脊髓损伤的定位诊ppt课件

脊髓损伤的定位诊断,定位诊断的意义,明确病变部位，有的放矢进行治疗，尤其是外科治疗 明确定位，了解疾病的性质,如某患者一侧或两侧C3-T10脊髓节段痛温觉消失，触觉存在，上肢肌反射消失。 定位：病灶在C3-T10脊髓节段的后角或前联合部位。如果数年病史无明显恶性进展，则基本推测为脊髓空洞症。,一患儿，发热后发生一侧下肢瘫痪，肌肉松弛，肌反射消失，知觉正常。 病灶定位：腰脊髓灰质之前角，脊髓灰质前角炎的诊断基本可以成立。,定位诊断的要求,病灶是弥散的还是局灶性 病灶是颅内的还是脊椎管内的 椎管内的病变： 定位应确定病灶的上界、下界、髓内、髓外、硬膜 内、硬膜外 髓内病变： 确定病灶占据的范围 颅神经损伤： 确定核上、核性病变、核下 周围神经病变： 确定根性、神经丛、具体神经损伤,感觉系统及其病变综合征,感觉及其传导束 感觉种类及其检查方法 感觉系统各病变部位的定位诊断,感觉传导束,脊髓丘脑侧束,痛温粗触觉传导路,脊神经节,周围突,中枢突,传入神经,后根,躯干四肢,皮肤,白质前连合 交叉,脊髓丘脑束 (前束)(侧束),后角 层,脊髓丘系,下橄榄核 背外侧,内侧丘系 的外侧,丘脑腹后 外侧核,中央后回中上2/3和中央旁小叶后部,内囊后肢,边上升 边交叉,上升 12节段,痛温 粗触,中央后回中上2/3，中央旁小叶后部,内囊后肢 1.0 丘脑中央辐射 0.5,（第 级N元） 背侧丘脑腹后外侧核,脊髓丘系（脊髓丘脑束）,脊髓丘脑侧束 （痛温）,脊髓丘脑前束 （触压）,后角固有核 (4、5层),（第级N元）,（第级N元） 脊神经节,上升 0.5 12节段,白质前连合 0.6 交叉 0.4,皮 肤,1.2,后根,1.2,1.2,1.2,0.2,0.2,周围突,中枢突,后角1、4、5层,0.6,0.6,0.6,答题示范和评分标准,边上升 边交叉,生理功能：此束主要传导痛、 温觉 病变体征：此束损伤后，身体 对侧病灶水平以下 痛、温觉消失或减 弱,脊髓丘脑侧束在脊髓内排列次序,外侧部分的纤维传导尾骶部和下肢的痛、温觉；中部传导躯干、内侧传导上肢及颈椎的痛温觉。该顺序一直保持到脑干。 髓外病变向髓内方向发展，尾骶部和下肢先有感觉障碍，然后随着病变的进展，痛温觉障碍逐渐向上发展。 髓内病变从灰质向外扩张，痛温觉障碍发展顺序与髓外病变相反，即自病变水平逐渐向下肢方向扩展。,脊髓丘脑前束 解剖径路：与脊髓丘脑侧束相同 生理功能：传导一部分触觉（另一部分由后索传导）。Foster研究，切除双侧脊髓丘脑前束，引起痒觉、搔扒觉及性感觉消退。 病变体征：无特殊重要性。损伤时因后索存在，触觉仍存在,脊髓后索（薄束和楔束）,主要由后根纤维组成， 大部分后根纤维进入脊髓后角内侧，分上下两方走行。,本体感觉 精细触觉,传导路,损伤: 感觉性共济失调,T45,脊神经节,周围突,中枢突,传入神经,后根,后索,上肢、 躯干上部,下肢、 躯干下部,肌、腱、关节,薄束,楔束、薄束,内侧丘系交叉（延髓）,内侧丘系,中线旁 下橄榄核 之间,贯穿 斜方体,红核 背外侧,丘脑腹后 外侧核（VPL）,中央后回中上2/3 和中央旁小叶后部,内囊后肢,生理功能：1.脊髓后索的长纤维上行束传导意识性本体感觉（由 于肌肉收缩而产生的冲动传入高级中枢，使人意识 到肢体所在的空间位置及运动的程度，这就是位置 觉和运动觉）。 2.传导部分触觉。精细触觉，如两点辨别觉、触觉的 精确定位。音叉振动觉（触觉） 3.下行支是多触突反射（反馈）机制的传导纤维 病变体征：同侧辨别触觉（两点辨别觉、触觉的精确定位等）、关节运动觉、音叉振动觉消失或减弱。单纯的轻触觉可以正常存在（如果脊髓丘脑前束存在），患侧手辨别重量及辨认物体的能力丧失。症状在手最明显，肢体次之，躯干最不明显。,后索纤维排列顺序,后索上纤维行由下部（骶、腰节段）来的纤维逐渐向内后斜行，延续于整个脊髓后索之全长。由较高（上胸、颈）节段来的纤维进入后索，居稍外侧，将下节段的纤维挤向内侧。因此，在颈脊髓和上胸段脊髓的后索外侧，内侧的纤维称薄束，外侧的纤维称楔束。在胸脊髓第6节段（T6）以上楔束才比较明显，而薄束则见于脊髓全长。,小脑的本体感觉传导束（非意识性深感觉传导路） （脊髓小脑束） 从后根进入后角 功能：将颈、躯干、四肢的肌肉收缩冲动传至小脑，由小脑反射性地调节肌肉运动，以维持身体平衡。,传导躯干下肢 本体感觉,同侧背核 （C8-L2）,脊髓小脑后束,旧小脑,楔束 副核,部分纤维 楔束,脊髓小脑前束,后角 5-7层 （腰骶膨大）,脊髓小脑前束,非意识性 深感觉传导路,后角 5-7层 （颈膨大）,上肢颈部 本体感觉,小脑 上脚,小脑下脚,损伤: 反射性共济失调,同侧 小脑投射,头面部深浅感觉传导（略）,丘脑 腹后内侧核,三叉 神经节,三叉神经脊束,三叉神经 感觉核,中央后回 下1/3,内囊后肢,内侧丘系 背侧,三叉 丘系,头面部,(深)浅感觉 传导路,感觉种类及检查方法,种类：浅感觉 包括痛、温、触觉 深感觉 关节肌肉感觉（位置和运动感觉） 音叉振动觉 两点辨别觉 压迫感觉 重量感觉 实体感觉：对物体的性质（温度、重量、形状、表面、 大小）的各种感觉，在大脑皮层结合成对该物 体一定的综合概念。,感觉障碍的种类,感觉消失 感觉减退 感觉过敏 感觉分离：在同一个区域内单独有几种感觉障碍，而其他感觉 正常。如脊髓空洞症的浅深感觉分离，脊髓后索病 变的深感觉消失浅感觉存在等 感觉过度：兴奋阈增高，对痛刺激没有异常强烈的感觉，对微弱刺激的辨别能力丧失，感觉不出轻微的触觉刺激，温冷觉消失。对痛觉刺激必达到很强的程度才能感觉到，从刺激到产生感觉有一段长潜伏期，一旦产生感觉即为强烈的暴发性疼痛与剧烈的不适，并不能明确定位。丘脑病变最常见。,感觉系统各部病变的定位诊断,周围型感觉障碍： 不仅有各种感觉障碍，还会有运动障碍及反射障碍等。 距离细胞体最远的肢体远端部位，往往最先发生异常。 当病变仅限于某一神经的支干，也可发生该神经支配区以感觉障碍为主的表现。（如股外侧皮神经损伤） 周围型感觉障碍常见如腕管综合征（CTS）、肘管综合征、颈椎病、颈后交感神经综合征、Horner综合征等。,根型和节段型分布的感觉障碍 1.后根受损伤的症状：根痛。由于各节段存在交叉支配，单一神经根病变时，往往查不出客观的感觉障碍。根症状的典型而重要伴发现象是脑脊液冲击征，即咳嗽、喷嚏或用力憋气时，疼痛或麻木加重。病变涉及后神经节时，发生带状疱疹。椎管内肿瘤、椎间盘突出、黄韧带肥厚可产生类似症状。 2.脊髓后角及灰质前联合病变的症状：二者均可引起节段性感觉障碍，分布范围与根性分布相同。区别：脊髓后角及灰质前联合病变时为分离性感觉障碍（一部分触觉纤维绕过后角直接进入后索的白质传导束），该节段范围痛温觉消失，触觉存在。,后角与前联合病变时都引起节段性感觉分离，但两者区别：后角病变一侧节段性感觉分离，前联合病变双侧节段性感觉分离,脊髓后角和灰质前联合病变的最常见原因是脊髓空洞症，多在颈胸段脊髓，或在延髓。,传导束型感觉障碍 表现为病灶水平以下全部区域内的感觉障碍 1.脊髓侧索病变：病灶水平以下对侧（一直到骶尾节段分布 区，即肛门、会阴部）发生痛温觉丧失。,脊髓丘脑束损伤所致，如果病灶从脊髓外侧方向发展，部分破坏脊髓丘脑束，感觉障碍区域达不到病灶水平。如只从脊髓侧方浅表部破坏脊髓丘脑束的一部分，则可能只损伤来自尾部（即会阴）以上的几个节段的纤维，造成假性病变平面。这与脊髓丘脑束在髓内排列顺序有关。,脊髓丘脑束病理意义,颈部脊髓外病变向脊髓内发展时，对侧下肢先有感觉障碍，随着病变的发展，感觉障碍逐渐上升，最后上肢亦有感觉障碍；当病变在脊髓内，从灰质向外扩展时，却与之相反，感觉障碍从上肢开始，逐渐向下累及下肢。 脊髓侧索发生病变，脊髓丘脑束完全损害时，在病灶水平以下 的对侧，痛觉和温度觉消失，但病灶位于脊髓的侧方，尚未完全破坏脊髓丘脑束，感觉障碍区就达不到病灶的节段水平。 如果仅为脊髓丘脑束的浅层尾骶段的纤维受到损害，则会阴部及其附近痛觉和温度觉消失，而呈半马鞍状（双侧损害时呈马鞍状）。,“根据经验，病灶即便不在脊髓侧方，而是在后方（例如在硬膜外腔），从后向前压迫脊髓时，也可能因两侧齿状韧带的牵紧，加压于脊髓两侧，使脊髓丘脑束由浅入深的逐渐受损，造成双侧痛、温觉障碍由下而上的上升性发展。在这些情况下，根痛的存在是判断病灶水平的一个相当重要的指征”,脊髓后索病变：在患侧病灶水平以下发生传导性关节肌肉和振动觉消失。 触觉也可能受累，但不会完全消失。两点辨别觉的消 失是后索病变的一个重要指征。,后侧索联合病变：？,半身感觉障碍 1.脑干病变：延髓、脑桥部：病灶同侧面部感觉消失，对侧 半身感觉消失。中脑部：病灶对侧（包括面部） 感觉缺失 2.丘脑病变：对侧半身感觉异常、半身疼痛 3.内囊病变：同丘脑病变，但无丘脑疼痛或感觉过度 4.大脑皮质后中央回区病变：感觉障碍分布范围不一致，感觉障碍常在肢体的远端部位，上肢的尺侧、下肢的腓侧较为明显躯干的感觉较能保持。出现单肢感觉缺失。皮质型感觉障碍的特点:出现精细性感觉（复合感觉）的障碍。(如形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等),运动功能及其病变综合征,分类 随意运动锥体束 不随意运动锥体外系统（包括小脑） 根据生理解剖分类 锥体束或皮质脊髓束及皮质脑干束 （受损后产生上运动神经元瘫痪硬瘫） 锥体外系（受损后出现肌张力变化和不随意运动） 下运动神经元：脑干运动核、脊髓神经元 （受损后产生下运动元瘫痪软瘫）,锥体系起源于大脑皮质 的4区和6区（大脑前中央回）,4区：随意运动支配起主导作用 支配四肢远端的肌肉,6区：调节随意运动张力作用。 支配躯干和四肢近端肌肉,锥体系病变体征：在大脑皮质内，锥体系与锥体外系很大重叠，不易分清锥体系或锥体外系损伤，只有达到延髓尾端以后，锥体束损伤才产生比较单纯的锥体束体征。临床上将锥体系病变引起的瘫痪称上运动元瘫痪，严格来讲也含有锥体外系（6区纤维）损伤的表现。,锥体束病理意义,脊髓内病变累及该束时，上肢先发生运动障碍 脊髓外病变累及该束时，同侧下肢先发生运动障碍 锥体前束主要支配背部及躯干的肌肉。,运动障碍,上运动元瘫痪（硬瘫、痉挛性瘫、中枢性瘫） 下运动元瘫痪（软瘫、萎缩性瘫、周围性瘫）,下运动元瘫痪,反射消失（减弱） 肌张力减退 肌肉萎缩,脊髓前角细胞（或脑神经运动核细胞）、脊髓前根、脊周围神经和脑周围神经的运动纤维受损害的结果。,上运动元瘫痪,肌张力过强 腱反射增强 联合运动：健康肌肉收缩时，患侧肢体反射性出现连带运动 病理反射：上运动元瘫痪非常重要和恒定的体征,皮质运动投射区和上运动神经元径路（皮质脊髓束和皮质脑干束）损坏而引起,深反射增强、浅反射减弱、Babinshki（+）是锥体束完整性破坏的极精细的早期征象，也可见于损害还不足以引起瘫痪或不全瘫痪时。,上下运动神经元瘫痪的鉴别,下运动神经元瘫痪 上运动神经元瘫痪 组成 脊髓前角 脑神经运动核 锥体束 瘫痪范围 较局限 较广泛 肌萎缩 明显 不明显 肌张力 降低 增高 腱反射 降低或消失 增强 病理反射 无 有,脊髓病变的定位诊断,解剖：C1-4平对同序数椎骨 C5-T4较同序数椎骨高一个椎骨体 T5-8较同序数椎骨高二个椎骨体 T9-12较同序数椎骨高三个椎骨体 L1-5约平对第10、11、和12胸椎骨上半部 S1-5约平对第12胸椎骨下半部和第一腰椎骨。 举例：C3和第三颈椎同高，C5平对第4颈椎高，T5平对 第三胸椎高T10对第7胸椎高。,各传导束的生理功能？ 病变特征？,意识性本体感觉后索 非意识性本体感觉脊髓小脑束 痛温觉脊髓丘脑侧束 触觉后索、脊髓丘脑前束 交感、副交感侧角 头颈肌共济运动、姿势反射内纵束 视听姿势反射顶盖脊髓束 随意运动（肌张力、运动效应）皮质脊髓束（锥体束）,脊髓受损时的特征,节段性和传导束性症状和体征。 一般表现： 三大障碍二个异常 运动障碍； 感觉障碍； 膀胱、直肠括约肌功能障碍。 反射异常； 血管运动、内分泌及营养功能的异常,脊髓损害的横向定位,后根：受损的节段内各种感觉减退或消失，可有放射性疼痛。 后角：产生同侧节段性分离性感觉障碍（即痛、温觉缺失而触觉及深 感觉保留）。 灰质前连合：产生两侧对称性节段性分离性感觉障碍。 前根和前角：支配相应的肌节下运动神经元性瘫痪。 侧角：植物神经功能障碍，引起血管舒缩、发汗立毛反射障碍以及皮 肤指甲营养改变等。,脊髓半横贯损害,Brown-Sequard 综合征 病灶同侧：损害水平以下深感觉缺失（后索受损），上运动神经元性瘫痪（锥体束受损），血管舒缩运动障碍（早期皮肤潮红，后期皮肤紫绀发冷，侧索中下行的血管舒缩纤维受损）。 病灶对侧：损害水平以下痛觉和温觉消失而触觉保留（因不交叉的触觉纤维在健侧后索中上行）。,脊髓横贯性损害,该节段平面以下出现双侧上运动神经元性瘫痪，四肢瘫或截瘫，各种感觉丧失，大小便障碍和脊髓反射的改变。 当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，如急性脊髓炎、外伤等，早期首先出现脊髓休克现象：弛缓性瘫痪肌张力减低，腱反射减退或消失，无病理征，伴尿潴留。,脊髓损伤纵向定位,高颈段（颈14）： 四肢上运动神经元性瘫痪 损害水平以下全部感觉缺失 大小便障碍 并有呼吸困难（C35两侧前角受损）或呃逆（膈神经受刺激引起膈肌痉挛）。可有颈枕部疼痛，屈颈时有向下放射的触电感（Lhermitte征）。,颈膨大（颈5胸2）： 四肢瘫痪，上肢呈下运动神经元性瘫痪（支配上肢的前角受损所致），下肢呈上运动神经元性瘫痪。病灶平面以下各种感觉丧失，膀胱功能障碍则尿失禁，颈8及胸1节段侧角细胞受损时产生霍纳氏综合征。,胸段（胸212）： 1.胸髓是脊髓最长,血液供应较差,而最易发病的部位（T4）。 2.两下肢呈现上运动神经元性瘫痪（截瘫），各种感觉丧 失，大小便障碍（尿失禁）、出汗异常。 3.感觉障碍的平面是确定脊髓损害节段的重要依据。束带 感，或环绕躯干的神经痛。,腰膨大（腰1骶2）： 两下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小便障碍（失禁）。腰13受侵时产生下背痛并放射至大腿前内侧，累及腰5骶1时则产生类似坐骨神经痛的症状。损害腰24时膝反射消失而跟腱反射增强，损害腰5骶1时跟腱反射消失。,圆锥（骶35和尾节）： 髓内病变的特点。四肢均无麻痹，马鞍区（肛门生殖器周围）感觉缺失，肛门及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，两下肢无明显运动障碍。神经根痛少见。,马尾：髓外病变的特点 症状与圆锥相似，但早期常有剧烈的神经根痛，位于会阴、膀胱及骶部，并沿坐骨神经放射。症状和体征多为单侧或双侧不对称性，各种感觉均受损害而无感觉分离，可有下肢下运动神经元性瘫痪，膝及跟腱反射消失，大小便障碍（尿潴留、阳痿）不明显或至后期方始出现。,圆锥和马尾损伤的鉴别,圆锥 （骶35、尾1） 马尾（腰3尾1根） 自发性疼痛 少且不显著 多而严重 感觉障碍 鞍状分布 单侧或不对称 感觉分离 可有 无 运动障碍 不明显 下运动神经元瘫 反射改变 一般无 膝及跟腱反射消失 括约肌障碍 早 出现晚 症状分布 对称 不对称,髓内外病变的定位,髓内 髓外 根性痛 少见 多见 感觉障碍 向下发展 向上发展 感觉分离 有 无 肌肉萎缩 明显 不明显 锥体束征 出现晚 出现早 、显著 尿潴留 出现早 出现晚,脊髓常见疾病的定位,后根后索： 脊髓肿瘤、脊髓痨 后索锥体束周围N：亚急性联合变性 后索锥体束脊小脑束：遗传性共济失调 前角：脊髓灰质炎、脊肌萎缩症 锥体束：原发性侧索硬化 、痉挛性截瘫 前角锥体束：肌萎缩侧索硬化 脊髓半切：脊髓压迫症、出血、炎症、 外伤 脊髓横断：急性脊髓炎、外伤、脊压症,脊髓病变定位诊断步骤,确定脊髓病变的上界：神经根痛、感觉丧失上界。每一个皮肤节段至少受三个脊髓节段的支配（除相应节段外，还有相邻的上一节段与下一节段），脊髓与脊柱之长度不同，因此，按感觉缺失水平的上界判断病灶上界时，尤其手术治疗时，脊椎必须向上推13节。 确定脊髓病变的下界：首先根据反射变化，以反射亢进的最高节段推断病变下界。如膈肌麻痹（颈4）但肱二头肌反射亢进，则表示病变累及颈4，尚未累及颈56。此外发汗试验有时有确定下界的意义。,髓内与髓外病变的鉴别,硬膜下与硬膜外（以肿瘤为例）的鉴别,硬膜外肿瘤患病率20较硬膜下肿瘤患病率65为低。 硬膜外肿瘤多为恶性，如肉瘤、转移癌。硬膜下肿瘤多为良性，如神经纤维瘤、脑膜瘤。 硬膜外肿瘤发病急，早期可有根痛症状，很快出现瘫痪。硬膜下肿瘤病程缓慢，根痛症状存在时间较久。 棘突叩击痛（椎痛）主要见于硬膜外肿瘤或病变，而脑脊液冲击征在硬膜下肿瘤时出现得早，且比较明显。 疼痛随体位变化多为硬膜下肿瘤，硬膜外时少见。 硬膜外病变时X线平片常有椎体破坏、椎旁阴影等明显变化，硬膜下病变时或无明显变化，或仅有椎间孔增大。,病例讨论,女，32岁，颈后疼痛，咳嗽时向左侧头部放散，此后逐渐出现左手指麻木感，二个月后右手出现同样的感觉并向双上肢放散，半年后两脚开始出现麻木感并向上蔓延，入院时左上下肢无力，逐渐加重已经三个月，近2个月来感到呼吸不畅，咳嗽费力，近1个月来大小便费力。颅神经无阳性体征，双侧二头肌腱反射亢进，左侧明显，左膝腱反射亢进，双跟腱反射活跃，腹壁反射未引出，双Babinski （），左侧C3以下痛温觉减退，深感觉消失，右侧C3以下痛温觉消失，深感觉稍差。,上界：颈后疼痛，C3以下感觉障碍，四肢上运动元运动障碍,颈3附近,下界：肱二头肌反射双侧皆亢进，考虑,未超过颈6,髓内外：麻木症状自下肢向上发展,