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文档简介

病例简介,主诉,高空坠落致意识障碍、呼吸困难1小时于2015-04-19入院,现病史,患儿家属代述患儿于1小时前不慎从高处坠落,伤及头部胸部多处,当时即昏迷,呼吸急促,无呕吐、抽搐,无大小便失禁,家属发现后急送医院检查。入我院急诊科后即予以气管插管机械通气,查CT提示蛛网膜下腔出血,右侧枕叶脑挫伤,双肺挫伤,左侧气胸。为进一步检查治疗收住神经外科。,既往史、个人史、家族史无特殊。,体格检查,T:36.8,R :42次/分,HR:198次/分,BP:115/50mmHg,发育正常,营养中等,急性病容。皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官见专科情况。颈软,气管位置居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常。胸廓无畸形,呼吸运动急促,左侧胸部叩诊鼓音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及明显湿性罗音,心前区无隆起,心界无扩大,心率198次/分,节律齐,心音正常,未闻及心脏杂音,腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹肌软,未扪及肿块,肝脾不大,未扪及,肾未扪及,肠鸣音存在,移动性浊音阴性,肛门外生殖器未见异常,脊柱四肢无畸形,未见骨折征。,专科检查,神志昏迷,面色苍白,无对答,无遵嘱活动,GCS评分:7分。气管插管呼吸机辅助呼吸,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,额纹无变浅,双侧鼻唇沟对称,口角无偏斜。颈抵抗(-),四肢肌张力正常,全身浅、深反射均正常,双侧肢体刺痛躲避。巴氏征、克氏征(-)。植物神经功能正常。,辅助检查,头部、胸部CT:蛛网膜下腔出血,右侧枕叶脑挫伤,双肺挫伤,左侧气胸。,入院诊断,1、蛛网膜下腔出血 2、右侧枕叶脑挫伤 3、双肺挫伤 4、左侧气胸,诊疗过程,床旁B超示:1、肝脏、胆囊、脾脏、双肾未见明显异常;2、双侧胸腔、腹腔未见明显积液。 胸外科会诊:双肺挫伤严重,左侧少量积气,建议积极抗炎、止血、雾化祛痰等对症治疗,保持呼吸道通畅,多吸痰。,血常规,4月19日(入院当天)14:32:RBC 4.531012/L HB 128g/L 4月19日20:18 RBC 3.521012/L HB 98g/L 4月19日22:09 RBC 3.141012/L HB 89g/L 4月20日12:52 RBC 1.181012/L HB 34g/L 4月20日20:28 RBC 2.991012/L HB 87g/L 4月21日12:03 RBC 3.941012/L HB 114g/L,诊疗过程,纠正贫血: 4月19日 19:20 悬浮少白 1.5U 4月20日 12:35 悬浮少白 2U 4月20日 20:10 悬浮少白 2U,诊疗过程,4月21日 14:30 患儿尿量少,自主呼吸浅快,吸出较多血性痰,呼吸机支持下血氧饱和度99%(FiO2 80%),双肺呼吸音粗,闻及湿性罗音,腹稍隆,肠鸣音消失,叩诊浊音,四肢无水肿。复查床旁B超示腹腔大量积液,抽出不凝血性液体,化验有脓球。20日晚班查血生化示:K 6.0mmol/L 总蛋白42.6g/L 白蛋白24.3g/L ALT 134.5U/L AST218.6U/L BUN 15.23 mmol/l Cr 300.5umol/l,诊疗过程,2月21日 16:40 在气管插管全麻下行剖腹探查术。术中见腹腔内大量血液,左肝外叶破裂,行“左肝破裂修补术+自体血液回输术”。术中患儿血氧饱和度监测差,吸痰吸出血性痰液。 术后患儿血色素趋于稳定。,患儿术后状态:神志昏迷,全身水肿,呼吸机辅助呼吸,参数要求较高,血性痰,术前少尿24小时245ml,高钾(5.61mmol/L),凝血四项:PT 17.6秒 APTT 51.4秒 Fib 2.89g/L INH 1.32 低蛋白血症,多处出血,血生化指标ALT 105.9U/L AST 151.5U/L BUN 19.02umol/L Cr 311.5umol/L。术后予以利尿剂保守治疗12小时8ml尿量。,诊疗过程,4月22日转入北院PICU行血液净化治疗。腹部手术无腹膜透析的机会,只能予以患儿行床旁连续血液滤过治疗。如何抗凝? 既往我科均予以肝素全身抗凝,如继续采用肝素抗凝,颅内出血、腹部手术伤口出血情况加剧怎么办?,诊疗过程,最终科室意见:患儿必须予以行血液净化治疗,采用枸橼酸局部抗凝方式抗凝。 4月23日1:40 予以患儿行CRRT治疗。,枸橼酸局部抗凝 优点:抗凝作用局限于体外管路;出血风险低,不会导致血小板减少;滤器使用寿命长 缺点:需密切监测钙离子浓度,PH,和电解质;代谢为碳酸氢盐,碱中毒风险;枸橼酸内的高钠负荷(高钠血症);枸橼酸中毒(没有被代谢),过滤器离子钙水平目标范围:0.25-0.35mmml/L,病人血清离子钙水平目标范围1.1-1.3mmol/L 枸橼酸钙复合物半衰期为5分钟,因此不会出现全身抗凝 肝衰竭病人禁用,枸橼酸、血泵、10%葡萄糖酸钙三者关系 枸橼酸钠速度(ml/h) =血泵速度*(1.2-1.5) 葡萄糖酸钙速度(ml/h )=枸橼酸钠速度*(0.1-0.15),诊疗过程,血液净化持续治疗40小时,24日17:40停止治疗,超滤6202ml,净脱水量2819ml。 复查血生化:ALT 58.8U/L AST57.9U/L BUN 11.31 mmol/l Cr 112.3umol/l 血钾正常。 尿量增多,24号24小时915ml。 神志好转,25日呼之睁眼。 呼吸机参数要求降低,气管导管内血性痰消失。 腹部引流管引出血性液体逐渐减少。,诊疗过程,患儿经过后期抗感染、床旁纤支镜灌洗、营养支持、康复等治疗,在入住我科17天后转入普通病房治疗,并于9天后痊愈出

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