，则进入下一步,促进心室起搏 减少可能发生在长AV间期时的融合 只要出现Vs，AV间期保持正常AV间期 如果在正常AV间期时探测到不夺获事件，则进入下一步,如果2跳都被探测到夺获，则返回到0步 如果还是探测到不夺获，重新开始信号检测/阈值测量,如果不夺获事件被检测到，将AV间期延长65ms,随As/Ap事件将AV间期缩短15/50ms,Step 1,Step 2,Step 3,何时ACC算法开始一个新的测量,在预设的时间/间期 在有关的参数改变时（程控随访）： 模式 心室脉冲振幅和脉宽 ACC参数 心室感知/起搏极性 在探测到失夺获,在特殊情况下的行为（1）,在以下事件期间夺获确认将暂时失效（备用脉冲也同样） 模式转换 固定的噪音 心率超过110ppm 在以上事件结束后起搏器恢复夺获确认 在以上事件期间输出电压将设置在上次测量的阈值加上1.2V（最大安全余量）,在特殊情况下的行为(2),到达ERI ACC将 “disabled” 起搏脉冲振幅将自动设置为上次测量阈值+1.2V (1.2 V =maximum safety margin),ACC小结,安全节能 在备用脉冲保护下的逐跳检测除极信号，可以程控安全余量的起搏输出，最大限度的做到了安全和节能，有效延长起搏器的使用寿命 电极极性单独检测 无论单极或是双极电极，ACC都可以正常工作，方便新植入和更换起搏器 全自动的管理 自动的信号检测 无需手动测试ER波，减少不必要的随访时间 测试时间和次数可程控 根据需要可以修改ACC的测试时间和每天测试的次数，方便临床观察 (默认设置为一天两次测试) 避免不必要的备用起搏 基于先进的融合波运算法则,* Valid for Philos II and Cyl