免疫缺陷病教学课件

免疫缺陷病,浙江大学医学院 附属儿童医院血液肿瘤科 汤永民,基础知识复习(1),一、免疫器官和免疫相关细胞成分 1. 中央免疫器官：骨髓 (B淋巴细胞发育场所) 胸腺 (T淋巴细胞发育场所) 2. 外周免疫器官：脾、扁桃体、淋巴结 (执行免疫 功能时免疫活性细胞 (immunocompetent cell )的免疫 应答场所) 3. 免疫细胞及其成分： T淋巴细胞： IL-x, 淋巴因子等 B淋巴细胞： 抗体 NK细胞： 穿孔素(perforin), 颗粒酶B 单核/巨噬细胞：IL-x， 抗原决定簇的处理及递呈 树突状细胞： 抗原递呈 中性粒细胞： 参与免疫应答 补体成分： C19,E,Baso,Totipotent stem cell,Pluoripotent stem cell,Lymphoid stem cell,Pro-B,Pro-T,B,CFU-G,G,T,M,CFU-GM,CFU-M,CFU-GEMM,BFU-E,BFU-Mk,RBC,P l t,NK,?,CD 34 CD 7,T cell lineage differentiation,CD 7 CD 71,CD 1 CD 4 CD 8 CD 7 CD 2 CD 3,CD 3 CD 4 CD 2 CD 5 CD 7,CD 3 CD 8 CD 2 CD 5 CD 7,CD 3 CD 4 CD 2 CD 5 CD 7 CD 38,CD 3 CD 8 CD 2 CD 5 CD 7 CD 38,CD34 Stem cell,Stage I II III,Thymus,BM,Blood,B cell lineage differentiation,CD 34,CD34+/- CD 10 CD 19 CD 20 CD 22,CD 10 CD 19 CD 20 CD 21 CD 22 CD 24 Cm,CD 10 CD 20 CD 21 CD 22 CD 24 SmIg,CD 38 CD 20 CD 21 CD 22,Stem cell Progenitor B Pre-pre-B Pre-B Mature B Plasma cell,IgG IgM IgA IgD IgE,CD 34 CD 19 CD 79 CyCD 22,基础知识复习(2),二、免疫功能及免疫反应 1. 特异性： 体液免疫-B 细胞介导 细胞免疫-T 细胞介导 2. 非特异性：吞噬功能，自然屏障 (皮肤、粘膜) 三、小儿免疫功能特点 (一)单核/巨噬细胞：新生儿期抗原提呈能力下降； (二)中性粒细胞：新生儿血清中缺乏趋化因子、 补体和调理素; (三)补体系统：新生儿补体含量较成人低，早产儿更低； (四)T细胞及其淋巴因子：功能低下；,(五)B细胞及其分泌的Ig： 1. IgM：胚胎12周时已能合成IgM。IgM不能通过胎盘，正 常新生儿脐带血中IgM的含量极低。IgM增高，提示宫内感 染。 2. IgG：胎儿自身产生IgG的能力差，但由于IgG能通过胎 盘，故新生儿血循环中的IgG来自母体。胎龄小于32周的早 产儿，血清IgG含量较低。通过胎盘从母体传递给新生儿的 IgG于于6个月内已全部消失，而婴儿自身产生IgG从3个月 时才逐渐增多，故生后34个月时，血清IgG降至最低点。 IgG亚类：IgG1, IgG2, IgG3, IgG4。 3. IgA：新生儿及婴幼儿分泌型IgA极低，易感染。 (六）甘露糖结合蛋白（Mannose binding protein): 天然抗感染 因子，早产儿含量低，易感染。,四、免疫功能紊乱： 1. 功能过高 (变态反应) 2. 功能过低 (免疫低下) 3. 无功能 (免疫缺陷) 五、免疫缺陷病的分类 1. 原发性：先天性，遗传性； 主要发生于婴幼儿。 2. 继发性：恶性肿瘤，病毒感染，营养不良，药物， 放射线等；可发生于任何年龄。 3. 获得性：HIV感染 (AIDS)，可发生于任何年龄。,原发性免疫缺陷病 (PID) 一、定义：原发性免疫缺陷病是指免疫系统的器官、 细胞、分子等构成成分存在缺陷，免疫应答发生障碍 ，导致一种或多种免疫功能缺损的病症。临床特征是 抗感染功能低下，容易发生反复而严重的感染，同时 伴有自身稳定和免疫监视功能的异常，使发生自身免 疫性疾病、过敏性疾病以及恶性肿瘤的机率增高。 二、病因及发病机制：大多病因不明，与遗传和先天 因素有关，发病机制多种多样而复杂。 三、原发性免疫缺陷病的分类,分类 特异性免疫缺陷： 抗体缺陷(50%)： 婴儿暂时性低丙种球蛋白血症 婴儿型X-性连无丙种球蛋白血症(Bruton型) 常见变异型无丙种球蛋白血症(common variable agammaglobulinemia) 选择性IgA缺乏症 伴有高IgM的X-性连免疫缺陷病 IgG亚类缺陷症 T细胞缺陷(10%)： DiGeorge 综合症 慢性粘膜皮肤念珠菌病(chronic mucocutaneous candidiasis) 嘌啉核苷酸磷酸化酶(PNP)缺陷 联合免疫缺陷(30%)： SCID (包括ADA缺乏)，也称Swiss型无丙种球蛋 白血症 伴抗体异常合成的细胞免疫缺陷病(Nezelof氏综 合症) Wiscott-Aldrich 综合症 共济失调-毛细血管扩张症(ataxia-telangiectasia),非特异性机制： 补体缺陷(4%) 吞噬功能异常(6%) 定量性异常：粒细胞减少症 定性性异常：C3a和C5a缺乏 Chediak-Higashi综合症 Lazy Leukocyte 综合症 慢性肉芽肿病(CGD) 黏附相关糖蛋白缺陷： iC3b 受体(CR3) LFA-1 p150,95 （三者共同拥有95kd的亚单位）,原发性免疫缺陷分类(续),原发性免疫缺陷病的临床表现,1. 共同的临床表现： 反复感染 自身免疫性疾病 恶性肿瘤 2. 特殊表现： B细胞缺陷-化脓菌感染 T细胞缺陷-真菌，病毒，自身免疫性疾病 T，B细胞缺陷-严重感染，早期死亡 吞噬功能缺陷-慢性化脓性感染，CGD 补体缺陷-奈瑟氏球菌感染,原发性免疫缺陷性疾病的诊断,1. 家族史：先天性， 遗传性 2. 临床表现：反复感染 自身免疫疾病 恶性肿瘤(恶性淋巴瘤等) 3. 实验室检查：,缺陷成分 过筛试验 进一步检查 体液免疫 血清蛋白电泳 免疫电泳 Ig定量 循环B细胞定量 同族凝集素滴度 组织活检 侧位咽部X线摄片 基因诊断 细胞免疫 淋巴细胞计数 T细胞及其亚群 胸腺X线检查 淋巴细胞转化试验 皮肤试验(OT或PPD、 组织活检 PHA、SK-SD) 淋巴因子测定 基因诊断 吞噬细胞 白细胞计数、 趋化试验、黏附 分类、形态 吞噬试验 杀菌能力(NBT) 脾扫描 补体系统 总补体活性(CH50) 其他补体成分测定 C3测定 调理素测定,免疫缺陷病的实验室检查,PID的各论,一、抗体缺陷： 1、婴儿暂时性低丙种球蛋白血症(infant transient hypoglobulinemia),月,0 0.5 1 2 3 岁,病因：不明，体质性有关？ 临床症状：易感染期延长至3-4岁，呈自限性； 治疗：防治感染，给予IgG制剂。,2、X-连锁无丙种球蛋白血症 (X-linked agammaglobulinemia, XLA, Bruton 病)： 发病机制：Xq12.3-22上的Bruton酪氨酸激酶(btk) 基因缺失或突变，B细胞发育障碍于 Pre-B细胞阶段； 临床表现：男孩发病，女孩携带者。患儿出生后6- 12个月发生化脓菌感染，Ig(G、M、A) 极度下降，IgG 200mg/L, IgA 100mg /L, 外周血B细胞极少或缺如(5/1000淋 巴细胞)。,一、抗体缺陷(续),一、抗体缺陷(续)： 2、X-连锁无丙种球蛋白血症,0 0.5 1 2 3 4 5 岁,诊断：临床表现，实验室检查提示本病，btk基因检查 确诊。 治疗：丙种球蛋白终生替代以及防治感染。根治依赖 干细胞移植。,一、抗体缺陷(续)： 3、选择性IgG亚类缺陷 (selected IgG subclass deficiency)： 发病机制：不明； 临床表现：化脓菌感染，国外IgG1缺乏者多见，且 IgG1下降时，常伴有总IgG下降； IgG2缺 陷者伴有IgA缺陷；我国儿童以IG3缺乏者 多见。 治疗：丙种球蛋白替代治疗及积极防治感染。,一、抗体缺陷(续)： 4、常见变异型免疫缺陷病 (common variable immunodeficiency, CVID),发病机制：不明，B细胞Ig基因表达及Ig合成分泌无障碍， 可能与T细胞功能异常有关。 临床表现：Ig下降，但程度较轻。与XLA不同，本病通常 散发，男女发病率相当，主要见于年长儿和成 人病例。临床上以反复感染为其特征。 诊 断：需排除其他PID如XLA等。 治 疗：丙种球蛋白替代治疗，可减轻感染程度。,一、抗体缺陷(续)： 5、选择性IgA 缺乏症 (selected IgA deficiency),发病机制：不明，可能与TH2细胞对B细胞合成IgA调控失 调有关。未发现基因缺失或突变。 临床表现：较常见，发病率中国人1/5千-1万，白人：1/500 -1500。临床见各种呼吸、消化道、泌尿生殖道 感染。可伴发自身免疫性疾病。血清IgA 0.05 /L, IgG和IgM含量正常或升高。给予IgA制剂后 可能会诱发抗IgA抗体(IgG2亚类)。 治 疗：防治感染，用IgA缺乏者血制品输注，以增加抵 抗力。避免使用含IgA的血制品。,二、细胞免疫缺陷 1、先天性胸腺发育不全综合征 (congenital thymic hypoplasia syndrome, Di George Syndrome),发病机制：80-90%的病例伴有22q11-ter缺失。 临床表现： 心脏畸形(Cardiac abnormalities)：法四、大血管转位 面部异常(Abnormal facies)：眼距宽、鼻梁开坦、小嘴 胸腺发育不良(Thymic hypoplasia) 腭裂 (Cleft palate) 低钙血症 (Hypocalcemia) T细胞免疫缺陷：轻。且随年龄增长，可能有部分功能 恢复。 诊断：临床表现、出生时无胸腺、低钙惊厥、病毒感染等。 治疗：防治感染、手术矫治、移植。,三、联合免疫缺陷(Combined Immunodeficiency, CID) 1、严重联合免疫缺陷病(Severe combined immunodeficiency, SCID),T细胞缺陷，B细胞正常SCID(T-B+SCID)： 1)X连锁T-B+SCID ： 基因定位：Xq13.1的IL-2R r链基因突变 临床表现：早期反复而严重感染及发生GVHR，血中 T细胞数缺乏或明显减少，B细胞数正常或 增高，血清Ig减少。 治 疗：造血干细胞移植，或基因治疗(实验中)。 2)常染色体T-B+SCID： 基因定位：T细胞内激酶Jak3基因突变。 临床表现及治疗：与X连锁T-B+SCID相同。,三、联合免疫缺陷(Combined Immunodeficiency, CID) 1、严重联合免疫缺陷病(Severe combined immunodeficiency, SCID)(续),(2)T、B细胞均缺如SCID (T-B-SCID)： 1) RAG-1/RAG-2缺陷： 发病机制：病变基因位于11p13，编码VDJ重组酶RAG1/ RAG2发生突变，使TCR和B细胞SmIg的VDJ 重组发生障碍。 临床表现： 外周血T、B细胞数均明显减少，但NK活性 正常或增高。生后2-3个月即可发生严重感染。 2) ADA缺陷(Adenosine Deaminase Deficiency)： 发病机制： ADA基因突变，ADA缺乏引起嘌呤旁路和甲 基化旁路的中间代谢产物dATP和S-腺苷同型 半胱氨酸(S-Adenosyl Homocysteine)堆积，抑 制T、B细胞增殖和分化。 临床表现： 多数早年发病，往往招致严重感染而死亡。 晚发病例症状轻，可活至成年。,11q13,三、联合免疫缺陷(Combined Immunodeficiency, CID) 2、高IgM综合征(hyper IgM syndrome, HM)： 发病机制：T细胞CD40配体(CD40L)基因突变，不能 与B细胞表面CD40结合而活化B细胞进行 Ig亚类转化。 临床表现：70%为X连锁遗传，30%为常染色体遗传 。临床发生严重感染。IgM明显增高，其 余Igs降低。 诊 断：CD40L基因突变分析可以确诊。 治 疗：IVIG能有效防治感染，HSCT可能根治。 3、嘌呤核苷酸磷酸化酶(PNP)缺陷： dGTP堆积，杀伤淋巴细胞，T细胞杀伤 明显。,4、Wiskott Aldrich Syndrome(WAS): 发病机制：WAS蛋白基因位于Xq11.22, WAS基因突变或缺失，使淋 巴细胞及血小板功能异常。 临床表现： Plt减少：瘀点、便血、颅内出血；plt体积减小; 湿 症：多见于面部，轻重不定; Ig 改变：IgM下降，IgA、IgE