经皮中心静脉置管术基础与临床

1,经皮中心静脉置管术基础与临床 广西医科大学第一附属医院麻醉科 谭 冠 先,2,前言,Forssmann 首次描述经前臂静脉穿刺，将塑料导管插至心脏。 自1952年Aubaniac报道锁骨下静脉穿刺插管以来，经皮中心静置管术（Percutaneous Central Venous Catheteization,PCVC）形成了一套操作程序,PCVC已成为临床治疗，监测的一个重要因素。,3,20世纪80年代后PVCC的穿刺进路、技术、材料和器材均不断改进和发展。 但是，目前在PCVC的临床实践中仍有一定的意外和并发症，各种大小机械性并发症几率约为10。中心静脉置管失败率约为19。提高一次试穿成功率及置管成功率、预防意外及并发症发生，仍是需要不断研究和实践的问题。,4,我院近17年来，对PCVC各种进路进行了实践，总数达40,000例以上，仅发生颈部血肿压迫气管1例，无气胸、血胸、神经损伤、全身感染等严重并发症， 并对高位颈动脉旁PCVC锁骨上途径行锁骨下静脉PCVC和小儿PCVC进行了研究。,5,一、 PCVC的解剖学基础,6,1.贵要静脉应用解剖(图23）,起自手背静脉网尺侧 远端贵要静脉 近端贵要静脉 腋静脉 上腔静脉 贵要静脉远端（前臂）4-8个瓣膜。 近端（上臂）有3-7个瓣膜。 是PICC最常用途径 主要穿刺部位：前臂或肘部贵要静脉置管成功率高于头静脉,肱动脉内侧,大园肌下缘,沿前臂的内侧上行至上臂中部深筋膜移行为,7,2.头静脉应用解剖（图24）,起自桡侧手背静脉网 远端 头静脉 近端头静脉 腋静脉或锁骨下静脉 上腔静脉 全长有11个瓣膜(多为双叶瓣) 主要穿刺部位：前臂或肘部头静脉 置管成功率低,前臂外侧上行,经 肱二头肌外侧缘，,胸大肌、三角肌间沟 锁骨中点外,几成直角注入,8,3.腋静脉应用解剖(图5),贵要静脉 腋静脉 锁骨下静脉。 长度 男:83.52.6mm, 女:78.9 2.7mm; 口径 第一段7.8 1.6mm 第二段 9.52.5mm 第三段12.52.7mm,大圆肌下缘,第一肋外缘,9,4.锁骨下静脉应用解剖,10,锁骨下静脉走向及特点 腋静脉 移行为锁骨下静脉 头臂静脉 上腔静脉 锁骨下静脉长度 男：3.86cm ; 女：3.63cm 锁骨下静脉口径 男：1.22cm ; 女：1.08cm 锁骨下静脉起始部与锁骨下缘交角: 39.99 1.0,第一肋外缘,锁骨中内1/3,颈内静脉,胸锁关节后,右侧胸锁关节后方,11,锁骨下静脉周围解剖关系,前方 锁骨: 锁骨下静脉体表定位标志 锁骨下肌: 使锁骨下静脉保持开放状态,12,后方 前斜角肌：在锁骨上方将锁骨下静脉与锁骨下动脉及臂丛神 经分隔开，减少损伤。 锁骨下动脉：在锁骨下静脉后上方 臂丛：在锁骨下静脉外段、前斜角肌后外侧 膈神经、胸膜顶、胸廓内动脉：在锁骨下静脉内段、前斜角 肌止点内侧后方 胸导管：左侧静脉角 气管、食管：后内侧，如穿刺不慎，可能损伤,13,表3 胸膜顶高出锁骨上缘的距离（cm）,杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-1,14,5.颈内静脉应用解剖,15,颈内静脉走向及径路（图6、7） 乙状窦 颈内静脉 锁骨下静脉 头臂静脉 上腔静脉. 体表投影：耳垂 胸锁乳突肌三角内 直径 男:12.80.4mm 女:12.3 0.4mm,胸锁关节后方,颈静脉孔,16,颈内静脉周围解剖关系（图7、8）,伴行于颈内动脉，与颈总动脉、颈内静脉、迷走神经。 上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。 下段：颈内静脉位于颈总动脉前外侧。 后方：有膈神经、椎静脉、锁骨下动脉、胸膜顶及胸导管（左侧）等。 前方（浅面）：胸锁乳突肌、二腹肌、肩胛舌骨肌,17,表2颈内静脉与锁骨上缘交点至胸锁关节内侧缘距离（cm）,摘自 杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-1,18,4.颈外静脉应用解剖,头部浅静脉 颈外静脉 锁骨下静脉、静脉角或颈内静脉。 口径 上段4.11 0.12mm 中段5.25 0.15mm 下段6.29 0.17mm 在汇入锁骨下静脉上方2.5 5cm有两对静脉瓣,可影响导丝的置入。,下颌角处,下 行,锁骨中点上方,下行,19,7.股静脉应用解剖,20,股静脉走向（图12） 下肢静脉 股静脉 髂外静脉髂总静脉下腔静脉 长度：自收肌管裂孔至腹股沟韧带中点下方（约一掌宽） 口径：腹股沟韧带下方：13.62.62mm 大收肌裂孔处: 8.82.1mm,腹 股 沟,韧带深面,收肌管裂孔,21,股静脉周围解剖关系（图12）,上段（34 cm):股鞘包裹（结缔组织） 外侧：股动脉、股神经 腹股沟韧带上方：腹膜腔、髂动脉,22,二 、PCVC穿刺及插管器材的改进,23,1.导管材料的改进： 聚氯乙烯：缺少柔化性，已不用 聚乙烯：缺少柔化性，已不用 硅酮（隧道式导管）：高度柔软、含增型剂 聚氨基甲酸乙酯：软硬度适中，不易弯折和变形，血栓率低,24,2.穿刺插管器材的改进 （图13、14、15） 单腔、双腔、多腔有刻度导管； 导管光洁度高；尖端柔软；圆锥形；不透X线 抗感染导管 薄壁穿刺针 带活瓣Y型穿刺针 导引细钢丝 可撕裂外套器 带活瓣注射器,25,三、穿刺及插管方法的进展,26,6. 超声引导中心静脉 穿刺技术,Legler等1984年介绍超声定位用于IJV的PCVC 仪器方法：二维超声仪，超声探头置于颈内静脉或锁骨下静脉相应部位皮肤上，通过超声图像确定血管位置，引导穿刺。套管针内带多普勒探头，根据声频信号定位。,27,作用:指示穿刺目标,减少误伤，提高穿刺成功率。 适应症:严重并发症病人；穿刺置管困难；高危人群；盲探穿刺失败者；新生儿、婴幼儿 实用性仍有争议。,28,四、PCVC的途径,29,五 . 经皮中心静脉插管操作的技术,30,1.可供PCVC静脉的基本条件,静脉导管容易插至中心静脉(上腔或下腔静脉) 外周静脉可在明视下定位并有足够大小的口径以供穿刺 深部静脉则血管口径较粗大,解剖学关系清楚 静脉的体表投影及穿刺定位标志清楚 穿刺及插管安全性大,31,2. PCVC常用的穿刺静脉及进路,32,上肢外周静脉中心静脉置管（PICC） 1 . 概况,20世纪60年代至70年代临床推广应用，但置管成功率较低（44%75%）。后期改用软导管和近端静脉置管成功率提高（90%98%）。 最近，由于器材改进，安全性大，长期留置方便病人活动而推荐使用。 新生儿推荐使用，安全性大。,33,表4 . 上肢静脉中心静脉置管成功率,34,3. 技术改进,软导管应用：硅胶管、聚氨基甲酸乙酯导管。 可撕裂外鞘套管针应用 J 型导引钢丝引导法置管（Seldinger 法） 止血带法提高穿刺置管成功率 臂丛阻滞下穿刺置管提高成功率 推荐用右侧近端贵要静脉穿刺 头偏向穿刺侧穿刺插管,35,腋路臂丛阻滞用于早产婴儿PICC 组别 插管失败率 试验组 9% 对照组 27% （Pignott:Acta Biomed Ateneo Parmeuse, 2000; 71(1):641-5）,36,5.上肢静脉穿刺插管的优缺点,优点 一般可明视下穿刺,安全性大 不存在气胸、血胸等严重穿刺并发症 方便病人活动 缺点 导管到位率较低 血栓发生率高于深静脉置管 器材价格较贵,37,6.适应症,长期留管病人 不宜采用深部静脉穿刺病人 新生儿,38, 锁骨下静脉置管术,39, 锁骨下静脉穿刺插管的进路 锁骨下进路(图24),Aubaniac（1952），wilson(1962)：锁骨中点锁骨下1cm Morgil (1967) : 锁骨中、内1/3交点下缘 Tofield (1969) : 锁骨中点外侧锁骨下1cm 方机，等（2002）锁骨中点外侧0.51cm，锁骨下1 2cm 张海波，等（2002）：第2前肋与锁骨中线交点,40,锁骨上进路(图24) Yoffa(1967):锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处 James (1973):锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线 Haapaniemi (1974):胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁 骨上3cm 谭冠先等：胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上1cm处 谭冠先等：锁骨中点外0.51cm,锁骨上1cm ,41,2.锁骨下静脉置管相关研究进展,肩部不同位置对锁骨下静脉与锁骨位置关系的影响 肩部正常位 : 锁骨下静脉与锁骨中内1/3段前后重叠 轻度放低肩部:增加锁骨下静脉与锁骨重叠范围 抬高肩部:减少锁骨下静脉与锁骨重叠区 Tan BK: J Trauma 2000, 48(1):82-6,42,表5 儿童不同体位对锁骨下静脉横截面影响,43,锁骨下进路锁骨下静脉插管,44,首选右侧穿刺置管 病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰） 进针点： 正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm 肥胖型：锁骨中点外侧1 2cm , 下1 2cm,45,进针方向： 穿刺针针尖指向胸锁乳突肌锁骨头前缘与胸骨头后缘之间的锁骨后方 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结,46,穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处（如：胸琐乳突肌锁骨头前缘与锁骨夹角处 图27）。 置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈内静脉。,47,置管深度： 穿刺点 胸锁关节 第二肋间距离 穿刺点至胸锁关节距离 + 46 cm 王宏志等：13 15cm（右侧） 方机等：11 14cm Chalkiadis等：11.5 15cm,48,锁骨下进路锁骨下静脉置管建议, 高度肺气肿、呼吸困难、胸廓显著隆起病人慎用 进针前测量估计穿刺针针尖抵达预计目标（锁骨下静脉）的深度 选择适当的进针点 穿刺针与冠状面夹角不宜30 穿刺针靠近锁骨下缘后面缓慢推进 进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节,49, 当进针深度抵达（或稍超过）预计深度而无回血时，应稍抬高（2030度）注射器，在保持抽吸下缓慢退针 用扩张器扩张静脉穿刺口或插导管前必须明确排除误入锁骨下动脉,50,4.锁骨上进路锁骨下静脉置管,51,锁骨上途径锁骨下静脉置管的解剖学优势（图8，9）, 进针点距锁骨下静脉近，容易找准目标。 针尖从锁骨下静脉末段或其与颈内静脉汇合部进入血管，此部静脉管腔粗大，一次试穿成功率高 不存在狭窄的锁肋间隙影响 前斜角肌将锁骨下静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶（在后）分隔开，减了误穿并发症,52,锁骨上途径锁骨下路静脉穿刺插管技术操作的优势, 穿刺针可始终与冠状面成负向角度（10 15 ）针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸膜顶 穿刺针从锁骨下静脉上方刺入血管，插管自上而下，导管不容易误入颈内静脉,53,表6 6岁以下小儿不同途径PCVC成功率及并发症比较,谭宪湖.中华麻醉学杂志,2003,10（7）：43-5,54,6岁以下小儿不同途径PCVC完成时间比较（xS）,谭宪湖.中华麻醉学杂志,2003,10（7）:43-5,55,锁骨上进路锁骨下静脉置管的建议, 以胸锁乳突肌锁骨头前缘或胸骨头后缘或锁骨上切迹为针尖进入血管的标志 穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向10 15 进针 穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和同侧胸锁关节,56, 颈内静脉插管术,57,1.颈内静脉穿刺进路（图30）,高位前路：成功率高，特别安全 高位后路 高位中央进路 低位后路:推荐用于婴儿及儿童 低位中央进路：有作者推荐婴幼儿首选,58,2.颈内静脉穿刺的操作要点,59,表8 颈内静脉穿刺定位及进针方向 （图3133）,60,表9 颈内静脉穿刺点定位标志及进针方向 （图34，35）,61,表10 不同颈内静脉进路的优缺点（1）,62,表11 不同颈内静脉进路的优缺点（2）,63, 股静脉穿刺置管术,64,1.技术要点,病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45 进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉外侧，腹股沟韧带下1 2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针 进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠状面成20 30 （Dutty , 1949）或10 15 （Hohn , 1966）,65,表 13 经皮股骨静脉穿刺置管优缺点,66,2.适应症,成人、儿童、婴幼儿、新生儿均可选用 推荐用于婴儿、新生儿中央线导管或中心静脉置管 一次性或短期（数天）中央线导管、介入治疗 锁骨下静脉或颈内静穿刺困难时替代途径,67,五 、小儿PCVC,68,1 穿刺静脉及进路的选择,适用于成人的各种进路均可用于小儿 新生儿（极低体重新生儿）推荐PICC 新生儿亦可选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺 婴儿（小婴儿）：PICC、颈内静脉穿刺（尤其低位后路）均可选择 婴儿和儿童：各种途径均可选用,69,2 穿刺置管技术要点,推荐Seldinger 技术 严格选用适合于不同年龄段小儿的穿刺针（细短）和导管,70,表12 小儿颈动脉旁高位内静脉置管成功率,谭冠先等，中华麻醉学杂志，1989,71,六、PCVC穿刺静脉及进路的选择,72,1.穿刺途径及进路选择原则 应用中心静脉导管的目的 病人情况、体格、病情、配合程度及其他情况 术者自身的训练和经验 拟选穿刺途径的特点（成功率高、并发症少、便于管理等）,73,病人需要行中心静脉插管,明确中心静脉插管的目的,最佳的穿刺静脉及进路,我是否掌握这种最佳进路,病人是否