第4章病例对照研究 ppt课件

1,第 4 章 病例对照研究,Chapter 4 Case-control Study,2,Contents,基本原理 研究类型 一般实施步骤 资料的整理与分析 常见偏倚及其控制 研究实例 优点与局限性及实施时应注意的问题,3,流行病学 研究方法,实验流行病学,理论流行病学,检验假设,验证假设,图5-1 流行病学研究方法（按设计类型分类）,提出假设,4,5,窦性心律，正常心电图,心律不齐,6,案例 (example),海豹肢畸胎 20世纪60年代 西欧、日本等地区 1 万余例，约 5 千例死亡,7,8,9,WHY,?,?,海豹肢畸胎为哪般,2019/4/19,10,海豹肢畸胎的病因推断,描述性研究,生态学研究畸胎患病率及其影响因素,主要危险因素 反应停用药史,提出假设 反应停可能是病因,比较病例组与对照组的反应停用药率 计算OR;统计学关联,比较反应停组与非反应停组的畸胎发生率 计算RR；因果关联,干预性实验,禁售 反应停,关联的强度、时序性、重复性、合理性及因果论证强度等,确定病因 反应停是病因,畸胎率 明显下降,证实假设 反应停可能是病因,病例对照研究,检验假设1 反应停可能是病因,队列研究,检验假设2 反应停可能是病因,11,第一节 基本原理,Section 1 Basic Principle,12,一、基本原理,以确诊患某种特定疾病的一组病人作为病例组 以不患该病但具有可比性的一组个体作为对照组 通过询问、实验室检查或复查病史，搜集研究对象既往各种可能的危险因素的暴露史 测量并比较两组各因素的暴露比例，检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联,13,图4-1 病例对照研究示意图（Greenberg ，2002） 注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象,二、病例对照研究示意图,暴露比值,现在患病,过去暴露,暴露率,三、病例对照研究的基本特点,观察性研究 因素自然存在；可收集多种因素 设立对照 为病例组提供用于比较的危险因素暴露比值 从果到因追溯调查 寻找病因线索 论证强度 可判断暴露与疾病的统计学关联 不能确立暴露与疾病因果关系,15,四、研究简史,最早的病例对照研究 1843年Guy向统计学会报告 分析职业暴露与肺结核发生的关系 最早的病例对照研究概念 1844年Louis的著作 符合现代病例对照研究概念的研究 1926年Lane Claypon 报告 生殖因素与乳腺癌关系的研究,16,四、研究简史（cont.）,二战后病例对照研究方法的应用 1947年Schreck和Lenowitz 包皮环切和性卫生与阴茎癌的关系 1947年Hartwell 输血与肝炎关系的研究,17,四、研究简史（cont.）,20世纪60年代以后 1. 孕妇服用沙利度胺（thalidomide，反应停）与婴儿短肢畸形 2. 母亲吸烟与先天性畸形 3. 早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症 4. 经期使用月经棉与中毒性休克综合征 5. 小剂量电离辐射与白血病 6. 母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系,18,第二节 研究类型,Section 2 Types of Case-control Study,19,病例对照研究,非匹配病例对照研究,匹配病例对照研究,频数匹配,个体匹配,1:1配对,1:R匹配,病例对照研究类型,20,一、病例与对照不匹配,从设计所规定病例和对照人群中分别抽取一定量的研究对象 对照组人数病例组人数 对照组应能代表产生病例的人群,第二节 研究类型,21,二、病例与对照匹配,匹配/配比（matching） 要求 对照在某些因素或特征上与病例保持一致 目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 匹配特征或变量 已知的或有充分理由怀疑的混杂因素 如：年龄、性别等 分类 1. 频数匹配 2.个体匹配,第二节 研究类型,22,二、病例与对照匹配（cont.）,第二节 研究类型,1. 频数匹配（又称成组匹配） 匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致 首先应当知道或估计出匹配变量每一层的病例数，并计算病例组各层的比例 例：年龄匹配时应知道20岁组、25岁组等各组的病例数，并计算病例组各年龄组的比例 然后从备选对照中选择足够数量的对照，其绝对数不需等于病例组，但须保证对照组与病例组的各层比例相同 例：病例组男女各占50%，则对照组也应一样,23,二、病例与对照匹配（cont.）,第二节 研究类型,2. 个体匹配 以病例和对照个体为单位进行匹配 1:1匹配：1 个病例配 1 个对照（配对） 1:2匹配：1 个病例配 2 个对照 比例一般为 1:1，R值不宜超过 4 定量指标一般要求在一定范畴内匹配 病例为5059岁组，则对照亦应为5059岁组 或者要求对照在2岁或3岁等范围内匹配,24,匹配目的 提高研究效率 控制混杂因素的作用 注意 一旦对某个因素作了匹配，将不能再分析该因素与疾病的关系，也不能分析该因素与其他因素的交互作用,二、病例与对照匹配（cont.）,第二节 研究类型,25,匹配过头（over-matching） 把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率 两种不应使用匹配的情况 疾病因果链上的中间变量 高血脂高血压冠心病 只与可疑病因有关而与疾病无关的因素 使用避孕药与宗教信仰有关，但宗教信仰与研究疾病无关,二、病例与对照匹配（cont.）,第二节 研究类型,26,巢式病例对照研究 病例病例研究 病例时间对照设计,病例对照与队列研究作为病因研究的主要方法，有其各自的优势与不足，而且这些优势与不足相互补充，因此，在实践过程中产生了一些新的研究类型，结合使用这两种方法，扬长避短,病例队列研究 病例交叉设计,三、衍生的研究类型,第二节 研究类型,27,1. 巢式病例对照研究(nested case-control study),基本原理 (1)按队列研究方式进行 选择一队列(不分组），收集基线资料，采集所研究的生物学标志的组织或体液标本储存备用 A.随 访 随访到出现能满足病例对照研究样本量的病例数为止,第二节 研究类型,28,B.匹配 按病例进入队列的时间、疾病出现时间与性别、年龄等匹配条件，从同一队列选择1个或数个非病例作对照，抽取病例与对照的基线资料并检测收集的标本 (2) 资料处理 按匹配病例对照研究方法处理资料,1. 巢式病例对照研究(nested case-control study),第二节 研究类型,29,实例 1992年Ross采用巢式病例对照研究方法探讨上海地区肝癌与尿中黄曲霉素生物学标志关系 18244名中年男性队列中发现22例肝癌 每例配5或10个对照 检测尿样 经调整混杂因素后，发现黄曲霉素B1及其代谢产物和DNA加成物的OR值为3.8(1.212.2) 黄曲霉素作为肝癌致病因素最直接的证据,1. 巢式病例对照研究(nested case-control study),第二节 研究类型,30,基本原理 研究开始时在队列中随机选取一组样本作为对照组 观察结束时队列中出现被研究疾病所有病例作病例组 与随机对照组进行比较 这种研究模式，可同时研究几种疾病，不同疾病有不同病例组，但对照组都是同一组随机样本,2. 病例队列研究(case-cohort study),第二节 研究类型,31,病例队列与巢式病例对照研究的区别,对照是随机选取，不与病例进行匹配 随机对照组中成员如发生被研究疾病，既为对照，又同时为病例 1个随机对照组可以同时和几个病例组比较分析,第二节 研究类型,32,病例队列与巢式病例对照研究的优点,因果关系清楚 资料可靠 论证强度高 省时省力省钱 适合于分子流行病学研究,第二节 研究类型,33,背 景 1994年Piegorseh、Begs等提出基因与环境的交互作用 应用前提条件 在正常人群中基因型与环境暴露各自独立发生，所研究疾病为罕见病(此时可用OR来估计RR值),3. 病例病例研究（case-case study）,第二节 研究类型,34,3. 病例病例研究（case-case study）,第二节 研究类型,基本原理,35,单纯病例研究,环境暴露,基因型,病人,+,-,+,-,+,-,3. 病例病例研究（case-case study）,第二节 研究类型,研究示意图,36,OR=ad/bc 当OR1时, 有正相乘交互作用 当OR1时, 无相乘交互作用 当OR1时, 有负相乘交互作用,表4-1 环境暴露与基因型,3. 病例病例研究（case-case study）,第二节 研究类型,37,4. 病例交叉设计（case-crossover design）,第二节 研究类型,解决问题 日常生活中一些突发事件之后，常会伴随某些结果的发生。究竟是这些突发事件导致了结果的发生，还是仅仅由于机会所致? 1991年美国Maclure提出病例交叉设计,38,基本原理 暴露与某急性事件有关 比较相同研究对象暴露情况 在急性事件发生前一段时间与未发生事件的某段时间 如果暴露与急性事件（或疾病）有关，那么刚好在事件发生前一段时间内的暴露频率应该高于更早时间内的暴露频率,4. 病例交叉设计（case-crossover design）,第二节 研究类型,39,研究对象 病例和对照,两部分的信息均来自于同一个体 “病例部分“ 危险期,疾病或事件发生前一段时间 “对照部分” 对照期,危险期外特定的一段时间 研究是对个体危险期和对照期内的暴露信息进行比较,4. 病例交叉设计（case-crossover design）,第二节 研究类型,40,例如 据报道某种药物可以引发猝死，如果该报道正确，则应该可以观察到服用此药物后一段时间内猝死增多，或者说在猝死前几天或几周内应有服药增多的报道,4. 病例交叉设计（case-crossover design）,第二节 研究类型,41,第三节 一般实施步骤,Section 3 Implementation Step,42,一、提出假设,根据以往疾病分布的记录或现况调查得到的结果，结合文献资料，提出病因假设 二、明确适宜的研究类型 选择病例与对照比较的方法 匹配或成组比较法 匹配法需确定病例与对照的比例及匹配条件,第三节 一般实施步骤,43,二、明确适宜的研究类型(cont.),第三节 一般实施步骤,如果研究目的是广泛探索疾病的危险因素，可以采用不匹配或频数匹配的方法 如果所研究的是罕见病，或所能得到的符合规定的病例数很少时，则选择个体匹配方法，因为匹配比不匹配的统计学检验效率高，以较小的样本量获得较高的检验效率 如1:R的匹配方法，但R值不宜超过4 匹配可保证对照与病例在某些重要方面的可比性。对于小样本研究以及因为病例的某种构成（例如年龄、性别构成）特殊，随机抽取的对照组很难与病例组均衡可比，此时个体匹配特别有用,44,三、病例与对照的来源与选择,第三节 一般实施步骤,选择病例与对照的基本原则 一是所选择的研究对象应具有代表性 病例要代表该种病例的总体 对照应代表产生病例的总体人群或源人群 二是要强调病例组与对照组的可比性 要求病例组与对照组的成员在年龄、性别等主要特征尽可能一致,45,三、病例与对照的来源与选择,第三节 一般实施步骤,病例与对照的基本来源 医院的现患病人或医院和门诊的病案及出院记录记载的既往病人，其设计称为以医院为基础的病例对照研究（hospital-based case-control study） 社区、社区的监测资料或普查、抽查的人群资料，其设计称为以人群为基础的病例对照研究（population-based case-control study）,46,三、病例与对照的来源与选择,第三节 一般实施步骤,1. 病例的选择 (1) 对疾病的规定 尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准（金标准） 自订标准时，注意均衡诊断标准的假阳性率（误诊率）及假阴性率（漏诊率）的高低，宽严适度 一般要求诊断标准落在病人和非病人分布曲线的交叉点上（参见P139图7-3）,47,三、病例与对照的来源与选择(cont.),第三节 一般实施步骤,1. 病例的选择（cont.） (2) 对病例其他特征的规定 目的：控制外部和内部非研究因素（性别、年龄、民族等），以增加两组的可比性,回忆偏倚小，代表性好，容易合作，被调查因素改变少（首选）,回忆偏倚大；易掺入疾病迁徙及存活的因素在内（报告偏倚大）,主要由家属或他人提供信息（报告偏倚大），准确性较差,48,1. 病例的选择（cont.） (3) 病例来源 总体人群中根据研究目的确定的患某种疾病的全部病例 (1) 社区来源的病例 代表性强，但实施难度较大 (2) 医院来源的病例 节省费用，容易获得，合作好，信息较完整、准确，与对照的可比性好，但代表性差，容易发生选择偏倚,三、病例与对照的来源与选择(cont.),第三节 一般实施步骤,49,2. 对照的选择 (1) 原则 对照组与病例组应来自于同一总体，其应是产生病例的人群中未患所研究疾病的一个代表性的随机样本 对照一旦发生所研究的疾病，就会被选入同一研究中的病例 如果某研究对象的现患疾病有可能发展为研究疾病，不应选为对照 幽门螺杆菌感染 胃炎 胃溃疡 胃癌 高血压 冠心病,三、病例与对照的来源与选择(cont.),第三节 一般实施步骤,50,2. 对照的选择 (2) 来源 从产生病例的源人群中抽取 代表整个源人群，而不是未患病的人群 对照组的样本暴露率应能够源人群的暴露水平 实际来源 1) 同一个或多个医疗机构中诊断的其他病例(使用最多) 2) 社会团体人群中的非该病病人或健康人 3) 社区人口中的非该病病人或健康人（无偏样本） 4) 病例邻居或所在同一居委会、住宅区的非该病者(匹配) 5) 病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等(匹配),三、病例与对照的来源与选择(cont.),第三节 一般实施步骤,51,1. 影响样本量的因素 研究因素在对照组中的暴露率 p0 相对危险度RR或暴露比值比OR 第 I 类错误概率 检验效能（把握度）1,四、确定样本量,第三节 一般实施步骤,52,2. 估计方法 (1) 非匹配设计且病例数与对照数相等,四、确定样本量,第三节 一般实施步骤,病例组暴露率,对照组暴露率,53,例,拟进行一项病例对照研究研究吸烟与肺癌的关系。预期吸烟者发生肺癌的相对危险度RR为2，人群吸烟率（对照组吸烟率p0）为20%，设=0.05(双侧),=0.10(单侧)，估计样本含量n,54,2. 估计方法 (2) 非匹配设计且病例数与对照数不等 设病例数 : 对照数 = 1:c，则需要的病例数 对照数= cn,四、确定样本量,第三节 一般实施步骤,病例组暴露率,对照组暴露率,55,2. 估计方法 (3) 1:1 配对设计 总对子数,四、确定样本量,第三节 一般实施步骤,病例组暴露率,对照组暴露率,56,例,研究口服避孕药与先天性心脏病的关系，设=0.05（双侧），=0.10（单侧），对照组的暴露比例为p0=0.3，估计的RR=2，估计样本含量对子数M,57,五、研究因素的选定与测量,第三节 一般实施步骤,1.根据研究的目的或具体的目标，确定调查变量的数目和每一个变量的具体项目 2.每项变量都要有明确的定义 3.研究中应尽可能地采用定量或半定量的量度,58,六、资料的收集,第三节 一般实施步骤,资料的收集在病例对照研究中十分重要 方式方法不恰当，收集的资料就不可靠 统计处理无法纠正的系统误差 资料来源 医院病案记录 疾病登记报告等摘录 致病因素数据需检测病人的标本或环境获得 询问调查获得,59,第四节 资料的整理与分析,Section 4 Analysis of Data,60,一、资料的整理,1. 原始资料的核查 核查、修正、验收、归档 保证资料完整和高质量 2. 原始资料的录入 编码 运用EpiData数据库软件双人录入 录入后逻辑检错无误后锁定数据库,第四节 资料的整理与分析,61,二、资料的分析,(一) 描述性统计 1. 一般特征 描述性别、年龄、职业、疾病类型等特征 2. 均衡性检验 比较病例组和对照组在研究因素以外的其他主要特征是否相似，即检验两组之间有无可比性 应将两组的主要特征逐一进行差异性检验 两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差异与发病有关,第四节 资料的整理与分析,62,二、资料的分析,(二) 统计推断 1. 未匹配或成组匹配且不分层的资料 完全随机设计四格表2检验 2. 匹配资料 配对2检验（McNemar检验） 3. 不匹配分层资料 Mantel-Haenszel 2检验 4. 分级暴露资料 完全随机设计四格表2检验（以最低水平暴露组为参照） 2 趋势检验,第四节 资料的整理与分析,63,1.未匹配或成组匹配且不分层资料 步骤1: 列表,二、资料的分析 (二) 统计推断,第四节 资料的整理与分析,表4-2 病例对照研究未匹配或成组匹配且不分层资料整理表,64,1.未匹配或成组匹配且不分层资料(cont.) 步骤2: 完全随机设计四格表2检验 目的：检验病例组与对照组暴露率的差异有无统计学意义，推断病例组与对照组的总体暴露率是否相同,第四节 资料的整理与分析,表4-2 病例对照研究未匹配或成组匹配且不分层资料整理表,二、资料的分析 (二) 统计推断,2检验基本公式,四格表2检验专用公式,220.05,1 ，P0.05，不拒绝H0，差异无统计学意义，尚不能认为病例组与对照组的暴露率不同，即暴露与疾病之间无统计学关联 220.05,1 ，P0.05，拒绝H0，接受H1，差异有统计学意义，可认为病例组与对照组的暴露率不同，即暴露与疾病之间有统计学关联,65,1.未匹配或成组匹配且不分层资料(cont.) 步骤3: 计算暴露与疾病的联系强度OR 比值/优势（odds） 指某事件的发生概率(P)与不发生概率(1P)之比 病例组的暴露比值 对照组的暴露比值 比值比/优势比（odds ratio，OR） 指某事件在两种不同条件下的比值之比,第四节 资料的整理与分析,二、资料的分析 (二) 统计推断,表4-2 病例对照研究未匹配或成组匹配且不分层资料整理表,66,1.未匹配或成组匹配且不分层资料(cont.) 步骤4:计算总体OR的95%可信区间（95%CI） (1) Woolf 自然对数转换法 (2) Miettnen卡方值法 OR的95%CI 不包括1，即可认为该OR值在=0.05的水准上有统计学意义（P0.05）,第四节 资料的整理与分析,二、资料的分析 (二) 统计推断,表4-2 病例对照研究未匹配或成组匹配且不分层资料整理表,67,二、资料的分析 (二) 统计推断,1.未匹配或成组匹配且不分层资料(cont.) OR的含义 暴露者患某病的危险性是非暴露者的多少倍 病例对照研究不能计算发病率，因此不能计算相对危险度RR，只能用 OR 作为反映关联强度的指标 疾病率小于 5% 时，OR 是 RR 的极好近似值 根据OR值判断暴露因素与疾病的关联性,第四节 资料的整理与分析,表4-2 病例对照研究未匹配或成组匹配且不分层资料整理表,68,例：1979年Shapiro等对口服避孕药（OC）和心肌梗死（MI）的关系进行了研究。选择因MI住院的2549岁育龄妇女 234 人为病例组，随机选取同一地区1742名育龄妇女为对照组，调查两组口服OC的情况，结果病例组中服用OC者29人，对照组中服用OC者135人 (1) 这是什么研究方法 (2) 列出分析表格 (3) 试检验病例组与对照组的暴露率有无差异 (4) 试分析口服OC与MI之间的关联强度,第四节 资料的整理与分析,二、资料的分析 (二) 统计推断,a+c,b+d,a,b,表4-2 病例对照研究未匹配或成组匹配且不分层资料整理表,69,解: (1) 病例对照研究（不匹配不分层） (2) 列表,第四节 资料的整理与分析,二、资料的分析 (二) 统计推断,表4-3 口服OC与MI关系的病例对照研究结果,70,解: (3) 利用完全随机设计四格表2检验，检验病例组与对照组的暴露率有无差异 2（5.84）20.05,1（3.84） ，P0.05，拒绝H0，接受H1，差异有统计学意义，可认为病例组与对照组的暴露率不同，即口服OC与MI之间有统计学关联,第四节 资料的整理与分析,二、资料的分析 (二) 统计推断,71,解: (4) 计算暴露与疾病的联系强度OR及其95%CI 1) OR值（总体OR的点估计值） 2) 总体OR的95%CI OR=1.68，其95%CI (1.10, 2.56)不包括 1，有统计学意义（P0.05），可认为口服避孕药者患心肌梗死的危险性是未口服避孕药者的1.68倍，其95%CI为(1.10, 2.56),口服避孕药是MI的危险因素,第四节 资料的整理与分析,二、资料的分析 (二) 统计推断,72,2. 1:1配对资料 步骤1: 列表 注意表内的数字a、b、c、d、n 是病例与对照配成对的对子数,二、资料的分析 (二) 统计推断,第四节 资料的整理与分析,表4-4 1:1配对病例对照研究资料整理表,73,2. 1:1配对资料 步骤2: 配对2检验（McNemar检验） 当b + c40时 当b + c40时，采用校正公式,二、资料的分析 (二) 统计推断,第四节 资料的整理与分析,表4-4 1:1配对病例对照研究资料整理表,74,2. 1:1配对资料 步骤3: 计算OR值及其95%CI OR值 OR的95%CI（与不匹配不分层的公式相同）,二、资料的分析 (二) 统计推断,第四节 资料的整理与分析,表4-4 1:1配对病例对照研究资料整理表,75,例 为研究某地医务人员SARS院内感染的相关因素，2003年某研究机构按照病区、工种、年龄、性别相同或相近的匹配条件，采取1:1配对方式，将SARS院内感染者（病例）与未感染者（对照）配成 70 对，调查进入病区戴口罩的情况。结果显示，病例组戴口罩率为68.6%，对照组戴口罩率为84.3%，病例与其对照均戴口罩率为60.0% 问：(1) 这是什么研究方法 (2) 列出分析表格 (3) 试检验病例组与对照组的戴口罩率有无差异 (4) 试分析戴口罩与SARS感染的关联强度,二、资料的分析 (二) 统计推断,第四节 资料的整理与分析,表4-4 1:1配对病例对照研究资料整理表,n,a+b,a+c,a,76,解：(1) 1:1配对病例对照研究 (2) 列表,二、资料的分析 (二) 统计推断,第四节 资料的整理与分析,表4-5 戴口罩与SARS感染1:1配对病例对照研究资料,77,解：(3) 配对2检验 现 b+c=17+6=2340，应采用校正公式 2（4.35）20.05,1（3.84） ，P0.05，拒绝H0，接受H1，差异有统计学意义，可认为病例组与对照组的戴口罩率不同，对照组戴口罩率较高,二、资料的分析 (二) 统计推断,第四节 资料的整理与分析,78,解: (4) 计算戴口罩与SARS的联系强度OR及其95%CI 1) OR值（总体OR的点估计值） 2) 总体OR的95%CI OR=0.351，其95%CI (0.13, 0.93)不包括 1，有统计学意义(P0.05)，可认为戴口罩者感染SARS的危险性是未戴口罩者的0.35倍，其95%CI为(0.13, 0.93)。戴口罩是防止SARS感染的保护因素,第四节 资料的整理与分析,二、资料的分析 (二) 统计推断,79,3. 不匹配分层资料 (1) 分层分析的基本步骤 1) 将研究人群根据某特征或因素分为不同组（层） 性别分为男女两层，年龄可分为2039岁、4059岁、60岁及以上三层 2) 分别分析各层中暴露与疾病的关联 (2) 分层分析的意义 用于分层的因素是可能的混杂因素，通过分层可以控制该分层因素（混杂因素）的混杂作用,第四节 资料的整理与分析,二、资料的分析 (二) 统计推断,80,3. 不匹配分层资料 步骤1：列表,第四节 资料的整理与分析,二、资料的分析 (二) 统计推断,表4-6 病例对照研究不匹配分层资料整理表,81,3. 不匹配分层资料 步骤2：计算各层的2值和OR 步骤3：各层OR的齐性检验（Woolf齐性检验） 层间OR值的差异无统计学意义，可以计算合并OR值 层间OR值的差异有统计学意义，不可计算合并OR值 步骤4：采用Mantel-Haenszel提出的公式计算合并2值和合并OR值,第四节 资料的整理与分析,二、资料的分析 (二) 统计推断,表4-6 病例对照研究不匹配分层资料整理表,82,3. 不匹配分层资料 例,一项关于口服避孕药（OC）与心肌梗死（MI）关系的病例对照研究结果如下表,表4-6 口服避孕药与心肌梗死关系的病例对照研究结果,83,3. 不匹配分层资料 【解】,第一步，计算粗 OR 值（Crude OR, cOR） OR的95%CI为(1.25,3.75)，不包括 1，有统计学意义(P0.05) 第二步，按年龄分层整理资料，计算各层OR值,表4-7 按年龄分层的结果,84,3. 不匹配分层资料 【解】(Cont.),第三步，分析年龄是否是OC与MI关系的混杂因素（若年龄既与服药有关，又与MI发生有关，即可判断为混杂因素） (1) 分析对照组中年龄与口服避孕药的关联 以对照组为对象的目的：排除年龄与疾病的联系 (2) 分析非暴露组（未服OC者）中年龄与MI发生的关联 以非暴露组为对象的目的：排除年龄与暴露因素的关系,对照组中年龄与服用OC行为的关联,未服OC者中年龄与MI发生的关联, 2 =8.98，P0.05，可认为年龄与服用OC行为有关联, 2 =7.27，P0.05，可认为年龄与MI发生有关联,表4-7 按年龄分层的结果,85,3. 不匹配分层资料 【解】(Cont.),第四步，层间OR值齐性检验 Woolf齐性检验 （略） 当层间OR值差异无统计学意义时，可认为各层OR值是同质的，可以计算合并OR值 当层间OR值差异有统计学意义时，可认为各层OR值是异质的，不能计算合并OR值 本例，经Woolf齐性检验，P0.05，40岁和40岁两层的OR是同质的，可以计算合并OR值,86,3. 不匹配分层资料 【解】(Cont.),第五步，采用Mantel-Haenszel提出的公式计算合并2值和合并OR值 Mantel-Haenszel分层分析的自由度 =1， P0.05，差异有统计学意义 经分层调整后的ORMH=2.79，大于未分层分析的OR值（2.20），说明由于混杂因素“年龄”的作用，暴露因素口服避孕药与心肌梗死的关系被低估，关联强度趋向 1,87,二、资料的分析 (二) 统计推断,4. 分级暴露资料 3.1 Pearson 2 检验（以最低水平暴露组为参照）,第四节 资料的整理与分析,表4-8 病例对照研究分级资料整理表Pearson 2 检验,赋值 4 3 2 1,88,二、资料的分析 (二) 统计推断,4. 分级暴露资料 3.2 趋势检验,第四节 资料的整理与分析,表4-9 病例对照研究分级资料整理表趋势检验,赋值1 2 3 4 ,89,二、资料的分析 (二) 统计推断,第四节 资料的整理与分析,5. 归因分值(attributable fraction, AF) 5.1 暴露人群的归因分值 AFe 病例对照研究中一般不能获得发病率（Ie、I0）,只能获得OR，所得AF值为估计值 意义 假如消除某暴露因素，暴露组发病降低的比例,90,二、资料的分析 (二) 统计推断,第四节 资料的整理与分析,5. 归因分值(attributable fraction, AF) cont. 5.2 人群归因分值 AFp 病例对照研究中所得AFp值为估计值 意义 假如消除某暴露因素，人群发病降低的比例,91,第五节 常见偏倚及其控制,Section 5 Bias and bias control,92,病例对照研究的常见偏倚,1. 选择偏倚 入院率偏倚（伯克森偏倚，Berkson bias） 现患病例-新发病例偏倚（奈曼偏倚，Neyman bias） 检出症候偏倚（暴露偏倚） 时间效应偏倚 2. 信息偏倚 回忆偏倚 调查偏倚 3. 混杂偏倚,第五节 常见偏倚及其控制,93,一、选择偏倚（selection bias）,概念 由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起系统误差，导致选择的样本人群不能代表总体人群 常发生于研究的设计阶段 种类 入院率偏倚（Berkson偏倚）最常见 现患病例-新发病例偏倚（Neyman偏倚） 检出症候偏倚（暴露偏倚） 时间效应偏倚,第五节 常见偏倚及其控制,94,一、选择偏倚（selection bias） 1. 入院率偏倚（admission rate bias）,概念（参见P164） 又称伯克森偏倚（Berksons bias） 指当以医院病人作为研究对象进行研究时，由于不同患者入院率的不同所导致的系统误差 例如高血压、肿瘤、阑尾炎病人的入院率显然各不相同，入院率的不同就可造成偏倚 减少方法 设计阶段尽量随机选择研究对象或在多个医院选择对象,第五节 常见偏倚及其控制,95,一、选择偏倚（selection bias） 2. 现患-新发病例偏倚(prevalence-incidence bias),概念（参见P165） 又称奈曼偏倚（Neyman bias） 指以现患病例为对象进行研究与以新发病例为对象进行研究时相比，因研究对象的特征差异所造成的系统误差 现况研究、病例对照研究现患病例 队列研究新发病例 减少方法 纳入标准为新发病例,第五节 常见偏倚及其控制,96,一、选择偏倚（selection bias） 3. 检出症候偏倚(detection signal bias),概念（参见P165） 又称暴露偏倚（unmasking bias） 某因素与研究疾病在病因学上无关，但由于该因素的存在导致了所研究疾病相关症状或体征的出现，使其及早就医，以致该人群比一般人群该病的检出率高，从而得出该因素与该疾病相关联的错误结论。由此所致的系统误差称之 减少方法 收集病例中同时包括早、中、晚期病人,第五节 常见偏倚及其控制,97,一、选择偏倚（selection bias） 4. 时间效应偏倚(time effect bias),概念 在开始病例对照研究时，那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不能检出的人、或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被误认为是非病例的人，都可能被选入对照组，由此产生的偏倚称之 减少方法 采用敏感的早期检查技术 开展观察期充分长的纵向调查,第五节 常见偏倚及其控制,98,二、信息偏倚（information bias）,概念 在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差 常发生于收集和整理资料阶段 病例对照研究的主要弱点，很难完全避免 种类 回忆偏倚 调查偏倚,第五节 常见偏倚及其控制,99,二、信息偏倚（information bias） 1. 回忆偏倚（recall bias）,概念（参见P166） 指研究对象回忆以往研究因素的暴露情况等信息时，由于准确性或完整性上的差异而导致的系统误差 减少方法 利用客观记录资料 选择不易遗忘的重要指标 重视提问方式和调查技巧,第五节 常见偏倚及其控制,100,二、信息偏倚（information bias） 2. 调查偏倚（investigation bias）,概念 指由于病例与对照的调查