课件：结肠肿瘤与直肠肛门疾病的诊断与治疗 .ppt

结肠肿瘤与直肠肛门疾病,北京大学第一医院胃肠外科 汤坚强,1.结肠癌,结肠的解剖,形态 结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠，成人全长约150cm 直径不一，自盲肠端的7.5cm依次递减为乙状结肠末端的2.5cm 三个解剖标志：结肠带、肠脂垂和结肠袋,结肠的解剖,血管 结肠的动脉：右半结肠血液供应来自肠系膜上动脉的分支:中结肠、右结肠、回结肠动脉；左半结肠血液供应来自肠系膜下动脉的分支：左结肠、乙状结肠动脉,结肠的解剖,淋巴 结肠的淋巴结分为结肠壁上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结四组，中央淋巴结位于结肠动脉根部及肠系膜上、下动脉的周围，最后引流入腹主动脉旁淋巴结,结肠癌,流行病学特点 结肠癌病因尚未明确，高危因素渐被认识：饮食(高脂肪、高蛋白、低渣饮食)、癌前病变、遗传因素等 好发于40-50岁 好发于乙状结肠、直肠交界处，其次为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠,结肠癌,病理分型 根据大体形态分为：肿块型、浸润型和溃疡型 肿块型：肿瘤向肠腔内生长，瘤体一般较大，菜花状，呈球形或半球形，向周围浸润少，转移较晚，预后较好，好发于右侧结肠，特别是盲肠,肿块型,结肠癌,病理分型 浸润型：肿瘤沿肠壁浸润生长，易引起肠腔狭窄而致梗阻，多发生于左侧结肠,浸润型,结肠癌,病理分型 溃疡型：肿瘤向肠壁深层生长并向周围浸润，占结肠癌的50%左右,溃疡型,结肠癌,扩散与转移 淋巴转移：是结肠癌转移和扩散的主要方式，一般首先转移到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和根部淋巴结 血行转移：多见于肝 直接浸润：邻近脏器，如横结肠胃，乙状结肠膀胱、子宫等 种植转移,术后病理分期,美国癌症联合委员会(American Joint Committe on cancer，AJCC)与国际抗癌联盟(International Union Against Cancer,UICC )联合制定TNM分期：2002年，第6版,A级：未超过肌层，未累及淋巴结； B级：超过肌层，扩延到肠周围组织未累及淋巴结； C级：除有上述改变外，已发生淋巴结转移； D级：远处转移或手术无法切除,Dukes分期,结肠癌,临床表现 排便习惯与粪便性状的改变:常为最早出现的症状，因肿瘤坏死形成溃疡或继发感染所致，可表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液 腹痛：是较早症状之一，常为中下腹定位不确切的隐痛，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛,结肠癌,临床表现 腹部肿块：多为瘤体本身，有时可为梗阻近侧肠腔内的积粪 肠梗阻症状：为晚期表现，因肿瘤堵塞肠腔或压迫肠管所致，多表现为慢性低位不完全肠梗阻 全身症状：因慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，可出现贫血、消瘦、乏力、低热,结肠癌,临床表现 因肿瘤病理类型和部位不同，临床表现各有特点：右侧结肠以全身症状、贫血、腹部肿块为主；而左侧结肠以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为主,结肠癌,诊断 早期症状不明显，易被忽视，40岁以上有以下任一表现者列为高危人群：一级亲属有结直肠癌史者有肠道腺瘤或息肉史大便隐血试验阳性者以下5种表现具两种以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎及精神创伤史,结肠癌,诊断方法 血CEA、CA199、CA242等瘤标 B超、CT X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影：可以确定病变的部位和范围 乙状结肠镜及纤维结肠镜：可取活检作病理检查,结肠癌,治疗 原则：以手术治疗为主的综合治疗 结肠癌根治性手术：应切除包括肿瘤在内的相关肠段及其系膜，清扫动脉区域的淋巴结,右半结肠切除术,适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌， 切除范围：右半横结肠、升结肠、盲肠及15-20cm末段回肠。,横结肠切除术,适用于横结肠癌 切除：包括肝曲和脾曲的全部横结肠,左半结肠切除术,适用于结肠脾曲和降结肠癌， 切除范围：横结肠左半、降结肠，根据降结肠癌的位置切除部分或全部乙状结肠。,乙状结肠切除术,根据乙状结肠的长短和肿瘤所在部位，分别采用切除乙状结肠和全部降结肠，或切除乙状结肠、部分降结肠和部分直肠。,结肠癌,治疗 化学治疗 首选药物为5氟脲嘧啶，联合草酸铂（FOLFOX方案） 其他化疗药物：希罗达、CPT-11 适应症：B2期以上 放射治疗：不敏感,术后辅助化疗 美国结直肠外科协会，2005年，b期和期直肠癌患者应给予辅助放化疗 证据级别：A级；推荐等级：I a直肠癌期有争论，需化疗高危因素： 淋巴管或血管侵润； 淋巴结清扫小于12枚； 合并肠梗阻或穿孔； 病理分化程度较差； 未达到R0切除,化疗方案,FOLFOX4:奥沙利铂+5-FU+亚叶酸钙CF 首选 CR+PR: 3850% XELOX:奥沙利铂+希罗达 CR+PR: 4455% FuFA方案： 5-FU+CF CR+PR: 28%,结肠癌,结肠癌并发急性肠梗阻的手术治疗： 胃肠减压、纠正水电解质紊乱等，早期施行手术 右侧结肠癌，可作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术；如病情重，先作盲肠造瘘，二期根治 左侧结肠癌，一般应在梗阻部位近侧作横结肠造瘘，二期行根治术；也可以术中消化道灌洗，一期吻合,2.直肠癌,直肠肛管的解剖,直肠 直肠位于消化道末端，长约12-15cm，上方与乙状结肠相连续，下与肛管相连 直肠下段粘膜形成8-10个隆起的纵行皱襞，称为肛柱；肛柱基底之间有半月形皱襞，称为肛瓣；肛瓣边缘和肛柱下端形成一锯齿状的环行线，称齿状线，是直肠与肛管分界的解剖标志,齿状线（dentate line)： 肛管直肠交界。由肛瓣肛柱下端构成。,Over： 直肠上、下动脉 静脉回流至门静脉 植物神经，无疼痛感 淋巴回流至腹主动脉旁淋巴结,Under： 肛门动脉 静脉回流至腔静脉 脊神经，疼痛敏感 腹股沟、髂外淋巴结,直肠肛管的解剖,肛管 解剖学肛管上自齿状线，下至肛门缘，长1.5cm 外科学肛管上自肛管直肠环上缘，长3-4cm,直肠肛管的解剖,直肠肛管肌 直肠环肌在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，环绕肛管上2/3，属于不随意肌，受自主神经支配，有协助排便的功能，但无括约肛门的功能 肛管外括约肌是围绕肛管的环形横纹肌，属于随意肌，分为皮下部、浅部和深部，环绕肛管下1/3,直肠肛管的解剖,直肠肛管周围间隙 肛门周围间隙 坐骨肛管间隙 骨盆直肠间隙 直肠后间隙,直肠肛管的检查方法,常用检查体位 膝胸位 截石位 左侧卧位,直肠肛管的检查方法,检查方法 直肠指诊 肛门镜检查 直肠镜与乙状结肠镜检查 纤维电子结肠镜检查,直肠肛管检查时钟定位法（截石位）,直肠癌,流行病学特点 腹膜返折以下的低位直肠癌所占比例高，约占直肠癌的75% 直肠癌病理类型以溃疡型居多 青年人（30岁）直肠癌的发病率较国外高,直肠癌,病理分型 扩散与转移 临床分期,直肠癌,临床表现 直肠刺激症状：因肿瘤本身及其分泌物直接刺激，可出现便意频繁、肛门坠胀、里急后重及排便不尽感，排便习惯改变等 出血：肿瘤发生糜烂、溃疡，甚至破裂而发生便血，继发感染时出现脓血便或粘液便 梗阻症状：肿瘤侵犯致肠管狭窄后，初时表现为大便变形、变细，肠管部分梗阻后，可出现腹痛、腹胀、排便困难等不全肠梗阻表现,直肠癌,诊断 直肠指诊：是诊断直肠癌最简便而又最重要的方法，可以发现 80%的直肠癌 纤维结肠镜 X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影,直肠癌,治疗 手术治疗为主要方法，治疗原则同结肠癌 根据肿瘤的部位、范围，选取不同的手术方法： Dixon手术：即直肠低位前切除术，切除范围从乙状结肠远端至距肿瘤下缘至少2cm以上的直肠下段，原则上适用于距肛缘6cm以上的肿瘤,Dixon术(直肠低位前切除术）,1950，Dixon (Mayo clinic) 适用于距肛缘6cm以上者 优点：排便功能满意。 缺点：根治不彻底的隐患。,DST (double stapling technique) for rectal cancer,直肠癌,Miles手术：又称经腹会阴联合直肠癌切除术，切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，然后将乙状结肠近端在左下腹行永久性结肠造瘘，原则上在腹膜返折以下、不能保证肿瘤远端有足够切除范围的直肠癌，均应以手术根治为目的行Miles术，不强求保留肛门,Miles（经腹会阴联合切除术）,1908, Miles 切除全部直肠及系膜、区域淋巴结、肛提肌、肛管及肛周5cm皮肤及皮下组织。 适用于距肛门6cm以下者。 缺点：永久性人工肛门。,直肠癌,治疗 放射治疗：直肠癌对放疗敏感度低，放疗主要用于根治术的辅助治疗；有手术禁忌或拒绝手术的病人；晚期肿瘤的疼痛症状改善；术前放疗以提高手术切除率，常用术前放疗+手术+术后放疗的“三明治”疗法手术 化学治疗：同结肠癌,3.直肠肛管良性疾病,肠息肉及肠息肉病,病理分型： 错构瘤性 肿瘤性：2cm癌变率高，癌变是长期过程，10年。 炎性 增生性,FAP（家族性腺瘤性息肉病）,遗传性 12-13岁发病 20岁病变布满大肠 40岁时100%癌变 全结直肠切除+造瘘 全结直肠切除，回肠肛管吻合术,肛裂,概念 肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的一种慢性感染性缺血性溃疡 多见于年轻人，绝大多数发生在肛管的后正中线上，也可发生在前正中线上,肛裂,临床表现 疼痛、便秘和便血是肛裂的典型表现 疼痛多为与排便有关的周期性疼痛 排便时在粪便表面或便纸上可见少量新鲜血迹，或滴鲜血，大量出血少见 诊断 根据典型的排便疼痛病史及肛门检查发现的肛裂三联征，则诊断明确,肛裂,诊断 根据典型的排便疼痛病史及肛门检查发现的肛裂三联征，则诊断明确,肛裂,治疗 肛裂的治疗首先应选择保守疗法，原则是软化大便，保持大便通畅，解除疼痛和括约肌痉挛 对于经久不愈、保守治疗无效的慢性肛裂才考虑手术治疗：内括约肌切除,直肠肛管周围脓肿,概念 是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染后形成的脓肿 肛门周围脓肿最常见 病因 绝大部分继发于肛腺的感染,直肠肛管周围脓肿,Clinical characteristics,1. 肛周脓肿：皮下、小、局部症状重（红、肿、热、痛） 2. 坐骨直肠间隙脓肿：一般较大（6090 ml3 ） 全身症状明显 ：发热、乏力 局部症状 ：胀痛、跳痛 局部体征 ：初期不明显，后期红肿、深压痛 肛诊：压痛性包块、波动 3. 骨盆直肠间隙脓肿：少见，位置深，脓腔大，诊断困难。 全身症状更明显，持续高热； 局部症状不明显，会阴直肠坠胀、排便不适。 肛诊：患侧深压痛、隆起或波动 B超或CT ：脓肿 穿刺 ：手指引导穿刺有脓可确诊,直肠肛管周围脓肿,治疗 手术切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法，一旦诊断明确，即应切开引流 全身应用抗生素、局部理疗或坐浴、口服缓泻剂或石蜡油可以作为对症的辅助治疗,肛瘘,概念 肛瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成 大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，是化脓性感染慢性期表现 任何年龄均可发病，多见于男性青壮年,分型：按瘘口与括约肌的关系 括约肌间型：70%，低位 经括约肌型：25%，低位或高位 括约肌上型：5%，高位，累及肛管直肠环 括约肌外型：1%，瘘管穿过肛提肌（Crohn病、癌、外伤）,Symptoms： 脓性分泌物：慢性排漏 直肠周围脓肿表现 瘙痒 Signs： 外口：单个、多个、乳头状隆起，脓性物 瘘管：硬索条状 内口：直肠指诊，内口常在齿状线附近 Goodsall定律：判断内口位置。,肛瘘,治疗 不能自愈，必须手术治疗 手术治疗原则是将包括内口在内的瘘管全部切开，必要时将内口及瘘管周围瘢痕组织同时切除，形成敞开的创面，充分引流，使其自基底向上逐渐愈合 关键在于确认内口并尽量减少肛管括约肌的损伤，防止肛门失禁，避免复发,手术方式 瘘管切开或切除术：适用于低位单纯肛瘘 挂线疗法：高位单纯肛瘘，或作为复杂肛瘘切除的辅助方法,痔,概念 是肛管上端的肛垫发生病理性充血、增生、肥大和向下移位后形成 按部位不同分为内痔、外痔和混合痔三种,Symptoms： 便鲜血 痔块脱出 肛门瘙痒 痛：外痔血栓或痔嵌顿时 Signs： 外痔或混合痔视诊呈花环状， 外痔栓塞时皮肤紫色、触痛， 肛镜：内痔核呈暗紫色， 肛门指诊：不能扪及痔核，目的在于除外肿瘤。,Staging： 一期：内痔，表现为出血，痔无脱出； 二期：便后痔块脱出，可自行复位； 三期：便后痔块脱出，不能自行回纳，需手法复位； 四期：痔块脱出不能复位。 Differential diagnoses： Rectal cancer Rectal polyps Rectal prolapse,Treatment 1. Conservative therapy 一般治疗：通便,适于一期； 注射硬化剂：适于一、二期，外痔禁忌； （5%鱼肝油酸钠或5%石碳酸甘油） 冷冻疗法：CO2或液氮，范围不易控制，渗出多，愈合慢。 红外线光凝疗法:适于二、三期，710天内坏死、23周瘢痕愈合，优于硬化剂注射。,2. Surgery： 二四期痔及非手术治疗无效者 痔结扎术：a.套圈结扎, b.缝扎