胸外伤外科教学课件

1,胸外伤,概论 肋骨骨折 气胸 血胸 创伤性窒息 肺爆震伤,2,第一节 概论,分类和病理生理 闭合性 开放性 胸腹联合伤,临床表现 主要症状胸痛 其次呼吸困难 呼吸浅快，气管支气管内有血液或分泌物阻塞，引起及加重缺氧和二氧化碳潴留。胸壁软化，痰中带血及咳血，肺爆震伤，泡沫样血痰，胸腔大出血，大量积气，心包出血，可使病人休克。 局部体症：胸壁挫裂伤，胸廓畸形，反常呼吸，皮下气肿，局部压痛，骨擦音，气管移位。叩诊：鼓音，浊音,3,诊断：外伤史结合临床表现。诊断性穿刺。抽出积气积血。胸部X线。,治疗：镇痛，固定胸廓，清创缝合，胸膜腔引流术，加压包扎，保证上呼吸道通畅，吸氧，气管切开气管插管。剖胸探查。,4,第二节 肋骨骨折rib fracture,最常见，单根或多根，一处或多处。13 肋骨很少骨折，47易骨折，810不易骨折，1112不易骨折。儿童，成年及老年。 病因 直接暴力 ，间接暴力。老年人。病理性骨折。,病理生理 骨折端向内移位-气胸，血胸，皮下气肿，血痰，咳血，出血。反常呼吸运动-连枷胸、纵隔扑动。,5,临床表现：局部疼痛，呼吸困难和循环障碍。体格检查，局部肿胀，压痛，骨擦感。挤压胸廓。反常呼吸。皮下气肿等。X线：骨折线，错位，气胸，血胸。前胸肋软骨不显示。,6,7,治疗,1 闭合性单处肋骨骨折：止痛，固定胸廓，防治并发症。 2 闭合性多根多处肋骨骨折：胸壁软化范围小，局部压迫包扎。大块胸壁软化，维持呼吸，局部处理：包扎固定法，牵引固定法，内固定法。 3 开放性肋骨骨折 ：清创缝合，胸膜腔引流术，应用抗生素。,8,第三节 气胸 pneumothorax,气胸： 胸膜腔内积气。 发生率仅次于肋骨骨折。 病因：肺、支气管破裂，经胸壁穿破胸膜。 分类：闭合性、开放性、张力性气胸。,9,10,一 闭合性气胸,原因：多为肋骨骨折的并发症。肋骨断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔，形成气胸，裂口闭合。 临床表现：小量30%以下，多无明显症状。大量气胸，胸闷 ，胸痛，气促，气管移向健侧，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。 X线：不同程度肺萎陷，胸腔积气，有时伴少量积液。 治疗：小量 ，不需治疗。大量，穿刺，胸膜腔引流术，抗生素应用。,11,二 开放性气胸,原因：胸壁伤口，使胸膜腔与外界相通，空气自由出入。空气的出入量与裂口大小关系：裂口小于气管口径，伤侧有部分肺功能。反之，丧失呼吸功能。 病理生理：1 、纵隔移位，2 、纵隔扑动。造成严重缺氧。,12,13,14,临床表现：气促，呼吸困难，发绀，循环障碍，以致休克。听到吹风音。叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失，气管移位。X线：伤肺明显萎陷，气胸，纵隔移位。 处理 急救处理：变开放性气胸为闭合性气胸，然后抽气减压。吸氧，纠正休克，清创缝合，胸膜腔闭式引流或需要剖胸探察。闭式胸腔引流的适应症：1、2。方法：,15,16,三、张力性气胸,高压性气胸，较大肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，与胸膜腔形成活瓣，胸膜腔压力不断升高，呼吸循环功能严重障碍，纵隔皮下气肿。 临床表现：极度呼吸困难，端坐呼吸，发绀，烦躁，昏迷，窒息。体格检查：伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿，叩诊鼓音，呼吸音消失。X线，胸膜腔大量积气，肺可完全萎缩，气管和心影移向健侧。抽气后又加重。疑有支气管断裂，积极抢救，剖胸。,17,急救处理：立即排气，降低胸腔内压力。1、2、3。 正规处理：积气最高部位放置胸腔引流，连接水封瓶，有时连接负压吸引。应用抗生素。37天闭合。漏气停止24小时，经X线检查后拔管。长期漏气或漏气严重，及早剖胸探察，修补或作肺段肺叶切除。,18,第四节 血胸 Hemothorax,血胸：胸部损伤引起胸膜腔 出血 积血来自-1 肺组织裂伤出血 2肋奖间血管出血或胸廓内血管出血3心脏和大血管出血。 血胸发生后，内出血，肺萎陷，纵隔移位 。积血一般不凝固，若短期内大量出血，可凝固成血块。易感染，形成脓胸。,19,临床表现：小量（成人0.5L以下），可无明显症状，胸部X线示肋膈窦消失。中量血胸（0.5-1L）和大量血胸（1L以上），尤其急性出血，可出现脉搏增快，血压下降，气促等休克征象，及胸腔积液征象：肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。合并气胸有液平面，若穿刺出血液，可明确诊断。,20,征象提示进行性出血：1 P、BP，2 经输血下列补液后，BP不回升或升高后又迅速下降，3 Hb,RBC,Hct等重复测定，持续降低，4 胸膜腔穿出不凝血，X线示阴影持续增大，5 闭式胸膜腔引流后，引流血量连续3小时，每小时超过200毫升。 血胸并发感染，寒战，高热，WBC计数升高。胸腔穿出血液涂片及细菌培养。,21,22,治疗：1 非进行性血胸 小量血胸，不需穿刺。若积血较多，胸膜腔穿刺，腔内注入抗生素。行闭式胸膜腔引流术。 2 进行性出血 防治低血容量休克，及时剖胸探察。缝扎止血，缝合止血，部分肺切除或肺叶切除术。 3 凝固行血胸 数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染和机化。对机化血块，伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术。并发感染，按脓胸处理。,23,脓胸 Empyema,脓胸：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。 分类：急性和慢性 化脓性、结核性、和特异病原性脓胸 全脓胸和限局性脓胸。 病因和病理：致病菌多来自肺内感染灶。致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。现葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌 增多。，此外还有大肠杆菌，绿脓杆菌，腐败性脓胸。,24,致病菌进入胸膜腔的途径：1 直接侵入污染，2 经淋巴途径，3 血源性播散。 临床急性期：胸水大量渗出。 早期脓液稀薄，含白细胞和纤维蛋白浆液性-脓细胞和纤维蛋白增多，转为脓性，纤维蛋白沉积-纤维素层不断增厚，肺膨胀受限。,25,慢性期：肉芽形成，纤维蛋白沉着机化，在壁脏层胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。内有脓液沉淀物和肉芽组织。 肺组织受缚，胸廓内陷，纵隔移位，呼吸受限。,26,全脓胸 包裹性脓胸 多房性脓胸 脓气胸 自溃性脓胸外穿性脓胸 临床无明显时间界限。,27,第一节 急性脓胸,临床表现和诊断： 症状 高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力，积脓多者可有胸闷、咳嗽、咳痰症状。 体检 患侧语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。 严重者可伴有发绀和休克。,28,X线：大片致密阴影。纵隔向健侧移位，斜形弧线形阴影，可有气液平。 超声：范围、定位，有助于穿刺。 穿刺抽出脓液，可诊断。观察脓液性状，质地，味道。涂片，培养，药敏。,29,30,治疗,原则：1、根据药敏，选用有效抗生素。2、彻底排净脓液，使肺早日复张。3、支持治疗。 排脓的方法：反复穿刺，注入抗生素。胸膜腔闭式引流。 闭式引流术的方法：一、经肋间插管法，二、经肋床插管法。,31,第二节 慢性脓胸,病因：1、未及时治疗，2、处理不当，3、脓腔内有异物存留，4、瘘未及时处理，或临近感染灶反复感染，5、有特殊病原菌存在。 特征是脏壁层胸膜纤维性增厚。严重影响肺功能。部分病人有杵状指（趾）。,32,临床表现和诊断：慢性全身中毒症状 长期低热，食欲减退，消瘦，贫血，低蛋白血症等。有时有气促