湖北大学大学生基本医疗保障制度实施办法(暂行).doc

湖北大学大学生基本医疗保障制度实施办法（暂行）校后保字20101号 第一条 为了切实保障学生的基本医疗保障待遇，根据国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见（国办发2008119号）、湖北省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的意见（鄂政办发200921号）、武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则（武政规200910号）和湖北大学关于普通全日制学生参加城镇居民基本医疗保险的通知（校后保字200910号）等文件精神，结合我校实际，制定本实施办法。第二条 本实施办法适用的保障对象包括以下两类：（一）在湖北大学注册接受全日制普通高等学历教育的本专科生；（二）在湖北大学注册接受全日制研究生学历教育的非在职研究生。以上两类学生属于本实施办法规定的保障对象（以下简称“大学生”），但未按规定缴纳居民医保个人保费的大学生不享受本实施办法规定的医疗待遇，一切医疗费用由个人承担。本实施办法不适用于在湖北大学注册接受非全日制普通高等学历教育，或者在湖北大学注册接受非学历教育的各类学生。第三条 医疗保障方式（一）大学生按规定缴费参保后即可享受基本医疗保障待遇，包括普通门诊统筹医疗、门诊重症医疗及住院医疗。（二）享受医疗保障的起止时间为自大学生办理入学手续，并取得正式学籍之日起，至办理离校及停保手续，并按学籍管理规定注销学籍之日止。其中，一个保险年度为当年的9月1日至次年的8月31日（新生为参保当年的注册之日至次年的8月31日）。（三）因疾病等原因按学校学籍管理规定办理休学手续的，休学期间继续按本办法的相关规定享受学生医疗保障待遇。第四条 普通门诊统筹医疗保障待遇与就医管理（一）大学生普通门诊医疗是指住院和门诊重症以外的疾病的治疗。学校根据武汉市社保中心拨付的普通门诊资金和上级主管部门关于大学生日常医疗的财政拨款建立大学生普通门诊统筹制度。大学生普通门诊医疗发生的医疗费由学校和个人按比例承担。（二）普通门诊对口医院1、湖北大学校医院、武汉大学人民医院、武汉大学中南医院、华中科技大学附属梨园医院、湖北省中医院、武汉市第三医院、湖北省武警医院。 2、专科对口医院：武汉市医疗救治中心（传染病）、武汉市第一医院（皮肤）、武汉市第八医院（肛肠）、湖北省肿瘤医院（肿瘤）、武汉市精神病医院（精神病）、武汉铁路医院（急救）、武汉大学口腔医院（口腔）。（三）大学生普通门诊发生的医疗费用按下列比例由学校和大学生个人分别承担：1、校医院门诊发生的符合规定的医疗费，学校报销80%、个人承担20%，一个保险年度内，学校最高支付限额为1000元。2、校外医院门诊发生的符合规定的医疗费，对口医院的学校报销70%、个人承担30%，非对口医院的学校报销50%、个人承担50%，一个保险年度内，学校最高支付限额为1000元。3、属于基本医疗保险支付范围的药品目录和诊疗项目内的乙类药品和乙类诊疗项目费用先由个人支付10%，剩余部分再按相关比例报销。（四）就诊及转诊程序1、湖北大学校医院是大学生就医的首诊医院，参加了大学生居民医保的大学生凭校医院核发的病历及本人的身份证就诊。2、因病情特殊或校医院条件有限需转院治疗的，由经治医生在病历上注明转诊建议并开具转诊单后方可转院。转诊至校外医院诊治过程中，单项检查费超过200元（含200元）的项目需持检查单回校，由校医院负责人审核同意后方可进行，否则不予报销。转诊一般只限转一科，最多不超过两科，同一种疾病不得同时兼看中西两科（医生提出会诊的除外）。3、大学生如在校外医保定点医院急诊后需要继续检查治疗者，应先在校医院诊治，经校医院医生根据病情需要提出转诊意见并开具转诊单后，方可在急诊医院继续诊治。4、普通门诊用药目录参照湖北省基本医疗保险和工伤保险药品的目录（2005年版）执行，诊疗项目和服务设施范围按照武汉市基本医疗保险的规定执行（用药目录、诊疗项目和服务设施可根据省市基本医疗保险最新文件精神做相应调整）。5、大学生经学校批准在外地实习、课题研究、社会调查等期间因患急性病需要就医时，应在当地选一所医保定点医院诊治，发生的医疗费按对口医院报销比例报销。6、寒暑假、法定节假日及双休日回家期间，因患急性病需要就医时，应在当地选一所医保定点医院诊治，发生的医疗费按非对口医院报销比例报销。第五条 门诊重症和住院医疗保障待遇与就医管理（一）大学生门诊重症和住院发生的医疗费用由医保基金按规定比例支付。在一个保险年度内，医保基金累计支付大学生符合规定的医疗费用的最高限额为10万元（含大学生在市内医保定点医疗机构及转院定点医疗机构住院、门诊重症和在市外医保定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用）。（二）符合医保规定的门诊重症发生的医疗费用，医保基金支付70%，个人负担30%。（三）大学生的门诊重症包括下列10种疾病，在一个保险年度内治疗门诊重症发生的费用，医保基金最高支付限额分别为：1、慢性肾功能不全透析(失代偿期)、肾移植术后抗排异、恶性肿瘤放化疗100000元；2、高血压期（有心、脑、肾并发症之一的）、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)4000元；3、重症精神病(精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病)1600元；4、慢性重症肝炎、肝硬变4000元；5、帕金森氏病及帕金森氏综合症1200元；6、系统性红斑狼疮2800元 ；7、慢性再生障碍性贫血8000元。（四）大学生住院发生的符合医保规定的医疗费用，在起付标准及以下部分的住院费由大学生个人负担，起付标准以上部分的住院费由医保基金和个人按照规定的比例承担。大学生住院医疗费用的起付标准及医保基金和个人支付比例为：医保定点医院起付标准医保基金支付比例个人支付比例三级医院800元60%40%二级医院400元70%30%一级医院200元80%20% （五）大学生门诊重症和住院发生的医疗费中，其药品目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准按照武汉市基本医疗保险有关规定执行。（六）大学生应当持本人身份证在医保定点医院就医。（七）患门诊重症的大学生应由武昌区社保处指定就近的一所医保定点医院作为本人治疗门诊重症的定点医疗机构。（八）大学生因普通疾病住院一般应在校医院住院，对因病情需要转至校外武汉市其他医保定点医疗机构住院的，应由校医院负责人签字方可转诊。（九）对因病情需要转往武汉市转诊定点医院或外省市医疗机构进行治疗的，须经本市定点三级医疗机构按规定办理转诊手续，并报武昌区社保处核准。除紧急抢救外，未按规定办理转诊手续发生的医疗费用，医保基金不予支付。（十）大学生因病休学及经学校批准在外省市开展教育实习、课题研究、社会调查等期间，需要在外地治疗门诊重症或急诊住院时，应选择当地医保定点医疗机构就医。所发生的医疗费用，由学生个人自行垫付后，再按相关规定报销结算。第六条 医疗费用的报销结算（一）大学生普通门诊统筹医疗费用的报销结算1、大学生在校医院发生的普通门诊医疗费用，由本人在校医院直接支付个人承担部分。2、大学生在校外医院发生的符合规定的普通门急诊医疗费应到学校医管办报销结算。大学生凭校医院及校外医院病历、医疗费原始发票及明细账单，在规定的时间到校医管办审核报销。3、每个保险年度报销一次，报销时间大致定在每年6月中旬，具体时间由校医管办通知。（二）大学生在医保定点医院治疗门诊重症疾病和住院发生的医疗费，在医保系统完善的前提下，由大学生直接与定点医院据实结算个人支付部分。（三）大学生在外地住院及治疗门诊重症疾病发生的符合规定的医疗费，必须在出院或治疗后个月内（应届毕业生必须在办理离校手续前），凭身份证复印件、出院小结、病史资料、医疗费原始发票及明细账单到校医管办申请报销。校医管办在受理大学生提交的外地住院费或门诊重症报销申请后，登记每位大学生医疗费发票总金额及发票张数等信息后，按月汇总后到武昌区社保处申请零星报销。第七条 学校和医保基金不予报销的医疗费（一）未经校医院同意，自行去定点医院或其他医院就诊和住院发生的费用。（二）转诊后发生的检查费、药品费及住院费等超出大学生基本医疗保障支付范围的费用。（三）寒暑假、法定节假日期间，因慢性病在校外医院就医发生的医疗费、非急诊住院发生的医疗费以及因意外伤害发生的普通急诊医疗费用。（四）不符合急诊病情的急诊所发生的医疗费用。（五）自行购买药品的费用。（六）不属于湖北省基本医疗保险和工伤保险药品的目录（2005年版）内的药品费用。（七）属于武汉市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围的费用：1、服务项目及设施：挂号费、病历工本费、会诊费、出诊费、救护车费、中药代煎费、陪伴费、特别护理费、空调费、损坏公物赔偿费、文娱活动费等其他特需生活服务费。2、非疾病治疗项目：各种美容、矫形、健美的手术治疗及药品、器具等费用，各种预防保健诊疗项目，各种健康体检，各种医疗咨询、健康预测等诊疗项目。3、诊疗设备及医用材料：正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT和眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目，眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，各种一次性材料费。4、治疗项目：各类器官或组织移植的器官源或组织源、近视眼矫正术、音乐疗法、心理治疗、磁疗、水疗、推拿按摩等辅助性治疗项目。5、其他项目：各种不孕不育症、性功能障碍的治疗项目，自杀自残（精神病除外）、酗酒、交通肇事或事故、打架斗殴及医疗事故等造成的伤害或伤残发生的一切费用。（八）享受基本医疗保障的大学生，无论因公或因私在境外和港澳台地区发生的医疗费用。（九）超过报销截止日期的医疗费用。第八条 各类医疗费原始发票报销截止日期（一）本市急诊和转诊，以及外地门急诊医疗费原始发票的报销截止期为发票开具日后的次年6月底。（二）外地住院或门诊大病医疗