室间隔穿孔的介入治疗及时机选择于波

室间隔穿孔的介入治疗 及时机选择,哈医大二院心血管病医院 于 波,简述,急性心肌梗塞侵及室间隔者约占6370，但引起室间隔穿孔者仅12。一般发生在急性心肌梗塞后1-2周内，其中60发生在5天内，90的发生在10天内。,简述,穿孔后心功能减退，25当天死亡，5060第一周内死亡，80902个月内死亡，仅7病例能生存超过一年。,穿孔大体标本,穿孔直径分别为1.5，2.0，1.0，2.5cm；其中，病人1有后乳头肌坏死，病人2形成室壁瘤。,GUSTO-I实验（全球闭塞性冠脉实验调查）,参与研究：15个国家，1081个研究单位，41021人。 室间隔穿孔 发生率：0.2%； 发生时间：平均为1天； 30天死亡率：73.8%； 危险因素：高龄、女性、前壁心梗、既往无吸烟史。,Circulation 2000;101;27-32,Kuo-Ho Yeh, Morgan Fu and Chiung-Jen Wu Hon-Kan Yip等人研究表明： 室间隔穿孔的危险因素包括 高龄、女性、前壁心梗、既往无吸烟史（同上一研究） 低体重,Chest 2004；125;1622-1628,危险因素,病理生理,梗死后第3到5天会发生凝固性坏死，大量的嗜中性粒细胞进入坏死区，加速梗死的心肌破坏。存在壁内血肿的心梗患者可较早发生破裂穿孔。 室间隔破裂形态学上分为单纯型和复合型。单纯型是指在室间隔上出现一个直接通道，穿孔两侧处于室间隔同一水平。复合型是指室间隔上有不规则的匍行通道，常致大量出血。,治疗,外科手术治疗 介入封堵治疗,外科困惑,如室间隔缺损位于心尖区，有部分左心室梗死区已形成室壁瘤，则手术十分困难。急性室间隔穿孔处左心室面往往大于右心室面，如经右心室切口进路，在诸多肌小梁间不易找准穿孔的边缘，修补十分困难。,国外介入治疗现状,德国Leipzig 大学心脏中心 Holger Thiele1, Carl Kaulfersch等人研究目前最新、最全面研究,European Heart Journal (2009) 30,8188,国外介入治疗现状,病人数：2003年9月-2008年2月，29例室间隔穿孔病人； 梗塞至穿孔发生时间：平均2天（1-4.5天）； 手术时机：穿孔发生到介入封堵时间平均为1天； 年龄：平均72岁（48-84岁）； 随访时间：平均730天；,国外介入治疗现状,操作过程 穿刺股动脉，置入6-8F鞘； 应用诊断性右Judkins或多功能导管自左室侧通过缺损； 送入软的长导丝至肺动脉或上腔静脉； 应用圈套器拉出导丝建立轨道； 经颈内静脉送入输送鞘管及封堵器；,国外介入治疗现状,封堵器：包括Amplatzer ASD及VSD肌部及PI封堵器， 介入成功率：86%； Qp/Qs：由术前3.3降至术后1.4 并发症：残余分流、左室破裂及封堵器栓塞等发生率41%； 30天生存率：35%； 死亡率：心源性休克与非心源性休克相比死亡率为88%： 38%；,European Heart Journal (2009) 30,8188,病人一般资料,封堵及随访,国内介入治疗,国内较大的介入中心开展数例到十余例不等的介入治疗； 我中心总数：14例（外院3例）；死亡：2例。生存时间最长达5年。,我中心开展情况,单个穿孔,AMI致肌部室缺（病例1）,病例1：5年后随访,病例2,68岁女患，发作性胸痛10余天、气短4天。 入院情况：心率100次/分、Bp110/80mmHg;胸骨左缘3、4肋间可闻及3/6级粗糙收缩期杂音 ECG：V1-4 ST段抬高与T波融合成单向曲线，V1-3 Q波形成； UCG：LA37mm,LV55.6mm,RV16mm.室间隔下2/3瘤样外膨，破口4.5mm. 诊断：急性前壁心肌梗死，并发室间隔穿孔。 治疗：药物治疗心衰，病情基本稳定1个月后进行室间隔穿孔封堵治疗。,病例2,两处穿孔,病例3,64岁，男患，1个月前患AMI，并发室间隔穿孔，出现心力衰竭。经药物治疗病情基本稳定。入院查体：胸骨左缘3、4肋间可闻及5/6级粗糙收缩期杂音。 超声心动图：室间隔近心尖部连续中断10mm，心尖部无明显残端。 冠状动脉及左心室造影：左前降支近段95%的局限性狭窄；室间隔尽心尖部2处穿孔，上方破口约8mm、下方破口约10mm； 入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死，并发室间隔穿孔 治疗： 介入封堵治疗：分别应用14mm及16mm Amplatzer肌部室间隔缺损封堵器封堵成功。 因经济原因欲择期行冠脉支架术。,病例3,外伤室间隔穿孔,国内介入操作过程,左心室造影 建立动静脉轨线：颈静脉或股静脉途径 鞘管选择：选用房缺或室间隔缺损输送鞘； 堵塞装置的安放： 顺向途径：长鞘经颈静脉插入右室，经VSD达左室安置堵塞装置； 逆向途径：当肌部VSD接近心尖，右室面肌小梁多或右室面缺损较小难以顺向途径插入。 封堵器选择：腰部长度7mm的肌部室间隔缺损封堵器或腰部长度10mm专用封堵器进行封堵。,观点,传统观点：急性心梗后短期内心肌脆弱，不能安全地进行室间隔修补，应当推迟4到6周手术，这时心肌组织水肿基本消退，穿孔周围的坏死组织已纤维化，手术较为安全。 目前观点：破裂