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文档简介

胸部肿瘤的外科治疗,胸部肿瘤按部位可分为胸壁肿瘤、纵隔肿瘤、肺肿瘤和食管肿瘤; 按性质可分为良性和恶性肿瘤。,胸壁肿瘤由于位置表浅,多以胸壁肿块的表现出现,易于诊断,治疗多需外科手术切除,若范围较大,影响胸壁稳定,还须外科胸壁重建。,纵隔肿瘤由于其位置、大小不同其临床表现不尽相同,但多以局部压迫症状为主,胸部X线、CT等多可诊断,治疗采用以外科手术为主的综合治疗措施。,肺部肿瘤以肺癌最为常见,且其发病率有上升趋势,其它肺部肿瘤如肺炎性假瘤、结核球、肺肉瘤、肺转移瘤等,肺部肿瘤早期多无症状,中晚期可咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等,胸部X线、CT、MIR等检查可明确诊断,还可帮助制定治疗方案,治疗多采用外科手术为主的综合治疗方法。,食管肿瘤以食管癌最为常见,少见的食管肿瘤包括食管肉瘤、食管结核、食管克隆氏病等。临床上多以吞咽困难为主症,可伴有吞咽时疼痛、胸痛、呼吸困难等。诊断依靠食管镜、X线吞钡检查、胸部CT等。治疗以手术切除,辅以化疗、放疗措施。,第二节 肺癌 肺癌大多数发生在支气管粘膜上皮,所以亦称支气管肺癌。近年来其发病率和死亡率都呈上升趋势,是世界上恶性肿瘤死亡的首要原因。,病因 肺癌的病因尚未完全明确。一般认为与以下因素有关:长期吸烟。工业环境、环境污染、放射元素等致癌物质有关。人体内在因素如肺部慢性疾病、免疫状态、遗传因素、代谢活动等的影响。,病理 肺癌起源于支气管粘膜上皮,癌肿局限于粘膜上皮内称原位癌。肺癌的分布以右肺多于左肺,上叶多于下叶。起源于肺段支气管以下的肿瘤,位置在肺的周围者称周围性肺癌;起源于主支气管、肺叶支气管的肿瘤,位置靠近肺门者称为中心性肺癌。,(一)分类 临床一般按细胞类型将肺癌分为下列四种类型: 1、鳞状细胞癌 在肺癌中约占50%.50岁以上的男性占大多数。鳞癌大多起源于较大的支气管,常为中心型;生长速度缓慢,病程较长,对放射和化疗治疗较敏感,通常先经淋巴转移,血行转移较晚。,2、小细胞癌 发病率比鳞癌低,发病年龄较轻,多见于男性。一般起源于较大支气管,多为中心型;恶性程度高,生长快,较早出现淋巴和血行转移,对放疗和化疗治疗虽然较为敏感,但在各型肺癌中预后最差。,3、腺癌 发病年龄较小,女性相对多见。多数起源于较小的支气管上皮,多为周围型,少数起源于大支气管。一般生长较慢,但少数在早期即发生血行转移,淋巴转移则较晚发生。,4、大细胞癌 较少见,多为中心型;癌细胞分化程度低,常在发生脑转移后才被发现预后很差。,(二)转移途径 1、直接扩散 癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长,可以造成支气管腔内部分或全部阻塞。癌肿亦可直接扩散侵入邻近肺组织,并穿越肺叶间裂侵入相邻的其它肺叶。还可侵犯胸内其它组织和器官。,2、淋巴转移 是最常见的扩散途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管,先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结,然后到达肺门或气管隆突下淋巴结,或侵入纵隔和气管旁淋巴结,最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈淋巴结。,3、血行转移 多发生在肺癌晚期,通常癌细胞直接侵入肺静脉,然后经左心随大循环血流转移到其它器官和组织,常见有肝、骨髓、脑、肾上腺等。,临床表现 与肺癌的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等密切相关。 (一)早期 特别是周围型肺癌多无症状。癌肿增大后,常出现刺激性咳嗽,痰中带血,少数肺癌病人,由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞,可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。,(二)肺癌压迫、侵犯邻近器官、组织或远处转移时,可发生与受累组织相关的症状:压迫或侵犯膈神经:同侧膈肌麻痹;压迫或侵犯喉返神经:声带麻痹、声音嘶哑;压迫上腔静脉:面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张,皮下组织水肿,上肢静脉压升高;,侵犯胸膜:胸膜腔积液,常为血性;大量积液可引起气促;癌肿侵犯胸膜及胸壁:有时可引起持续性剧痛;侵入纵隔,压迫食管,可引起吞咽困难;,上叶顶部肺癌,亦称Pancoast肿瘤:可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织,如第一肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、上肢水肿、臂痛和运动障碍,同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。,少数肺癌组织可自主性产生内分泌物质,病人可出现非转移性的全身症状,如骨关节综合征、Cushing综合征、重症肌无力,男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。,辅助检查 (一)胸部X线检查 在肺部可见块状阴影,边缘不清或呈分叶状,周围有毛刺。若有支气管梗阻,可见肺不张;若肿瘤坏死液化可见空洞。,(二)痰细胞学检查 肺癌,尤其起源于较大支气管的中央型肺癌,表面脱落的癌细胞随痰咯出,若痰中找到癌细胞即可明确诊断。,(三)支气管镜检查 诊断中央型肺癌的阳性率较高,可在支气管腔内直接看到肿瘤大小、部位及范围,并可取或穿刺组织作病理学检查,亦可经支气管取肿瘤表面组织或支气管内分泌物进行细胞学检查。,(四)其它 纵隔镜、放射性核素扫描、经胸壁穿刺活组织、转移病灶活组织检查、胸水检查等。,诊断要点 (一)40岁以上男性出现刺激性咳嗽、久咳不愈、痰中带血、胸痛、胸闷等症状。 (二)锁骨上或颈部淋巴结肿大。 (三)若胸部X线摄片、CT和上述其他辅助检查获得阳性结果而有助诊断。,处理原则 综合治疗,以手术治疗为主。结合放疗、化疗、中医中药以及免疫治疗等。 (一)手术治疗 目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结。据统计,我国肺癌的手术切除率为85%97%,术后30天死亡率在2%以下,总的5年生存率为30%40%. 肺切除术的范围取决于病变的部位和大小。常见的手术方式有肺叶切除、全肺切除、支气管袖状肺叶切除术等。,(二)放射治疗 是从局部消除肺癌病灶的一种方法。在各类型肺癌中,小细胞癌对放射疗法敏感性较高,鳞癌次之,腺癌和细支气管肺泡癌最低。 (三)对有些分化程度低的肺癌,特别是小细胞癌,疗效较好。,(四)中医中药治疗 按病人临床症状、脉象、舌苔等辩证施治,部分病人的症状可得到改善并延长生存期。 (五)免疫治疗 措施有:特异性免疫疗法;用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后,作皮下接种治疗;非特异性免疫治疗:用卡介苗,短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺素等生物制品,或左旋咪唑等药物激发和增强人体免疫功能.,第三节 食管癌 食管癌是常见的一种消化道癌肿。我国是世界上食管癌高发地区之一,食管癌发病率占各部位癌肿死亡的第二位,仅次于胃癌,男性多于女性,发病年龄多在40岁以上。,病因 引起食管癌的病因至今尚未明确,一般认为与下列因素有关:化学物质,如长期进食含亚硝胺量较高的食物;生物因素,某些真菌有致癌作用;缺乏某些微量元素,如钼、铁、锌、硒等;缺乏维生素,如维生素ABC;烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素;遗传易感因素。,病理和分型 食管癌以胸中段食管癌较多见,下段次之,上段较少,贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段,大多为鳞癌。,分型 按病理形态,食管癌可分为四型。 髓质型:约占70%,食管壁明显增厚并向腔内外扩展,癌瘤的上下缘呈坡状隆起,多累及食管周径的全部或大部分,恶性程度高。 蕈伞型:约占10%,瘤体呈卵圆形扁平肿块状,向腔内呈蘑茹样突出。,溃疡型:约占2.8%,瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层,而边缘清楚。 缩窄型:约占4.4%,瘤体部位形成明显的环状狭窄,累及食管全周,较早出现梗阻症状。,转移途径 主要通过淋巴转移,血行转移发生较晚。 直接扩散 癌肿先向粘膜下层扩散,继而向上、下及全层浸润,很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。 淋巴转移 癌细胞经粘膜下淋巴管,通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。 血行转移 通过血液循环向远处转移。,临床表现 症状 早期 常无明显症状,仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉,包括哽噎感,胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉磨擦样疼痛。 中晚期 典型症状为进行性吞咽困难,先是难咽干硬食物,继而只能进半流质、流质,最后滴水难进。,体征 中晚期病例可有锁骨上淋巴结肿大,肝转移者可触及肝肿块,恶病质者有腹水症。,辅助检查 食管吞钡x线检查 可见食管粘膜紊乱、粗糙或有中断现象;充盈缺损;局限性管壁僵硬,蠕动中断;龛影;食管有明显的不规则狭窄,狭窄以上食管有不同程度的扩张,脱落细胞学检查 我国创用带气囊食管细胞采集器作食管拉网检查脱落细胞,早期病变阳性率达90%95%.是一种简便易行的普查筛选诊断方法。,纤维食管镜检查 可直视肿块部位、大小及钳取活组织作病理学检查。 其它 CT、超声内镜等可用于判断食管癌的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。,治疗原则以手术治疗为主,辅以放射、化学药物等综合治疗。 手术治疗 适用于全身情况和心肺功能储备良好、无明显远处转移征象的病人。 手术径路常经左胸切口,中段食管癌切除术有经右胸切口者。联合切口有经胸腹联合切口或颈、胸、腹三切口者

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