糖尿病心血管病变

糖尿病心血管病变,多元醇通路,氧化应激状态,糖的非酶糖基化,蛋白激酶系统异常,遗传易感性,DM血管并发症的病理生理机制,正常的凝血及纤溶途径，及糖尿病患者所发生的异常,糖尿病患者凝血及纤溶途径的异常,纤维蛋白原水平升高，导致易发生凝血，使血液粘滞性升高；纤维蛋白原水平的升高可以使血小板被激话，并且促使血小板在内皮细胞上粘附 von Willebrand 因子水平升高 纤溶酶原激活物抑制因子 1(PAI-1)水平显著升高 脂蛋白(a)水平升高，因脂蛋白(a)的载脂蛋白Apo(a)与纤溶酶原在结构上非常相似，因此， 脂蛋白(a)可以干扰纤溶酶的产生,动脉粥样硬化性病变形成的机理,高胰岛素血症的病理作用(1),对动脉血管壁的影响 增加胆固醇的合成 增加低密度脂蛋白的结合 血管平滑肌细胞肥大、移动 动脉血管壁增厚,血管平滑肌细胞及巨嗜细胞,高胰岛素血症的病理作用(2),引起高血压 增加交感神经活性 增加儿茶酚胺释放 增加肾脏钠储留 增加血管平滑肌细胞Na+-k+泵的活性 (导致血管平滑肌细胞收缩),高胰岛素血症的病理作用(3),引起血液某些物质发生异常变化 肝脏中极低密度脂蛋白(VLDL)合成增 加(甘油三脂及LDL：HDL比值升高) 肝脏及内皮细胞中纤溶酶原激活物抑 制因子-1(PAI-1)合成增加(抑制纤溶),胰岛素抵抗综合症(X综合症),1998年Reaven将胰岛素抵抗、高胰岛素 血症、葡萄糖耐量低减、血脂异常及高血 压统称为“X综合症”。目前研究发现，还 有一些其它异常情况与此综合症相伴随， 这些异常为躯干(向心)性肥胖及血浆尿酸水 平升高。,代谢综合征,胰岛素的靶组织对胰岛素的反应性降低 （对胰岛素不敏感）；,抵抗部位主要在：骨骼肌、肝脏、脂肪组织；,与遗传有关，但是多种后天因素可以使之加重。,代谢综合征的描述（WHO1999）,在糖耐量异常（IGT）或糖尿病患者中，常常存在一个以上的心血管病危险因素。 1998年：REAVEN首次描述，命名为SYNDROM X。在最初描述中未包括肥胖。 临床流行病学证据：代谢综合征存在于多种种族人群。 名称的演变：胰岛素抵抗综合征、代谢综合征，胰岛素抵抗可能是这些所有这些因素的共同病因。 这意味着：对具有代谢综合征特征的高血糖病人的治疗，不仅仅是控制血糖，而是包括对所有心血管疾病危险因素的处理。,代谢综合征（胰岛素抵抗综合征),主要特征 高胰岛素血症 IGT或2型糖尿病 高血压 高TG血症 低HDL-C血症,主要特征的扩展 肥胖（内脏型肥胖） 小而密的LDL 餐后高脂血症 内皮功能紊乱 纤溶系统异常（PAI-1） 多囊卵巢综合征,代谢综合征的判断（WHO）,同时伴有以下胰岛素抵抗特点项或项以上时，可以判别为代谢综合征。 IGT,或型糖尿病； 胰岛素抵抗（钳夹试验）； 动脉血压140/90mmHG; 血浆升高1.7mmol/L,和或HDL C降低(0.9mmol/L男），（ 1.0mmol/L女）； 中心性肥胖； 微蛋白尿； 其它：高尿酸血症、凝血抗凝机制异常。,胰岛素抵抗综合症(图),胰岛素原及胰岛素原样分子与心血管病变,研究表明2型糖尿病患者的高胰岛素血症 有可能是“高胰岛素原血症”而“低胰岛素血症”。 虽然胰岛素原样分子降低血糖的作用较弱，但是，它可以有前面所提到的胰岛素其它生物作用，即对动脉血管壁产生影响、引起高血压促进VDL、PAI-1合成等。 胰岛素原样分子水平与心血管病变危险之间，存在着显著的相关关系。 糖尿病患者中，由高胰岛素血症所引起的心血管病变，在很大程度上是由高胰岛素原血症所导致的。,节省基因表型假说,引起糖尿病心血管并发症的危险因素,糖尿病 高血压 血脂异常 微量白蛋白尿,微量白蛋白尿与心血管病变的相关关系,糖尿病心血管病变的流行病学特点,糖尿病患者的冠心病死亡率比非糖尿病者高2-4倍 脑血管病变是导致糖尿病患者死亡的第二位原因 糖尿病患者发生间歇性跛足的危险是非糖尿病者的2-3倍,糖尿病心血管并发症的临床表现(1),糖尿病心肌病变：糖尿病可以影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变，表现为心力衰竭，或者无症状的左心室收缩功能异常。组织学改变为：心肌微血管狭窄以及间质纤维化。在细胞水平表现为：钙离子通道及脂肪酸代谢异常，导致心肌细胞的肥大以及心肌纤维化。,糖尿病心血管并发症的临床表现(2),糖尿病大血管病变：糖尿病患者心血管病变的临床表现与非糖尿病者一致，心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者中更为常见。糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高。下肢动脉病变可以使患者出现典型的间歇性跛行的症状。,糖尿病大血管病变的治疗,心肌梗塞：糖尿病患者心肌梗塞的治疗方法与非糖尿病者一致。通过胰岛素治疗，将糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L，可以显著降低患者心梗后的死亡率。 心力衰竭：糖尿病患者心力衰竭的治疗与非糖尿病者一致，主要是使用利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗。如果患者使用低剂量髓袢利尿剂不能取得良好的效果，应建议尽早使用ACEI。,糖尿病与脑血管病变,DM脑血管病的流行病学,东方人比西方人脑血管病更突出 发生率在女性更明显 缺血性中风危险性3.8倍,DM脑血管病的临床特征,缺血性病变 出血性 无症状脑梗塞突出 易发生再发脑梗塞 与大脑功能障碍关系,糖尿病血管病变的防治特点,强调代谢状态的全面控制、达标,生活方式的干预,饮食 运动 体重BMI25 戒烟,针对发病机理的可能使用药物,抗凝剂 抗氧化剂 醛糖还原酶抑制剂 AGEs阻滞剂 特异性PKC抑制剂,高 血 压 的 控 制,高血压和糖尿病执行工作组：（2000） （the Hypertension and Diabetes Executive Working Grope） 最新推荐的血压控制目标： 130/80mmHG American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,影响血压控制的主要障碍 来自医生 来自病人 态度（对血压的重视程度） 态度（信念、信任） 知识背景 对副作用过度担心 时间实践限制 缺乏疾病知识 血压测量不准确 药物价格 仅仅重视短期目标 就医条件（是否方便） American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,降压达标治疗的建议措施,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,血压超过目标值15/10mmHG,Scr1.8mg/dl,血压超过目标值15/10mmHG,Scr1.8mg/dl,ACEI/噻嗪类利尿剂,ACEI袢利尿剂,仍未达到目标（130/80mmHG）,加用长效CCB（中等剂量）,仍未达到目标（130/80mmHG）,基础脉率84次分,基础脉率84次分,小剂量blocker或 blocker,加用其它CCB类药物,仍未达到目标（130/