课件：医用局部解剖学颈部.ppt

医用局部解剖学,第一章 头颈部 第四节 颈前区和胸锁乳突肌区,2019,-,1,颈部 位于头部、胸部、上肢之间。 血管、淋巴管、神经、气管、食管会聚,颈部,颈后区 （项部）,颈前外侧部 （固有颈部）,颈前区,胸锁乳突肌区,颈外侧区,舌骨上区,舌骨下区,刻下三角 下颌下三角,颈动脉三角 肌三角（肩胛舌骨肌气管三角）,枕三角（肩胛舌骨肌斜方肌三角） 锁骨上大窝（肩胛舌骨肌锁骨三角、锁骨上三角）,2019,-,2,颈部体表标志： 舌骨 甲状软骨 环状软骨 气管 胸锁乳突肌 锁骨上大窝,2019,-,3,主要内容,颈部结构特点：,位于头部、胸部、上肢之间。 脊柱颈部为支架，周围有运动颈部的肌肉，参与呼吸、发音和吞咽活动。 前面正中有气管、食管颈部。 两侧有纵行的大血管、神经和淋巴结。 颈根部有斜行的大血管、神经和淋巴管。 颈部结构之间有筋膜鞘和间隙。,2019,-,4,（一）皮肤 较薄，活动性大，皮纹横行,（二）筋膜,颈浅筋膜 含颈阔肌，深面有颈前静脉、颈外静脉、颈外侧浅淋巴结、颈丛皮支、面神经颈支,2. 颈深筋膜 分三层,2019,-,5,（1）颈深筋膜浅层 又称封套筋膜,圆桶形环绕颈部 前 左右延续 后 附于项韧带和C7棘突 上 附于下颌体下缘、颧弓、乳突基底、上项线及枕外隆凸 下 附于胸骨柄上缘、锁骨、肩峰,2019,-,6,（1）颈深筋膜浅层 又称封套筋膜,分两层包裹斜方肌、胸锁乳突肌 覆盖舌骨下肌群 在胸骨颈静脉切迹上方35cm分两层附于切迹前、后缘，形成胸骨上间隙，内含颈静脉弓 向上分两层包绕下颌下腺，形成下颌下间隙的顶，内含下颌下淋巴结、面动脉、面静脉，延续为腮腺咬肌间隙,2019,-,7,(2) 颈深筋膜中层（气管前筋膜、内脏筋膜）,位于舌骨下肌群深面 包绕喉、气管颈部、食管颈部、甲状腺、甲状旁腺 后上部覆盖在颊肌外面和咽缩肌后面,为颊咽筋膜 向下续为食管筋膜,2019,-,8,(2) 颈深筋膜中层（气管前筋膜、内脏筋膜）,气管前筋膜向上附于环状软骨弓、甲状软骨斜线、舌骨 向下包裹甲状腺形成甲状腺鞘（假被囊），下行经气管前及两侧入胸腔，与心包上部融合。 气管前筋膜与气管颈部之间形成气管前筋膜，内为疏松结缔组织。,2019,-,9,(2) 颈深筋膜中层（气管前筋膜、内脏筋膜）,颊咽筋膜向上附于颅底，与颈深筋膜深层（椎前筋膜）之间形成咽后间隙。 气管前筋膜向两侧延续包裹颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经，形成颈动脉鞘。,2019,-,10,（3）颈深筋膜深层（椎前筋膜） 覆盖于颈肌深群表面 上附颅底 下在T3椎体平面与前纵韧带融合 两侧覆盖于前斜角肌、中斜角肌、肩胛提肌、臂丛、锁骨下动、静脉，构成颈外侧区的底，并向后续于颈后区筋膜。 经斜角肌间隙向腋腔延续，包绕腋动脉、腋静脉及臂丛，形成腋鞘。 椎前筋膜与脊柱颈部之间形成椎前间隙。 颈椎脓液积聚于此间隙，向下至纵隔，向两侧扩散至颈外侧区，经腋鞘至腋腔。,2019,-,11,颈筋膜间隙 胸骨上间隙：内有颈静脉弓、颈前静脉下段、胸锁乳突肌胸骨头、淋巴结及脂肪组织等。 气管前间隙：位于气管前筋膜与气管颈部之间。内有甲状腺最下动脉、甲状腺静脉、甲状腺奇静脉丛、头臂干及左头臂静脉。 咽后间隙：位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间。内有淋巴结及结缔组织。咽壁侧方的部分为咽旁间隙。 椎前间隙：位于脊柱颈部、颈深肌群与椎前筋膜之间。,2019,-,12,（三）舌骨上区的结构 即颈前区上部，包括下颌下三角和颏下三角,1. 下颌下三角 （二腹肌三角）,由二腹肌前、后腹、下颌体下缘围成。 内有下颌下腺及其周围血管神经淋巴。 下颌下腺包于颈深筋膜浅层形成的下颌下间隙内 分浅、深两部（下颌舌骨肌浅、深面） 下颌下腺管与下颌舌骨肌深面，开口于舌下阜,2019,-,13,下颌下腺深面：下颌舌骨肌和舌骨舌肌 浅面：皮肤、浅筋膜、颈阔肌、颈深筋膜浅层 内容：面动脉、面静脉 二腹肌后腹深面下颌下三角下颌下腺深面咬肌止点前缘绕下颌体至面部 舌下神经 在腺体内下方至舌骨舌肌深面 舌动脉、舌静脉 在舌下神经和舌骨大角之间入舌骨舌肌深面,2019,-,14,舌神经 在腺体内上方与舌骨舌肌之间入舌，并在舌骨舌肌表面发支与下颌下神经节相连。 下颌下神经节 下颌下淋巴结 收集面、颊、唇外侧、舌尖、舌侧、上、下颌牙的淋巴注入颈外侧上深淋巴结。,2019,-,15,2. 颏下三角,境界：两侧二腹肌前腹和舌骨体围成 底：下颌舌骨肌 顶：颈深筋膜 内容：颏下淋巴结，收下唇、颏部、口腔底、下颌切牙、舌尖的淋巴，注入下颌下淋巴结或颈外侧上深淋巴结。,2019,-,16,（四）舌骨下区的结构,颈前区下部，位于两侧胸锁乳突肌前缘之间和舌骨以下的区域，包括颈动脉三角和肌三角 1. 颈动脉三角,境界: 胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹,2019,-,17,（四）舌骨下区的结构,1. 颈动脉三角,内容：颈内静脉，位于胸锁乳突肌前缘深面，收集面v、舌v、甲状腺上v、甲状腺中v 颈总动脉 颈内、外动脉 颈动脉鞘，颈动脉小球,2019,-,18,颈外动脉分支： 前 甲状腺上A 舌A 面A 后 枕A 耳后A 内 咽升A 终支 颞浅动脉 上颌动脉,2019,-,19,投影：胸锁关节向下颌角和乳突间中点所做的直线。甲状软骨上缘以上为颈外动脉，以下为颈总动脉。,舌下神经 在下颌下三角上角处经二腹肌后腹中部下缘穿出，弓形跨过颈内、外动脉浅面，进入下颌下三角。颈袢XII ，支配舌骨下肌群,迷走神经 颅底出颈静脉孔，于颈动脉鞘内颈内静脉和颈内动脉及颈总动脉之间后方下降。颈部分支：喉上神经 心支,2019,-,20,2. 肌三角,境界：颈前正中线、胸锁乳突肌下分前缘、肩胛舌骨肌上腹。 底：颈深筋膜深层 顶：颈深筋膜浅层 内容：舌骨下肌群、气管浅筋膜、甲状腺、气管颈部、食管颈部等,2019,-,21,（1）甲状腺 分部：左、右侧叶 位于喉与气管颈部上段外侧 甲状腺峡 位于2-4气管软骨前方，时有锥状叶 毗邻：前 皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、舌骨下肌群 两侧 喉与气管颈部、咽与食管颈部、喉返神经 后外侧 颈动脉鞘和颈交感干,2019,-,22,1）甲状腺的被膜 气管前筋膜甲状腺假被膜（囊），甲状腺鞘 甲状腺自身的外膜纤维囊（真被膜） 囊鞘间隙 甲状腺两侧叶的内侧部和峡部后面，假被膜增厚形成甲状腺悬韧带连于喉软骨和上位气管软骨。吞咽时随喉上下移动。 喉返神经常在甲状腺悬韧带后面通过，甲状腺切除术时应注意保护喉返神经。,2019,-,23,2）甲状腺上动脉和喉上神经,甲状腺上动脉发自颈外动脉 起初在喉上神经及喉外支的前外侧走行，在距甲状腺上极0.5-1.0cm处，两者分离。甲状腺上动脉经侧叶上极进入甲状腺；喉上神经喉外支转向内侧，支配环甲肌。甲状腺手术结扎甲状腺上动脉时，应紧贴其上极，以免损伤喉上神经喉外支。 喉上动脉 伴喉上神经喉内支，穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂以上粘膜。,2019,-,24,3) 甲状腺下动脉和喉返神经,甲状腺上动脉起自甲状颈干，沿前斜角肌内侧缘上行，至C6平面，直角转向内侧，经颈动脉鞘后方，进入甲状腺侧叶后面，分两支进入腺实质。 左喉返神经 主动脉弓在气管食管间沟内上行至甲状腺后方。经甲状腺下动脉后方交叉。 右喉返神经右锁骨下动脉在气管食管间沟内上行，经甲状腺下动脉前方交叉或穿行于甲状腺下动脉分支之间。手术中处理甲状腺下动脉时常被牵拉损伤。,2019,-,25,手术结扎甲状腺下动脉时应远离甲状腺，以免损伤喉返神经。,4）甲状腺最下动脉 6-13%，来自头臂干或主动脉弓，经气管颈部前方至甲状腺峡，手术时应加注意。 5）甲状腺的静脉 甲状腺上静脉颈内静脉 甲状腺中静脉颈内静脉 甲状腺下静脉头臂静脉 甲状腺下静脉在气管颈部前方吻合成丛，低位气管切开时易出血。,2019,-,26,（2）甲状旁腺,两对 扁圆形小体 多位于甲状腺侧叶的后面，真假被膜之间的结缔组织内（囊鞘间隙）。上甲状旁腺多位于甲状腺内缘后方的上、中1/3交界处； 下甲状旁腺位于甲状腺侧叶下1/3的后面。,2019,-,27,气管颈部上起环状软骨下缘，下至颈静脉切迹 活动性较大，6-8个气管软骨 前方：皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、胸骨上间隙及颈静脉弓、舌骨下肌群、气管前筋膜、气管前间隙。第2-4气管软骨前有甲状腺峡，下有甲状腺下静脉（丛）以及甲状腺最下动脉。 后方：食管，气管食管沟内有喉返神经。 两侧：甲状腺侧叶 后外侧：颈交感干、颈动脉鞘,（3）气管颈部与食管颈部,2019,-,28,食管颈部 上起环状软骨下缘，下至下至颈静脉切迹 偏左,前方：气管颈部 后方：颈长肌和脊柱 后外侧：颈交感干 两侧：甲状腺侧叶、颈动脉鞘及其内容物,2019,-,29,（五）胸锁乳突肌区的结构,（1）颈袢 组成：舌下神经的颈袢上根，为C1前支 颈丛的颈袢下根，为C2、C3前支 走行：上根沿颈内动脉、颈总动脉下降 下根在颈内静脉内侧下行 在颈内静脉后内侧或前外侧形成颈袢 分支：支配舌骨下肌群,2019,-,30,2. 颈动脉鞘及其内容,定义：气管前筋膜向两侧延续包裹颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经，形成颈动脉鞘。 内容：颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经，前外：颈内静脉；前内：颈总动脉；两者后方: 迷走神经。 毗邻： 浅面：胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌下腹； 后方：隔椎前筋膜有颈交感干、椎前肌； 外侧：颈袢位于鞘的表面或鞘内，颈内静脉的前外侧； 内侧：咽、食管颈部、喉、气管颈部、喉返神经、甲状腺侧叶,2019,-,31,3. 颈丛,皮支 枕小神经 耳大神经 颈横神经 锁骨上神经 胸锁乳突肌后缘中点浅出颈深筋膜浅层 肌支 膈神经 膈肌 其他肌支 颈部肌肉,2019,-,32,4. 颈交感干,由颈上、中、下交感干神经节和节间支组成。 位于脊柱颈部两侧，被椎前筋膜覆盖。 分支组成： 心丛 颈动脉丛 颈神经,2019,-,33,(六) 颈部的淋巴结,颈前淋巴结 位于颈前正中，分浅、深淋巴结 颈前浅淋巴结 沿颈前静脉排列，收集颈前浅层淋巴，输入颈外侧下深淋巴结 或锁骨上淋巴结 颈前深淋巴结 分布于颈部器官前方或外侧，包括喉前、气管前和气管旁淋巴结,2019,-,34,(六) 颈部的淋巴结,颈外侧淋巴结 颈外侧浅淋巴结 沿颈外静脉排列，收集腮腺、枕部、耳后淋巴，输入颈外侧上深淋巴结 颈外侧深淋巴结 沿颈内静脉排列，以肩胛舌骨肌和颈内静脉交叉点为界分 颈外侧上深淋巴结 颈外侧下深淋巴结,2019,-,35,(六) 颈部的淋巴结,颈外侧上深淋巴结 位于胸锁乳突肌深面，颈内静脉周围 收集颈外侧浅淋巴结、腮腺、下颌下、颏下淋巴结、喉、气管颈部、食管颈部、扁桃体、舌的淋巴 输入颈外侧下深淋巴结 颈内静脉二腹肌淋巴结，是鼻咽部、腭扁桃体、舌根部癌转移最先累及的淋巴结。 颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结，主要收集舌尖部淋巴。 副神经周围淋巴结，收集枕部、耳后的淋巴,2019,-,36,颈外侧下深淋巴结 位于肩胛舌骨肌中间腱下方，颈内静脉和颈横血管周围。 锁骨上淋巴结，排列在颈横血管周围，位于锁骨上大窝，收集颈外侧上深淋巴结、气管颈部的淋巴。输出管形成颈干，注入胸导管和右淋巴导管。 魏尔啸(Virchow)淋巴结 位于左颈根部静脉角处，胃癌、食管癌常转移至此。,2019,-,37,临床要点,甲状腺次全切除术的解剖学要点 1. 切口部位、层次 2. 甲状腺上动脉结扎部位 紧靠甲状腺上极 3. 甲状腺下动脉结扎部位 距甲状腺侧叶较远处 4. 处理甲状腺中静脉 5. 保留甲状旁腺,2019,-,38,小儿气管切开注意事项,前有胸腺、左头臂静脉、头臂干、主动脉弓等延伸至颈静脉切迹上方 在2-4气管软骨前方有甲状腺峡、甲状腺下静脉丛、甲状腺最下动脉； 气管颈部两侧，颈总动脉与气管靠近。 选择在2-4气管软骨范围内切开，不应低于第5气管软骨，不可切断环状软骨。,2019,-,39,医用局部解剖学,第一章 头颈部 第五节 颈外侧区,2019,-,40,颈外侧区境界,前界：胸锁乳突肌后缘 后界：斜方肌前缘 下界：锁骨中1/3段,分区,枕三角 锁骨上大窝,2019,-,41,（一) 枕三角,边界：胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和肩胛舌骨肌下腹 顶：颈深筋膜浅层 底：椎前筋膜覆盖的前、中、后斜角肌和肩胛提肌 内容：副神经外支、淋巴结、颈丛皮支,2019,-,42,1. 副神经外支,副神经脊髓根，出颈静脉孔，沿颈内静脉前外侧下行，经二腹肌后腹内侧，在胸锁乳突肌上1/4和下3/4交界处至其深面，支配该肌。本干在胸锁乳突肌上、中1/3交点处进入枕三角，经颈深筋膜浅层和椎前筋膜之间，在斜方肌前缘中、下1/3交点处进入该肌。,2019,-,43,2. 副神经周围淋巴结,沿副神经外支排列，分上部/下部,上部淋巴结注入颈外侧上深淋巴结 下部淋巴结注入锁骨上淋巴结,3. 颈丛皮支,浅出部位集中在胸锁乳突肌后缘中点附近.,2019,-,44,（二）锁骨上大窝,颈部、胸部、上肢交汇处。 两侧结构有差异。 以前斜角肌为标志 前方：颈内静脉、膈神经 下半部前面：颈横动脉、肩胛上动脉、锁骨下静脉，左侧有胸导管颈部。 后方：斜角肌间隙，锁骨下动脉第2段、臂丛的根和干 外侧：锁骨下动脉第3段及其分支、臂丛各干 内侧：锁骨下动脉第1段及其分支、胸导管颈部（左侧） 后内侧：胸膜顶和肺尖,2019,-,45,纵行结构 在前斜角肌的前内侧，为来源于颈、胸之间的结构。 颈内静脉 颈总动脉 膈神经 迷走神经 颈交感干 胸膜顶 胸导管及右淋巴导管,2019,-,46,横行结构：在前斜角肌的前、后方和外侧，主要是来源于颈、胸与上肢之间的结构。,锁骨下动脉及其分支 锁骨下静脉及其属支 臂丛,2019,-,47,重要间隙,斜角肌间隙：前、中斜角肌和第1肋上缘围成。内有锁骨下动脉和臂丛通过。 肋锁斜角肌三角：前界 锁骨内1/3段、后界 前斜角肌下段、下界 第1肋上面。内有锁骨下静脉通过。,2019,-,48,1. 膈神经,C3-5，自前斜角肌上方外侧缘穿出，沿其表面下降，有椎前筋膜覆盖，经胸膜顶前内侧和锁骨下动、静脉之间进入胸腔。,2019,-,49,2. 锁骨下静脉,第1肋外缘续于腋静脉，经肋锁斜角肌三角，横跨膈神经和前斜角肌，只胸膜顶前下方，在锁骨胸骨段后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉。 静脉角 后面有锁骨下动脉、臂丛伴行。 投影：胸锁关节至锁骨下缘内、中1/3交点的连线。,2019,-,50,3. 锁骨下动脉,以前斜角肌为标志，分3段 （1）第1段 前斜角肌内侧，胸膜顶前方，右有迷走神经跨过，左有膈神经和胸导管颈部跨过。分支有： 1）椎动脉 在椎动脉三角内 2）胸廓内动脉 3）甲状颈干 分甲状腺下动脉、肩胛上动脉、颈横动脉 4）肋颈干 分颈深动脉和肋间最上动脉,2019,-,51,（2）第2段 斜角肌间隙内,（3）第3段 前下方有锁骨下静脉 外上方有臂丛 发出肩胛背动脉,投影: 胸锁关节至锁骨下缘中点作一弧线，最高点在锁骨上方约1.2cm处。,2019,-,52,4. 臂丛,C5-T1根, 上中下3干，前后2股/干，内外后3束。 锁骨上分支有：肩胛上神经 肩胛背神经 胸长神经,2019,-,53,5. 胸导管颈部,C7 胸膜顶 胸导管弓 前方: 颈动脉鞘 后方: 椎动、静脉、膈神经、前斜角肌、锁骨下动脉 注入：左静脉角 集收：末端接受左颈干、左锁骨下干、左支气管纵隔干,2019,-,54,6. 右淋巴导管,短，长约1.5cm 接受右颈干、右锁骨下干、右支气管纵隔干，注入右静脉角。 有时注入右锁骨下静脉或右颈内静脉。,2019,-,55,7. 胸膜顶,颈根部，锁骨内1/3上方2.5cm 前方：锁骨下动脉及其分支、前斜角肌、膈神经、迷走神经、锁骨下静脉、左侧的胸导管颈部 后方：颈交感干、T1前支 外侧：中斜角肌、臂丛 内侧：左邻左锁骨下动脉、左头臂静脉 右邻头臂干、右头臂静脉、气管 投影：胸锁关节至锁骨内中1/3交点的凸向上的弧线，最高点: 锁骨上方2.5cm,2019,-,56,临床要点,锁骨下静脉穿刺 位置：位于肋锁斜角肌三角，在锁骨 内侧端，胸膜顶前下方与颈内静脉汇合成头臂静脉。后上方有锁骨下动脉和臂丛，动、静脉之间有前斜角肌和膈神经，左侧有胸