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文档简介

糖尿病合并 尿路感染,【教学目的】,1、掌握尿路感染的临床表现、诊断条件及其护理措施。 2、熟悉尿路感染的治疗要点。 3、了解糖尿病与尿路感染的关系以及尿路感染的常见病因、发病机制及其并发症。,2/45,【教学重点、难点】,1、尿路感染的临床表现特点、诊断条件(重点)。 2、尿路感染的治疗方案、护理措施(重点)。 3、尿路感染的发病机制(难点)。,3/45,【概 述】,尿路感染是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起尿路感染性炎症的疾病。 病原微生物:包括细菌(球菌、杆菌)、病毒、结核、真菌、衣原体等。 临床上以细菌所致者为最常见。通常所称的尿路感染,指的就是尿路为细菌所感染,这是本节所讨论的内容。,4/45,【糖尿病和尿路感染的关系】,有研究证实 (1)糖尿病可导致急性肾盂肾炎等并发症; (2)44岁以下的人群尿路感染的发病率升高23倍; (3)44岁以上人群尿路感染的发病率则升高35倍; (4)糖尿病患者以合并上尿路感染并发症较为多见。 更有资料显示 (1)HbA1c大于7%合并尿感者达66%; (2)血糖控制不达标、尿糖升高者合并尿感达49%。 致病菌 (1)仍以G杆菌为主,占83.3%,大肠埃希氏菌为优势菌株,占60.7%; (2)耐药率较高。,5/45,糖尿病患者尿路感染发病率高的主要原因: 除一般尿路感染的所见因素外,还存在着与糖尿病相关的因素 (1)周围神经病变影响膀胱功能; (2)长期血糖、尿糖升高使白细胞吞噬功能下降; (3)糖尿为细菌的生长提供了良好的营养与生存环境; (4)泌尿道细胞因子分泌量降低; (5)大肠杆菌对尿道上皮细胞粘附力增加。,6/45,二者的关系,糖尿病患者因上述特殊因素的存在,因而极易发生尿路感染,而尿路感染又常诱使糖尿病病情加重。二者形成恶性循环。 下面主要谈论尿路感染。,7/45,【尿路感染分类】,肾盂肾炎,感染部位,下尿路感染,上尿路感染,8/45,尿路功能或结构异常与否,复杂性尿路感染,非复杂性尿路感染,(1)伴有尿路引流不畅:结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常; (2)伴有慢性肾实质性疾病:多囊肾、DN等 。,不伴有上述情况者。,9/45,【病因 】,10/45,最常见致病菌 革兰氏阴性杆菌,约占90%:大肠埃希菌最常见,约占全部尿路感染85%;其次为变形杆菌、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌属等。 革兰阳性球菌约占5%-15%,主要是粪链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。,8版有变化,不同条件下致病菌不同 大肠埃希菌最常见于:无症状细菌尿;非复杂性尿路感染;首次发生的尿路感染。 粪链球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌多见于:院内感染;复杂性尿路感染;复发性尿路感染;尿路器械检查后发生的感染。 伴有尿路结石者变形杆菌、克雷伯杆菌; 尿路器械检查后感染者铜绿假单胞菌; 性生活活跃期妇女者凝固酶阴性葡萄球菌; 血源性尿路感染者金黄色葡萄球菌。 近年来,革兰阳性球菌及真菌性尿路感染增多,耐药现象呈增加趋势。,11/45,8版增加,【感染途径】,1、上行性感染(95%),2、血行性感染(3%),3、直接感染,慢性疾病:如DM,免疫抑制剂治疗,4、淋巴道感染(罕见),(少见),输尿管反流,致病菌的纤毛与 尿路粘膜附着并移行,12/45,【发病条件及机制】,发病条件,机体的防御功能,细菌的数量及其毒力,细菌的致病力,13/45,机体防御功能下降,正常情况下,机体的防御机制包括以下几个方面: 排尿的冲刷作用; 尿液中尿素浓度高、渗透压高,有机酸含量高、PH值低; 尿道和膀胱粘膜有杀菌能力:分泌IgA、IgG,还能吞噬细菌; 男性前列腺分泌物中含有抗菌的成分; 感染出现后,白细胞趋化,很快进入膀胱上皮组织和尿液中以清除细菌; 输尿管膀胱连接处的活瓣具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能。 上述防御功能下降,易致细菌感染而发病。,14/45,机体防御功能削弱或引起细菌入侵,1、尿路梗阻:,器质性梗阻尿路畸形或结构异常 前列腺增生、膀胱颈肥厚 肿瘤等,活瓣结构或功能异常,功能性梗阻神经源性膀胱,异物梗阻结石、保留的导尿管、误入异物,肾内梗阻肾实质性病变:多囊肾、糖尿病肾病,2、膀胱输尿管反流:,3、尿路器械的使用:,插入导尿管、膀胱镜检查,易感因素,支配膀胱的神经功能异常,单次导尿致尿感12%,保留一天约50%,超过3天90%,15/45,4、机体免疫力低下:,免疫抑制剂的长期使用、糖尿病、 长期卧床、严重的慢性病、艾滋病,5、妊娠:,孕期输尿管蠕动功能减弱,暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全,妊娠后期子宫增大,6、性别与性生活:,性别女性:尿道宽而短,开口位于阴唇下方;避孕药可破坏阴道正常微生物环境。男性:细菌性前列腺炎、包茎、包皮过长。,性生活将尿道内或尿道口周围的细菌挤压入膀胱。,7、遗传因素:,遗传尿路粘膜局部防御能力降低:尿路上皮细胞P菌毛受体的数量增多。,4cm,16/45,细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,17/45,细菌致病力细菌对尿路上皮细胞的吸附能力。 引起尿路感染的最常见致病菌大肠埃希菌,并不是其所有菌株都能引起症状性尿路感染,能引起者仅为其中的少数菌株如O、K、H血清型菌株,它们具有特殊的致病力。 具有特殊致病力的菌株,往往能引起非复杂性急性肾盂肾炎。,细菌致病力的强度,细菌附着于特殊的上皮细胞受体分泌IL-6、IL-8 诱导上皮细胞凋亡、脱落。 细菌产生溶血素、铁载体抵抗机体的杀菌作用。,18/45,发病率占尿感60%; 局部表现尿路刺激征、下腹部疼痛等,部分可出现排尿困难。 全身表现无全身感染症状。 尿液表现常混浊,并有异味,约30%可出现血尿,可见肉眼血尿(5个/HP。 亚硝酸盐还原试验阳性(球菌感染可出现阴性)。 尿细菌学检查(尿涂片细菌检查或尿细菌培养)阳性,多为大肠埃希菌,约占75%。,【临床表现】,急性膀胱炎,19/45,分为急性单纯性膀胱炎和反复发作性膀胱炎。,8版变化,急性、慢性?,临床表现与感染程度关系密切,通常起病较急骤。 泌尿系表现(1)下泌尿系症状:膀胱刺激征、下腹部疼痛等表现可有可无,要视是否伴有下尿路感染而定。 (2)上泌尿系表现:腰痛明显,输尿管点压痛,肋脊点压痛,肾区叩击痛。 全身症状寒战、发热、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐,体温多超过38,多为弛张热。 尿常规白细胞5个/HP,红细胞可有可无,尿蛋白少许。 尿细菌学检查阳性,多为大肠埃希菌,其次为变形杆菌、克雷伯杆菌等,革兰阳性球菌约占5%如粪链球菌等。 亚硝酸盐还原试验阳性(球菌感染可出现阴性)。,急性肾盂肾炎,20/45,特点 有真性细菌尿; 无尿路感染的症状,属于隐匿性尿路感染; 可由症状性尿路感染演变而来或无急性尿路感染病史; 好发人群老年人和孕妇:发病率,60岁以上女性和男性可达40%-50%、孕妇约占5% ; 致病菌多为大肠埃希菌,尿常规可无明显异常,但尿细 菌学检查有真性细菌尿。 危害性 细菌尿对老年人的寿命无影响! 孕妇如不治疗,有约20%的人会引起急性肾盂肾炎,因此产 前检查要包括尿细菌学检查。,无症状细菌尿,21/45,8版变化,8版删除,导管相关性尿路感染,8版增加,定义:留置导尿管或先前48h内留置导尿管者发生的尿路感染。 美国感染病学会国际临床实践指南:导管相关性尿路感染在全球范围内最常见。 重要发病机制:导管上生物被膜的形成为细菌定植和繁殖提供了条件。 治疗:无有效方法,包括全身应用抗生素、膀胱冲洗、局部消毒均不能清除其细菌。 最有效的预防方式:避免不必要的导尿管留置,需要留置者尽早拔除。,【常见压痛点】,季肋点:第10肋前端,相当于肾盂位置。,上输尿管点:脐水平线腹直肌外缘。,中输尿管点:在髂前上棘水平腹直肌外缘, 相当于输尿管第2狭窄处。,肋脊点:背部第12肋与竖脊肌的交角顶点。,肋腰点:第12肋与腰大肌外缘的交角顶点。,22/45,尿路感染如能及时治疗,其并发症很少发生。但伴有糖尿病和/或存在复杂因素的急性肾盂肾炎未及时治疗或治疗不当的情况下,则可出现较为严重的下列并发症。,并发症,肾乳头坏死,常发生于有糖尿病或尿路梗阻的急性肾盂肾炎。 主要表现寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等。 伴随表现可伴发G杆菌败血症和/或急性肾衰竭;当有坏死组织脱落从尿中排出、阻塞输尿管时,可发生肾绞痛。影像学特点静脉肾盂造影可见肾乳头区有特征性 “环形征”。 治疗原则应积极治疗原发病,加强抗感染治疗等。,23/45,肾周围脓肿,多为严重肾盂肾炎直接扩展而致,多有糖尿病、尿路结石等易发因素存在。 致病菌常为革兰阴性杆菌,特别是大肠埃希菌。 临床表现除原有症状加剧外,常常出现明显的单侧腰痛,而且在向健侧弯腰时疼痛加重。 影像学检查B超、X线腹部平片、CT等有助于诊断。 治疗主要是加强抗感染和/或局部切开引流,必要时加强支持疗法。,24/45,1、尿常规白细胞尿、血尿、蛋白尿: 尿蛋白(-)或()。 尿沉渣镜检: WBC5个/HP白细胞尿(脓尿),对尿感诊断意义较大。 RBC3个/HP,呈均一性RBC,部分患者出现镜下血尿,极少数出现肉眼血尿。 白细胞管型见于部分肾盂肾炎患者。 2、尿白细胞排泄率 男性7104/h;女性14104/h. 7版、8版:正常30104/h为阳性。,【实验室相关检查】,尿液检查,25/45,3、细菌学检查确诊依据 1)清洁中段尿检查 尿沉渣涂片镜检细菌:革兰染色者用油镜,不染色者用高倍镜找细菌,取10个视野,取平均值。每视野1个细菌,即为有意义的细菌尿,提示尿感。 尿细菌定量培养 尿菌计数105ml为有意义菌尿,确诊尿感; 尿菌计数104105ml 可疑菌尿,需复查; 尿含菌量104ml可能为污染。 2)膀胱穿刺尿检查 尿菌定性培养:阳性为有意义菌尿,确诊尿感; 尿涂片镜检:发现细菌为有意义菌尿,确诊尿感。,26/45,尿细菌定量培养假阳性与假阴性,假阳性 中段尿收集不规范,标本污染; 尿标本在常温下存放时间过长(1h); 检验技术错误。 假阴性 近1周内使用过抗生素; 尿液在膀胱停留时间短(6h); 尿标本混入消毒剂; 饮水过度,尿液稀释; 感染灶排菌呈间歇性等。,27/45,4、亚硝酸盐还原试验 原理:G-菌可将尿中的硝酸盐还原为亚硝酸盐。 诊断尿感的敏感性70%,特异性90%。 一般无假阳性,但球菌等感染可出现假阴性。 可作为尿感的筛选试验。 5、其他检查 1-MG 2-MG NAG(N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶) 尿比重 尿渗透压,28/45,血常规急性肾盂肾炎时:WBC、N。 血沉急性肾盂肾炎时,升高。 肾功能慢性肾盂肾炎肾功能受损时异常。,血液检查,29/45,了解泌尿系统有无畸形、结石等尿路复杂情况。,1)泌尿系B超检查,2)IVP,目的在于找寻有否能用外科手术纠正的易感因素。,影像学,30/45,【诊 断】,真性细菌尿 (1)清洁中段尿培养,细菌数105/ml,能排除假阳性者;或清洁中段尿沉渣涂片镜检,找到细菌1个/HP(计算10个视野细菌数,取其平均值)。 (2)膀胱穿刺尿细菌培养阳性或尿涂片镜检有细菌。 尿路感染 (1)凡是有真性细菌尿者,均可诊断为尿路感染。 (2)无症状细菌尿的诊断:要求2次细菌学检查均为同一菌种的真性细菌尿。 (3)女性有明显尿频、尿急、尿痛,尿白细胞增多,尿细菌定量培养102/ml,并为常见致病菌时,可拟诊为尿路感染。 (4)导管相关性尿路感染:导尿管留置者出现尿路感染临床表现,尿菌落计数103/ml,可拟诊为导管相关性尿路感染。,尿路感染的诊断,31/45,8版增加,根据临床表现定位 (1)上尿路感染全身表现:寒战、发热,甚至出现毒血症症状;伴有局部表现:明显腰痛,输尿管点和/或肋脊点压痛,肾区叩击痛等。 (2)下尿路感染仅以膀胱刺激征为突出表现,一般无发热、腰痛等症状。 根据实验室检查定位出现下列情况者提示上尿路感染:膀胱冲洗后尿细菌学检查仍阳性。 尿沉渣镜检有白细胞管型,并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。 尿NAG升高、尿1-MG或2-MG升高。 尿渗透压降低。,尿路感染的定位诊断,排除非感染性炎症,32/45,【鉴别诊断】,慢性肾盂肾炎,有反复尿路感染病史,伴有 (1)肾外形凹凸不平,双肾大小不等。 (2)IVP:肾盂肾盏变形、缩窄。 (3)持续性肾小管功能减退。,肾 结 核,明显的膀胱刺激征;尿菌检查:普通细菌培养阴性,尿沉渣找到抗酸杆菌,尿培养结核分枝杆菌阳性;影像学表现:肾实质虫蚀样缺损;部分伴有肾外结核;治疗情况:一般抗生素治疗无效,抗结核治疗有效。,尿道综合征,有膀胱刺激征; 好发人群:常见于女性; 尿菌检查:阴性。 感染性尿道综合征尿WBC(+),衣原体等(+)。 非感染性尿道综合征尿WBC(-),衣原体等(-)。,33/45,【治疗要点 】,抗感染治疗 对症治疗 对因治疗 中医辨证治疗,34/45,致病菌株 研究表明,糖尿病患者与普通患者略有不同 (1)无症状性细菌尿仍以革兰氏阴性杆菌为主,占83.3%。 (2)大肠埃希氏菌仍为优势菌株,占60.7%;其次为变形杆菌9.5%,枸橼酸杆菌8.3%;球菌占11.9%,其中表皮葡萄球菌占4.8%,金葡萄球菌占3.5%,酵母菌占4.8%。 耐药性 与普通患者基本一致,只是更容易出现耐药 大肠埃希菌对氨苄青霉素、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率较高。,抗感染治疗,35/45,用药原则 选用致病菌敏感的抗生素。 膀胱炎选用尿中浓度高的药物; 肾盂肾炎选用血中、尿中浓度都高的药物, 最好用杀菌药物。 选用肾毒性小,副作用少的抗生素。 当单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时,应联合用药。 对于不同类型的尿路感染给予不同的治疗时间(疗法)。,抗感染治疗,36/45,单剂量疗法:使用常规剂量的加倍,一次顿服。 适应证急性膀胱炎,目前该疗法很少应用。 短程疗法:常规剂量,连服3天。 适应证急性膀胱炎,目前更推荐此疗法。 与单剂量疗法相比的优点在于:此法更有效。菌株的耐药性无增高。减少复发,增加治愈率。 注意:上述2种疗法均不适宜于糖尿病、孕妇、老年、机体免疫力低下及男性等急性膀胱炎患者,这些患者均应采用较长疗程。,常用疗法及其适应证,37/45,传统疗法:疗程2周。 适应证急性肾盂肾炎。 根据病情的程度选择口服用药或静脉给药,单一给药或联合用药。 (1)病情较轻者:可口服药物治疗,疗程2周。 (2)病情较重者:全身感染中毒症状较明显者,应静脉给药,待热退72h后,改口服,完成2周。 (3)病情严重者:严重感染、全身中毒症状明显者,需住院治疗,应静脉给药。必要时联合用药。可于热退后72h改为口服抗生素,完成2周疗程。 注意:用药72h无效者,应按药敏试验结果更换抗生素!,常用疗法及其适应证,7版之前48h,38/45,长程低剂量抑菌疗法:每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次,每7-10天更换一次,连用半年。 适应证:反复发生的尿路感染(半年内发作2次)者。,常用疗法及其适应证,7版才出现,7版之前:1年3次,39/45,无症状细菌尿是否治疗目前有争议。 一般认为出现下述情况者应给予治疗 妊娠期无症状菌尿; 学龄前儿童; 曾出现有症状感染者; 肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者。 疗法的选择 根据药敏结果选择有效抗生素,主张短疗程(一般7天)用药;如治疗后复发,可给予长程低剂量抑菌疗法。,无症状细菌尿的处理,40/45,妊娠期尿路感染 药物的选择:宜选用毒性

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