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文档简介

1,胸膜疾病,2,第一节 胸腔积液,第二节 气 胸,3,胸腔积液,4,胸水的循环机制,正常人的胸膜腔内含有少量液体(1015ml)起着润滑作用 胸水的滤出和吸收处于动态平衡 任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion),Pleural space,5,胸水的循环机制-正常情况下,胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收 正常情况下,脏层胸膜对胸水循环的作用较小,6,胸水形成的压力梯度,7,胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤 医源性,病因和发生机制,8,胸痛:与呼吸相关 呼吸困难:最常见症状 咳嗽 发热 注意 :积液量不同, 临床表现不同 病因不同,其症状有所差别,症状,临床表现,9,临床表现,气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音(胸水少时),体征,10,11,辅助检查(一),漏出液 透明清亮,静置不凝,比重1.0161.018; 渗出液可呈多种颜色,以草黄色多见,易有凝块,比重1.018 血性胸水呈洗肉水样或静脉血样,多见于肿瘤,结核和肺栓塞 乳状胸水多为乳糜胸 巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能 黑色胸水可能为曲霉感染 黄绿色胸水见于风湿性关节炎,胸水外观,12,漏出液的细胞数常 100106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主 渗出液的细胞数常500106/L 脓胸时白细胞 10000106/L 中性粒细胞增生时提示为急性炎症 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性 寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多 恶性胸水中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞 SLE并发胸腔积液时,可找到狼疮细胞,辅助检查(一),胸水细胞,13,正常胸水pH接近7.6 pH降低可见于多种原因的胸腔积液:如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液 pH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖,辅助检查(一),胸水pH,14,胸水查找细菌及培养,有助于病原诊断 结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养,阳性率仅20% 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体,辅助检查(一),胸水查病原体,15,渗出液 蛋白含量较高30g/L,胸水/血清比值大于0.5 漏出液 蛋白含量较低30g/L,胸水/血清比值小于0.5,辅助检查(一),胸水蛋白含量,16,辅助检查(一),测定胸水葡萄糖含量,有助于鉴别胸腔积液的病因 漏出液的葡萄糖含量同血液含量,渗出液低于血液含量 脓胸、类风湿关节炎、SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可3.3mmol/L,胸水葡萄糖含量,17,辅助检查(一),LDH:渗出液中LDH含量增高200U/L,且胸水/血清 0.6 ,LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水 已并发细菌感染 ADA:结核性胸膜炎ADA45U/L,但HIV感染合并结 核性胸膜炎者,ADA不升高,胸水酶含量,18,CEA:在恶性胸水早期即可升高,且比血清更显著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA1,常提示为恶性胸水,胸水肿瘤标记物,辅助检查(一),19,游离性胸腔积液 极小量时胸部X线仅见肋膈角变钝 积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影 大量积液时患侧胸部有致密影,气管和纵隔推向健侧 包裹性胸腔积液 不随体位改变而变动,边缘光滑饱满,多局限于叶间或肺与膈之间,胸部X线检查,辅助检查(二),20,少量胸腔积液,21,中量胸腔积液,22,大量胸腔积液,23,包裹性胸腔积液,24,可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变,有助于病因诊断,辅助检查(二),CT检查,25,26,经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义,可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变 拟诊结核病时,活检标本除作病理检查外,还应作结核分枝杆菌培养,辅助检查(三),胸膜活检,27,超声检查,超声探测胸腔积液的灵敏度高,定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量,协助胸腔穿刺定位 B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液,辅助检查(四),28,胸腔镜或开胸活检,对上述检查不能确诊者,必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检,辅助检查(五),29,诊 断,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,根据发病年龄、病史、临床表现、 实验室检查,一般不难做出诊断,、,30,31,Light标准,胸腔积液/血清蛋白0.5 胸腔积液/血清LDH0.6 胸腔积液LDH血清正常值高限三分之二,32,漏出液的常见病因 充血性心力衰竭:多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧,强烈利尿可引起假性渗出液 肝硬化:多伴腹水 肾病综合征:多为双侧胸腔积液,可表现为肺底积液 低蛋白血症:多伴全身水肿,鉴别诊断,33,结核性胸膜炎 在我国,是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性 胸膜易粘连,胸水易形成包裹趋势 胸水检查:渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L, 胸水培养率低 抗结核治疗有效,鉴别诊断,34,恶性胸水,多见于中老年 病程短,胸痛明显,常伴有血痰、消瘦 体征上可能有其他远处转移征象 胸水多为血性,量大增长迅速,不易形成包裹 胸水LDH500U/L,CEA20ug/L,ADA不高 胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发肿瘤病灶 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治疗无效,鉴别诊断,35,类肺炎性胸腔积液,多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多 胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,涂片或培养可发现细菌 脓胸:积液为脓性,极易形成包裹 慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷,鉴别诊断,36,治 疗,胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分,病因治疗尤为重要,漏出液常在纠正病因后吸收,37,结核性胸膜炎的治疗,一般治疗:包括休息、营养支持和对症治疗 抽液治疗:由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高,容易引起胸膜粘连,原则上应尽快抽尽胸腔积液,抽液还可缓解压迫症状,改善呼吸,有助于使被压迫的肺迅速复张,大量胸水者每周抽液23次,直至胸水完全消失,治 疗,38,胸腔穿刺注意事项,首次抽液不超过700ml 以后抽液量不超过1000ml/次 过多或过快抽液可能诱发肺水肿 肺水肿处理:吸氧、糖皮质激素、利尿剂 胸膜反应处理:停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射,39,抗结核治疗 与活动性肺结核相同 糖皮质激素 疗效不肯定,在全身中毒症状严重,大量胸水者,在抗结核药物治疗的同时,可尝试加用强的松30mg/d,一般疗程约46周,治 疗,结核性胸膜炎的治疗,40,类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗,类肺炎性胸腔积液 积液量少者抗生素治疗 积液量多者应胸腔穿刺抽液 胸水pH7.2时应肋间插管闭式引流 脓胸 控制感染 引流胸腔积液 营养支持,治 疗,41,恶性胸腔积液,原发病的治疗:全身化疗+局部放射治疗 胸腔积液的治疗:引流+化学性胸膜固定术,治 疗,返回目录,42,第二节 气 胸,Pneumothorax,43,概 述,胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭腔隙。在正常情况下,因受肺脏向心性弹性回缩力的作用,胸膜腔内呈现负压,约为-0.29-0.49kpa(-3-5cmH20)。任何原因使空气进入胸膜腔,形成胸膜腔内积气,均称为气胸 外伤性气胸 医源性气胸 自发性气胸 1原发性气胸 2继发性气胸,44,病 因,自发性气胸常继发于肺部基础病变,以继发于慢性阻塞性肺疾病和肺结核最为常见,其次为特发性气胸。,45,气胸的分类,分类一:自发性气胸和创伤性气胸 分类二:闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸,46,闭合性气胸,临床类型,47,开放性气胸,临床类型,48,张力性气胸,临床类型,49,临 床 表 现,起病前可能有持重物、屏气、剧烈运动等使肺疱内压增高的诱因。 表现与气胸发生的速度、胸膜腔内积气状态、基础疾病及心肺功能状态有关。,呼吸系统 症状:胸痛,呼吸困难与发绀。 体征:气胸征,循环系统 症状:心悸 体征:心率加快、血压下降,甚至休克,心律失常。,50,临 床 表 现,重症信号: 呼吸困难明显、高度紫绀 皮下气肿 休克,51,辅 助 检 查,X线检查 是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。,右肺压缩,肺边缘呈外突弧形的细线条形阴影(气胸线)。线外透亮度增加,无肺纹理,线内为压缩的肺组织。,52,诊 断,1.部分病人发病前可有提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因,或有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史 2.发病突然,患侧胸部剧痛、气急及刺激性干咳、张力性气胸者有烦燥不安、出汗、呼吸窘迫,严重者可出现呼吸循环衰竭 3.局限性少量气胸可无阳性体征,气胸量较大时出现气管向健侧偏移、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失等典型气胸体征 4.胸部X线检查可确诊并明确肺被压缩的程度 5.胸膜腔内测压可判断气胸的临床表现。,53,1.肺大疱 位于肺周边部位的肺大疱在X线下呈圆形或卵圆形透亮区,有时与局限性气胸相混淆,尤其是巨型肺大疱常误诊为气胸 2.支气管哮喘和阻塞性肺气肿 有气急和胸闷,体征亦与自发性气胸相似,但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重,支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史,X胸片检查可能漏诊,应做肺CT检查 3.急性心肌梗死 病人亦有急起胸痛、胸闷,甚至呼吸困难、休克等临床表现,与气胸相似,心电图、心肌酶学和X线检查有助于鉴别 4.肺栓塞 其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气胸。体检、肺增强CT、肺通气/灌注扫描及心脏超声检查,鉴别诊断,54,治 疗,保守治疗 小量稳定性气胸 首次的症状轻、气胸量少的闭合性气胸。,55,排气疗法 胸腔穿刺: 小量气胸,闭合性气胸。 闭式引流: 不稳定气胸,症状重、气胸量大(肺压缩大于20%)的闭合性气胸;交通性、张力性气胸。 根据呼吸频率,血压,心率,SaO2,及说话语速等症状判断气胸是否稳定.,56,治 疗,保守治疗 密切监察病情(尤其是发病2448小时)。 吸氧可加快胸腔内气体的吸收。 肺部基础疾病的治疗,57,排气疗法:胸腔穿刺测压抽气 闭式引流:张力性

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