贵州省最新公路水运工程工地试验室备案登记资料.doc

附件一：贵州省公路水运工程工地试验室备案登记资料申请单位： （盖章）申请时间： 年 月 日贵州省交通建设工程质量监督局制填 写 须 知一、本登记资料适用于贵州省公路水运工程施工单位、监理单位及建设（业主）单位所设立的工地试验室备案登记申请。二、登记资料中须分别填写母体试验检测机构和工地试验室的相关信息。三、登记资料统一采用A4尺寸纸张，内容除注明手签外均须打印。申请单位对填写内容的真实性与可靠性负责。对报送虚假资料、不落实整改或拒不整改的工地试验室，取消其备案资格，并将其相应行为计入当年母体试验检测机构及授权负责人信用评价，上报相关管理部门。四、登记资料施工单位、驻地监理办、中心试验室、总监办、项目业主、项目交通质监机构、备案交通质监机构各留存一份（如总监办由建设单位组建，由项目办确定总监办是否留存）。目 录1、 成立工地试验室的申请及批复文件；合同复印件或委托书（如为委托第三方检测机构成立的）。2、 公路水运工程工地试验室设立授权书（附件一表1）3、 公路水运工程工地试验室备案登记表（附件一表2）4、 工地试验室组织机构框图5、 工地试验室平面布置图6、 工地试验室在岗人员职称证、学历证、身份证、检测证书复印件、网上注册截图7、 母体检测机构等级证书正、副本复印件，如为第三方检测机构成立的，应附计量认证证书正、副本复印件8、 母体试验检测机构对工地试验室的管理程序、管理办法9、 工地试验室主要工作制度和管理制度（包括如下内容但不仅限于）（1） 试验室工作职责（2） 主要岗位人员工作职责（3） 试验检测人员管理制度（4） 试验检测仪器设备（参考标准、有证标准物质）管理制度（5） 样品管理制度（6） 化学品（试剂）管理制度（7） 环境管理制度（8） 标准、文件管理制度（9） 试验检测记录、报告管理制度（10） 试验检测工作程序及质量管理制度（11） 外委试验管理制度（12） 档案资料管理制度（13） 不合格报告管理制度（14） 检测事故分析报告制度（15） 成立分场所时的管理制度10、 试验检测设备的检定、校准证书复印件及自校记录11、 试验检测频率台账格式及内容12、 工地试验室执行的标准、规范、规程清单（应有编制、审批人签字）；注：各序号内容应填写对应页码；如内容较多，可另成册。附件一表1：公路水运工程工地试验室设立授权书编号： 因 工程建设的需要，决定设立 工地试验室，授权启用试验室检测印章：（试验室检测印章名称规则详见文件），授权 同志为试验室负责人（检测工程师证书编号： ），负责工地试验室的管理工作。授权开展的试验检测项目及参数为： 见注1、2 。授权有效期： 年 月 日至 。授权机构等级专用标识章： 计量认证标识章：检测机构： （章） 授权机构负责人签字： 年 月 日授权负责人签字：年 月 日注：1、本授权书请据实填写，以作为工地试验室开展项目及参数的依据，如有不实，交通质监机构应督促母体试验检测机构重新授权。2、授权开展的试验检测项目及参数按等级标准中项目及参数顺序及母体实际授权参数填写。附件一表2:公路水运工程工地试验室备案登记表一、 工地试验室综合情况项目情况工地试验室名称合同金额（万元）项目业主单位联系人电话工地试验室设立单位联系人电话母体检测机构情况母体检测机构及法人机构名称等级及编号计量认证编号法人代表联系方式行政负责人联系方式技术负责人联系方式质量负责人联系方式工地试验室情况工地试验室详细地址电话传真邮编E-mail持试验检测人员证书总人数持试验检测工程师证书人数授权负责人姓名试验检测用房总面积（m2）证书编号联系方式注：本表应附一份电子文档与备案登记资料同时报送项目交通质监机构及备案交通质监机构。二、工地试验室试验检测业务范围表 第 页 共 页序号试验检测项目及参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注注：1、根据委托合同文件及检测机构授权范围，按等级标准中项目及参数顺序填写；2、长行部分填写检测项目名称：如一、土工，二、集料等，其它行填写相应试验检测参数。二-2、工地试验室外委试验检测项目及参数表 第 页 共 页序号试验检测项目及参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）施工检测频率取样方法取样数量备注拟外委备选试验检测机构序号试验检测机构名称备注注：1、按照试验检测机构等级标准中项目及参数顺序填写；2、长行部分填写检测项目名称：如一、土工，二、集料等，其它行填写相应试验检测参数。三、 工地试验室授权负责人简历姓名性别年龄照片学历职称试验检测师证书编号从事试验检测工作年限本人主要工作经历和试验检测业绩 本人签名：四、 工地试验室在岗人员备案登记一览表第 页 共 页序号姓名身份证号检测证书编号职称学历及专业从事试验检测年限本试验室岗位本人签名备注项目业主单位见证人员：（签字）日期：注：1、“本人签名”栏须在项目业主单位人员见证的情况下由试验人员手签。2、本表在交通质监机构现场核查时应打印一张（签名栏空白的）供现场签字核实；3、本表应附一份电子文档与备案登记资料同时报送项目交通质监机构、备案交通质监机构。五、 工地试验室试验检测仪器设备一览表第 页 共 页设备编号设备名称型号/规格生产厂家购置日期单价（元）量程或规格准确度检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注注：按授权项目及参数顺序填写。六、母体机构现场符合性检查、指导记录及整改情况注：1、本条为母体机构相关人员按母体机构质量管理文件现场指导、检查的工作记录，以及母体机构指导、检查后工地试验室的整改情况记录。格式按母体机构质量管理文件（或相关管理制度）格式。2、本条为强制性要求。如未能提供相关记录，则不予备案。七、核查意见母体试验检测机构意见核查人员：（签字） （公章） 年 月 日驻地监理办意见核查人员：（签字） （公章） 年 月 日中心试验室意见核查人员：（签字） （公章） 年 月 日总监办意见核查人员：（签字） （