急腹症胆囊炎幻灯片

急腹症（胆囊炎）,南部县中医医院,何谓急腹症？,急腹症（Acute abdomen)是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。 -外科学第六版,急腹症是临床上最常见综合征之一, 病因众多, 预后各异, 所需治疗大不相同, 偶有疏忽, 可铸成大错。因此, 做好及时的诊断与鉴别诊断是各级医师处理好急腹症的前提。 -黄延庭中国实用外科杂志1998,急腹症的分类,临床上可分为： 外科急腹症：如急性阑尾炎，急性胆囊炎等 妇科急腹症：如急性盆腔炎，异位妊娠等 内科急腹症：如急性胸膜炎，急性胃肠炎等 儿科急腹症：,急腹症分类,按病变性质分为六类： 感染性或炎症性：如急性阑尾炎、急性胆囊炎 穿孔性：如溃疡病穿孔 梗阻性：如肠梗阻、肠扭转、嵌顿疝 出血性：如消化道内出血、消化道外的腹腔内出血 损伤性急腹症：是一种特殊类型的急腹症，如肝、脾外伤破裂 非真性急腹症：引起急性腹部症状的其它疾病,急腹症分类,按病变脏器的部位不同分为： 真性急腹症（腹腔内脏本身的急性疾病） 非真性急腹症（腹腔以外脏器的急性疾病所引起的急性腹部症状),对腹痛的理解,急腹症的一个最主要特征是急性腹痛，在某种程度上，急腹症的诊断就是急性腹痛的诊断。 对急性腹痛的性质进行分析是急腹症诊断思维的关键。,腹痛的分类,第一类 内脏性腹痛（内脏神经受刺激引起），其特点是： 疼痛范围广泛而弥散， 定位含糊 痛阈较高， 对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脊神经支配部位符合 常伴有自主神经反射,腹痛的分类,第二类 躯体性腹痛（由腹部脊神经受刺激引起），其特点是： 定位明确； 疼痛常伴有腹膜刺激征； 痛阈较低、痛觉敏感； 自主神经反射缺如或少见。,腹痛的分类,第三类 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）： 内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛现象。,急腹症里面的胆囊炎,什么是胆囊炎？ 胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变，为胆囊的常见病。在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，本病多见于3555岁的中年人，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。,胆囊炎的分类,胆囊炎分急性和慢性两种。 1、 急性胆囊炎的症状，主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。急性胆囊炎会引起右上腹疼痛，一开始疼痛与胆绞痛非常相似，但急性胆囊炎引起的腹痛其持续的时间往往较长，作呼吸和改变体位常常能使疼痛加重，因此病人多喜欢向右侧静卧，以减轻腹疼。,2、慢性胆囊炎是最常见的一种胆囊疾病，病人一般同时有胆结石，但无结石的慢性胆囊炎病人在中国也不少见。慢性胆囊炎有时可为急性胆囊炎的后遗症，但大多数病人过去并没有患过急性胆囊炎，由于胆囊长期发炎，胆囊壁会发生纤维增厚，疤痕收缩，造成胆囊萎缩，囊腔可完全闭合，导致胆囊功能减退，甚至完全丧失功能。,临床表现,1.急性胆囊炎 不少患者在进油腻晚餐后半夜发病，因高脂饮食能使胆囊加强收缩，而平卧又易于小胆石滑入并嵌顿胆囊管。主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射;常伴发热、恶心呕吐，但寒战少见，黄疸轻。腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。,2.慢性胆囊炎 症状、体征不典型。多数表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡病或慢性阑尾炎近似;有时因结石梗阻胆囊管，可呈急性发作，但当结石移动、梗阻解除，即迅速好转。体查，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛;若胆囊积水，常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。,用药治疗,临床治疗 1. 一般治疗 卧床休息，给易消化的流质饮食，忌油腻食物，严重者禁食、胃肠减压，静脉补充营养、水及电解质。 2. 解痉、镇痛药物治疗 阿托品0.5mg或654-2 5mg肌注;硝酸甘油0.3-0.6mg，舌下含化;维生素K38-16mg，肌注;度冷丁或等美散痛等镇痛，不宜用吗啡。,3. 抗菌治疗 氨苄青霉素、环丙沙星、甲硝唑;还可选用氨基糖甙类或头孢菌素类抗生素，最好根据细菌培养及药敏试验结果选择抗生素。 4. 利胆 舒胆通、消炎利胆片或清肝利胆口服液口服，发作缓解后方可应用。,5. 外科治疗 发生坏死、化脓、穿孔、嵌顿结石者，应及时外科手术治疗，行胆囊切除或胆囊造瘘。,中药治疗,6. 中医药治疗 (1)柴胡以其专人肝胆两经、味辛苦、性微寒，对于肝气郁滞之胸胁苦满以及气血久郁之证最为合适。腑气以通为顺，通则不痛; (2)临证患者大便秘结，首选大黄，以攻积导滞，如能畅泻，则疼痛大减，大黄因味苦性寒，又能泻火凉血，活血祛瘀，利胆退黄，实乃治疗胆囊炎之要药; (3)龙胆草、败酱草、白花蛇舌草，其功能疏肝利胆，清热败毒，泻热通便,饮食保健,胆囊炎饮食保健 (一)急性期 急性发作期应禁食，使胆囊得到充分休息，以缓解疼痛。由静脉补充营养。但可多饮水，在饮料中注意补充钠和钾盐，有利于治疗疾病。疼痛缓解后，根据病情循序渐进地调配饮食，可给予清淡流质饮食或低脂肪低胆固醇高碳水化物流质饮食，如米汤、藕粉、豆浆等食物。病情好转后可给予低脂半流质饮食或低脂少渣软食。,(二)慢性期 1.热能：供给正常或稍低于正常量热能，约8.37MJ(2000kcal)/d，肥胖者宜限制热能。 2.低脂肪：含脂肪多的食物可促进缩胆囊素的分泌，使胆囊收缩。胆囊炎时胆汁分泌障碍，脂肪消化吸收也受到影响，脂肪多可能诱发胆囊疼痛。故需严格限制脂肪摄入量，每天20g，后可逐渐增加到40g以内。主要应严格限制动物性脂肪，而植物油脂有助于胆汁排泄，可以适量选用，但应均匀分布于3餐饮食中，避免在1餐中食用过多的脂肪。,3.低胆固醇：过多胆固醇大部分重新分泌于胆汁中，胆汁胆固醇浓度增高，每天摄入量以300mg为宜，重度高胆固醇血症应控制在200mg以内。禁止食用含胆固醇高的食物，如肥肉、动物肝、肾、脑等内脏，鱼子、蟹黄、蛋黄等食物。,4.适量蛋白质：每天供给5070g，过多的蛋白质摄入会增加胆汁分泌，影响病变组织的恢复;摄入过少同样不利于受损胆道组织的修复。应适量给予高生物价蛋白质，如豆制品、鱼虾类、瘦肉、蛋清等食物。,5.碳水化合物：每天300350g，以达到补充热能、增加肝糖原、保护肝细胞的目的。应供给复合碳水化物为主的食物，适当限制单糖，如砂糖、葡萄糖的摄入;对合并高脂血症、冠心病、肥胖者更应限制。,6.供给丰富维生素：维生素A有防止胆结石作用，有助于胆管上皮生长和保持完整性，帮助病变的胆道修复，大量补充对胆道疾患恢复有利。其他维生素，如维生素C、维生素E、B族维生素也应充分供给。,7.食物纤维：植物纤维能增加胆盐排泄，抑制胆固醇吸收，降低血脂，可使胆固醇代谢正常，减少形成胆石的机会。食物纤维不但有利胆作用，且能刺激肠蠕动，有利通便，促使肠内产生的吲哚、粪臭素等有害物质尽快排出，防止胆囊炎发作。可选含食物纤维高的食物，如绿叶蔬菜、萝卜、豆类、水果、粗粮;及香菇、木耳等有降低胆固醇作用的食物。,8.大量饮水：多喝水和饮料，可以稀释胆汁，促使胆汁排出，预防胆汁淤滞，有利于胆道疾病的恢复，每天以10001500ml为宜。 9.少量多餐：少量进食可减少消化系统负担，多餐能刺激胆道分泌胆汁，保持胆道畅通，有利于胆道内炎性物质引流，促使疾病减缓和好转。,10.饮食禁忌：刺激性食物和强烈调味品，如辣椒、咖喱、芥末、酒、咖啡等;油煎油炸及产气食物，如牛奶、洋葱、蒜苗、萝I、黄豆等。注意卫生，防止肠道寄生虫和细菌感染。,预防护理,防治胆囊炎的办法 1、要经常做一些体力活动，使全身代谢活跃起来，特别是脑力劳动和上班老是坐着不动的中年人，更要有意识地多做体力劳动，防止过度的肥胖，因为肥胖是胆囊炎或胆结石的重要诱因。 2、要讲究饮食卫生，切忌暴饮暴食，适当节制脂肪食物。因为吃带脂肪的食物以后，会反射性地使胆囊收缩，一旦收缩过于强烈便导致胆绞痛的急性发作。,3、秋凉以后要注意保暖，尤其是睡觉时要盖好被，防止腹部受凉，因为肚子受凉以后会刺激迷走神经，使胆囊强烈收缩。 4、已经证明有胆结石的人，要及时治疗，避免引起胆囊发炎。,5、当有肠虫(主要为蛔虫)时，及时应用驱虫药物，用量要足，以防用药不足，蛔虫活跃易钻入胆道，造成阻塞，引起胆囊炎。 6、当炎症出现时，及时应用有效的抗菌素。 7、可以喝一些中药，效果也是不错的。,病因病理,病因病机 1.急性胆囊炎 发病与胆汁瘀滞和细菌感染密切相关。主要致病菌为大肠杆菌(占60%70%)、克雷伯菌、厌氧杆菌等革兰阴性菌，多由肠道经胆总管逆行进入胆囊，少数经门静脉系统至肝、再随胆汁流入胆囊。 2.慢性胆囊炎 一部分为急性胆囊炎迁延而成，但多数既往并无急性发作史。约70%的病人伴有结石。,诊断,诊断要点 1.发病急骤，右上腹疼痛，恶心，呕吐，可有高热或寒战。 2.急性病容，可见黄疸，右上腹明显压痛，腹肌紧张，Murphy 征阳性，或可触及肿大的胆囊。 3.血白细胞数和中性粒细胞比例增高，核左移或见中毒颗粒。4.B 超是诊断的主要依据，可显示胆囊肿大程度、积液、积脓、胆囊周围渗出性改变。,CT,CT检查诊断主要依据 胆囊扩大； 胆囊壁普遍性增厚，且增强扫描时可见胆囊明显强化。这两种现象对确立诊断缺一不可。因胆囊扩大也可见于胆道梗阻，或正常胆囊炎因增厚的胆囊壁而呈结节状，可给人以胆囊癌的现象。故其鉴别诊断需结合临床症状。,化脓性胆囊炎胆汁CT值可大于20HU。 胆囊周围炎，胆囊壁与肝实质界面不清或于胆囊周围显示为低密度环，系由肝组织继发性水肿所致。 若系胆囊穿孔，胆囊窝部可出现有液平的脓肿。 气肿性胆囊炎则于胆囊内或壁内出现气影。,慢性胆囊炎常与胆石并存。CT除胆囊壁普遍增厚和增强扫描显示为壁强化外，胆囊大多扩张不良或缩小。若周围粘连，则可见胆囊皱褶变形。应该指出的是，如无胆石存在，CT难以肯定胆囊缩小是生理性抑或病理性收缩。如胆汁钙化或胆囊壁钙化而形成所谓“瓷器胆囊”，则CT易于诊断。若造影显示壁厚且扩张不良的胆囊不显影，而胆管却良好显影，可肯定为慢性胆囊炎。CT在胆道造影不常用。,当临床表现不典型时，急性胆囊炎的诊断比较困难，必须与胆管炎，胰腺炎，阑尾炎，消化性溃疡和胸膜炎等鉴别。这些疾病都有各自的临床特点，而且肝胆扫描和超声波检查可为急性胆囊炎的诊断提供可靠的证据。,鉴别诊断,1.胃炎 各种慢性胃炎的症状与慢性胆囊炎有相似之处，纤维胃镜检查是诊断慢性胃炎的重要方法，诊断明确后行药物治疗，如症状好转，则可与慢性胆囊炎相鉴别。,2.食管裂孔疝 本病常见的症状是上腹或两季肋部不适，典型者表现为胸骨后疼痛，多在饱餐后0.51h发生，饭后平卧加重，站立或半卧位时减轻，可有嗳气反胃;而慢性胆囊炎腹痛多在右肋部，饭后加重而与体位无关。因食管裂孔疝约20%的病人合并慢性胆囊炎，故二者临床症状常同时并存。钡餐检查可以鉴别。,3.原发性肝癌 在无B超的时代，临床上有些原发性肝癌被诊为慢性胆囊炎。因为原发性肝癌早期，即小肝癌及亚临床肝癌多无自觉症状，一旦出现右上腹不适或隐痛，多已是晚期，B超及CT检查可以鉴别。,4.胆囊癌 本病早期症状颇似慢性胆囊炎，如此时行B超检查可与慢性胆囊炎鉴别，并可有较好的治疗效果。如病情发展，出现黄疸及右上腹肿块，多为晚期。,5.肾结石 发热少见，患者多伴有腰背痛，放射至会阴部，肾区有叩击痛，有肉眼血尿或显微镜下血尿。X线腹部平片可显示阳性结石。B超可见肾结石或伴肾盂扩张。,6.肠梗阻 肠梗阻的绞痛多位于下腹部，常伴有肠鸣音亢进、“金属音”或气过水声，腹痛无放射性，腹肌亦不紧张。X线检查可见腹部有液平面。,7.消化性溃疡及穿孔 多数病人有溃疡病史。其腹痛程度较剧烈，呈连续的刀割样痛，有时可致患者于休克状态。腹壁强直显著，常呈“板样”、压痛、反跳痛明显;肠鸣音消失;腹部X线检查可发现膈下有游离气体。惟少数病例无典型溃疡病史，穿孔较小或慢性穿孔者病状不典型，可造成诊断上的困难。,检查方法,临床检查 一.实验室检查 1. 白细胞总数及中性粒细胞 约80%患者白细胞计数增高，平均在(1015)109/L。其升高的程度和病变严重程度及有无并发症有关。若白细胞总数在20109/L以上时，应考虑有胆囊坏死或穿孔存在。,2. 血清总胆红素 临床上约10%病人有黄疸，但血清总胆红素增高者约25%。当合并有急性胰腺炎时，血、尿淀粉酶含量亦增高。 3. 血清转氨酶,二.影像学检查 1. B型超声 最有诊断价值，可显示胆囊大小、囊壁厚度、囊内结石和胆囊收缩情况。 2. X线检查( 现在一般不做这个检查) 近20%的急性胆囊结石可以在X线平片中显影，化脓性胆囊炎或胆囊积液，也可显示出