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文档简介

2,小儿腹泻,哈尔滨医科大学附属第一临床医学院儿科,3,一、定义 二、小儿液体平衡的特点 三、病因 四、发病机理 五、临床表现 六、诊断 七、鉴别诊断 八、治疗,主要内容,4,小儿腹泻又称腹泻病是一组多病原,多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。 6个月2岁婴幼儿发病率高。 造成:小儿营养不良、生长发育障碍、死亡的主要原因。,一、定义,返回主菜单,5,二、小儿液体平衡的特点,返回主菜单,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,扩 散,渗 透,H2O,16,17,18,19,20,(一)易感因素 1、消化系统特点 发育差,胃酸、酶分泌少,酶活性低 生长发育快,负担重,处于紧张状态 2、机体防御功能差 胃内酸度低,排空快,杀菌力差 血免疫球蛋白及胃肠道SIGA 新生儿正常肠道菌群未建立,抗生素致菌群失调 3、人工喂养 母乳中抗感染物质被破坏 污染,三、病因,返回主菜单,21,(二)感染因素 1、肠道内感染 病毒、细菌、真菌、寄生虫 病毒 80% 轮状病毒 星状杯状病毒 肠道病毒 细菌 大肠杆菌 致病性 其他 空肠弯曲菌 产毒性 耶尔森 侵袭性 沙门菌 出血性 金葡菌,三、病因,22,(二)感染因素 2、肠道外感染 发热及毒素消化功能紊乱,三、病因,23,(三)非感染因素 1、饮食因素 喂养不当(辅食) 2、气候因素 冷 蠕动 热渴多食,三、病因,24,腹泻的机制: 1、渗透性物质 渗透性 2、电解质分泌 分泌性 3、炎症所致渗出 渗出性 4、肠道功能异常 肠道功能异常,四、发病机理,返回主菜单,25,(一)非感染性腹泻 1、饮食不当 内源性感染 2、短链有机酸 渗透性腹泻 3、毒性产物 中毒症状,四、发病机理,26,消化功能障碍 食物积滞发酵腐败 有机酸 胺类 毒素 肠内渗透压增高 肠蠕动增强 中毒 腹泻脱水电解质紊乱,四、发病机理,27,(二)感染性腹泻 1、细菌性肠炎 (1)肠毒素性肠炎 肠毒素小肠功能紊乱 肠毒素分泌性腹泻 类内源性感染 传递正常大肠杆菌产生致病性,四、发病机理,28,产毒性大肠杆菌 肠毒素 不耐热 耐热 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 ATP cAMP GTP cGMP 抑制小肠吸收 水 Na+ Cl-,四、发病机理,29,(二)感染性腹泻 1、细菌性肠炎 (2)侵袭性肠炎 肠壁炎变脓血便 结肠炎变热、痛、里急后重,四、发病机理,30,(二)感染性腹泻 2、轮状病毒性肠炎 (1)小肠绒毛细胞病变吸收 腹泻 (2)双糖酶渗透性腹泻 (3)粘膜层病变粪便少量白细胞,四、发病机理,31,病毒,微绒毛破坏,双糖酶活性下降,消化面积减少,糖脂肪吸收减少,渗透压增加,水样腹泻,四、发病机理,32,(一)非感染因素及非侵袭性细菌所致腹泻 1、轻型 胃肠道症状 便次10余次/日 大便性状 : 量不多、酸味、奶瓣 镜检脂肪球,五、临床表现,返回主菜单,33,(一)非感染因素及非侵袭性细菌所致腹泻 2、重型 (1)胃肠道症状 呕吐吐咖 频泻 10数十次 大便性状 量多 蛋花汤样 镜检 脂肪球 、少量白细胞,五、临床表现,34,(一)非感染因素及非侵袭性细菌所致腹泻 2、重型 (2)水电解质及酸碱平衡紊乱 1)脱水 原因:吐、泻失水 摄入不足 程度:,五、临床表现,35,(一)非感染因素及非侵袭性细菌所致腹泻 2、重型 (2)水电解质及酸碱平衡紊乱 根据脱水的临床表现 (视频) 前囟 眼窝 尿量 皮肤弹性 循环情况 分 轻度脱水失水占体重5%(50ml/kg) 中度脱水失水占体重5%-10%(50-100ml/kg) 重度脱水失水占体重10%(100-120ml/kg),五、临床表现,36,(一)非感染因素及非侵袭性细菌所致腹泻 2、重型 (2)水电解质及酸碱平衡紊乱 脱水性质: 高渗性 血清钠150mmol/L (视频) 等渗性 血清钠130150 mmolL (视频) 低渗性 血清钠130 mmolL (视频),五、临床表现,37,(一)非感染因素及非侵袭性细菌所致腹泻 2、重型 (2)水电解质及酸碱平衡紊乱 2)代谢性酸中毒 原因 腹泻丢失大量碱性物质 脂肪氧化酮体 缺氧乳酸 肾血流肾功尿酸性产物,五、临床表现,38,播放,停止,39,播放,停止,40,播放,停止,41,(一)非感染因素及非侵袭性细菌所致腹泻 2、重型 (2)水电解质及酸碱平衡紊乱 3)低钾血症(视频) 原因 吐泻失钾 入量不足 肾保钾差,缺钾仍排钾 脱水及酸中毒纠正后,血钾稀释 合成糖原,钾细胞内 利尿排钾,五、临床表现,42,43,(一)非感染因素及非侵袭性细菌所致腹泻 2、重型 (2)水电解质及酸碱平衡紊乱 4) 低钙和低镁血症 脱水血浓缩 可无低钙现象 酸中毒离子钙 输液血钙被稀释血清钙 酸中毒纠正 离子钙降低 手足搐溺 钙剂治疗无效考虑低镁,五、临床表现,44,(一)非感染因素及非侵袭性细菌所致腹泻 2、重型 (2)水电解质及酸碱平衡紊乱 5) 低磷血症 精神意识异常 肌无力 呼吸浅 溶血,糖尿,五、临床表现,2019/4/19,45,可编辑,46,(二)侵袭性肠炎 1、发热,重者休克 2、胃肠道症状:吐、泻、粘液脓血便 腹痛 3、镜检:大便 大量红、白细胞,五、临床表现,47,(三)几种类型肠炎临床特点 1、轮状病毒肠炎 (1)冬秋季多发 (2)多见624个月婴幼儿 (3)常伴发热,上感症状 (4)吐先于泻 (5)便次多10次/日 (6)自限性疾病,病程38天 (7)便检偶有少量白细胞,五、临床表现,48,(三)几种类型肠炎临床特点 2、大肠杆菌肠炎 致病性大肠杆菌肠炎: (1)大便510次/日量中等 (2)黄绿色或蛋花样稀便较多粘液 (3)镜检少量白细胞 (4)严重者:发热、脱水、电解质紊乱,五、临床表现,49,(三)几种类型肠炎临床特点 2、大肠杆菌肠炎 产毒性大肠杆菌肠炎: (1)起病较急 (2)轻症:便次稍增性状轻微改变 (3)重症:腹泻频繁、量大水样或蛋花样有粘液 (4)镜检无白细胞 (5)常发生水电解质紊乱,五、临床表现,50,(三)几种类型肠炎临床特点 2、大肠杆菌肠炎 侵袭性大肠杆菌肠炎: 起病急、腹泻频繁、大便呈粘冻状、带脓血,常高热、恶心、呕吐、腹痛和里急后重,中毒症状甚至休克。,五、临床表现,51,(三)几种类型肠炎临床特点 2、大肠杆菌肠炎 出血性大肠杆菌肠炎: 开始为黄水便血水便、特殊臭味镜检红细胞无白细胞。,五、临床表现,52,(三)几种类型肠炎临床特点 3、空肠弯曲菌肠炎 (1)全年发病,夏季多见 (2)6个月至2岁发病率高 (3)症状与痢疾相似 (4)败血症、肺炎、脑膜炎等,五、临床表现,53,(三)几种类型肠炎临床特点 4、耶尔森菌小肠结肠炎 (1)冬春季发病 (2)动物为传染源 (3)5岁以下儿童:急性水泻起病、粘液脓血便、里急后重、镜检有红白细胞 (4)5岁以上儿童:除腹泻外,发热、呕吐、腹痛、咽痛和淋巴结炎。,五、临床表现,54,(三)几种类型肠炎临床特点 5、金葡菌肠类 (1)多有长期应用广谱抗生素史 (2)重症,频泻,可有水电平衡紊乱 (3)大便腥臭,海水样或血便 (4)腹痛,中毒症状 (5)便检大量脓细胞及革兰氏阳性球菌便培养:金葡菌凝固酶试验阳性,五、临床表现,55,(三)几种类型肠炎临床特点 6、真菌性肠类 (1)白念珠菌所致,常伴鹅口疮 (2)便稀黄、多泡沫、粘液,可见豆腐渣样细块,偶见血便 (3)便检 真菌孢子和假菌丝,五、临床表现,56,(四)迁延性和慢性腹泻 迁延性腹泻 病程 2周2个月 慢性腹泻 病程2个月 原因 营养不良内源性感染 肠粘膜损害双糖酶 免疫功能 厌氧菌胆汁性腹泻长期滥用抗生素肠 道菌群失调,五、临床表现,57,1、病史: 年龄、季节、辅食、大便次数、性状 2、临床表现: 泪、尿、前囟、眼窝、皮 肤弹性(脱水程度) 3、辅助检查: 便常规、血离子、肾功、培养、病毒分离,六、诊断,返回主菜单,58,便中无或有少量白细胞: 1、生理性腹泻:6个月 2、导致小肠消化吸收障碍的各种疾病:乳糖酶、过敏,七、鉴别诊断,返回主菜单,59,便中有较多量白细胞 1、细菌性痢疾 2、坏死性肠炎:胀痛热中毒 症状频吐、便为 典型的赤豆汤样血 便 、常伴休克,七、鉴别诊断,60,(一)饮食疗法 1、脱水伴严重呕吐者暂时禁食 2、母乳继续,暂停辅食 3、人工喂养 禁食4 6小时 4、少量多餐,由稀释奶逐渐过度到正常饮食 5、病毒性肠炎 暂停乳,改豆制品、发酵奶 6、腹泻停止后,每日1次加餐2周,八、治疗,返回主菜单,61,(二) 控制感染 1、抗生素疗法指征 新生儿、幼婴、衰弱儿和重症 侵袭性肠炎 2、药物选择 根据病原菌选择敏感抗生素,八、治疗,62,(三)液体疗法 1、口服补液 (1)适应症 预防脱水 轻中度脱水,无吐、胀及严重并发症者(新生儿例外),八、治疗,63,(三)液体疗法 1、口服补液 (2) 方法 溶液种类 WHO ORS 口服液 补充累积损失阶段 液体量 轻度脱水 50 80ml/kg 中度脱水 80 100 ml/kg 时间8 12小时,八、治疗,64,(三)液体疗法 1、口服补液 (2) 方法 维持补液阶段 液体量 将余量加等量水稀释 预防脱水 ORS液加等量水 50100ml/kg.d 少量顿服,八、治疗,65,(三)液体疗法 2、静脉补液 适应症:中度以上脱水或腹胀、吐泻重者 (1)第一天补液 1)总量 轻 90 120 ml/kg 中 120 150 ml/kg 重 150 180 ml/kg,八、治疗,66,(三)液体疗法 2、静脉补液 适应症:中度以上脱水或腹胀、吐泻重者 (1)第一天补液 2)溶液种类 低渗脱水 2/3张 含钠液 4:3:2 等渗脱水 1/2张 含钠液 2:3:1 高渗脱水 1/3张 含钠液 2:6:1 判断困难按等渗脱水处理,八、治疗,67,68,2:3:1,4:3:2,2:6:1,1/2张,2/3张,1/3张,69,(三)液体疗法 2、静脉补液 适应症:中度以上脱水或腹胀、吐泻重者 (1)第一天补液 3)扩容阶段 适 应 症: 中、重度脱水有明显周围循环 障碍 溶液性质:2:1等张含钠液 液 量:20ml/kg 速 度 :3060分钟内静推或快滴,八、治疗,70,(三)液体疗法 2、静脉补液 适应症:中度以上脱水或腹胀、吐泻重者 (1)第一天补液 4)补充累积损失为主的阶段 适 应 症:中度脱水,无明显周围循环障 碍扩容后继续补充累积损失 (扣除扩容量) 溶液性质: 根据脱水性质定 量及速度: 810 ml/kgh,812小时,八、治疗,71,(三)液体疗法 2、静脉补液 适应症:中度以上脱水或腹胀、吐泻重者 (1)第一天补液 5)维持补液阶段 适 应 症:脱水基本纠正,八、治疗,72,(三)液体疗法 2、静脉补液 适应症:中度以上脱水或腹胀、吐泻重者 (1)第一天补液 6)补充生理及继续损失量 溶液性质:适当液体 量及速度: 5 ml/kgh,1216小时,八、治疗,73,(三)液体疗法 2、静脉补液 适应症:中度以上脱水或腹胀、吐泻重者 (1)第一天补液 7)纠正酸中毒 轻、中度: 无须另行纠正 重 度:用碱性液提高HCO3 5mmol/L,用1.4%碳酸氢钠代 替2:1液扩容,八、治疗,74,(三)液体疗法 2、静脉补液 适应症:中度以上脱水或腹胀、吐泻重者 (1)第一天补液 8)补钾原则 有尿补钾 用量 一般34 mmol/kgd(kcl200300mg) 重者4 6 mmol/kgd(kcl300450mg),八、治疗,75,(三)液体疗法 2、静脉补液 适应症:中度以上脱水或腹胀、吐泻重者 (1)第一天补液 8)补钾原则 每日静脉补钾时间不短于8小时 氯化钾浓度不超过0.3% 补钾一般持续4 6天,重者延长,八、治疗,76,(三)液体疗法 2、静脉补液 适应症:中度以上脱水或腹胀、吐泻重者 (1)第一天补液 9)钙、镁补充 对营养不良、佝偻病患儿早期给钙 输液中抽搐给10%葡萄酸钙5 10ml静 注,必要时重复 钙剂无效试补镁,八、治疗,77,(三)液体疗法 2、静脉补液 适应症:中度以上脱水或腹胀、吐泻重者 (2)第二天以后的补液 1) 补生理及继续损失量,口服或静滴 2) 生理维持量 60 80ml/kg,1/5张 3) 继续损失量 丢多少补多少1/21/3张 4) 二者1224小时内均匀静滴,八、治疗,78,(四) 对症治疗 1、腹泻 鞣酸蛋白、思密达粉、蒙脱石粉 2、腹胀 补钾、新斯的明肌注+肛管排气 3、呕吐 胃复安、氯丙嗪、爱茂尔,八、治疗,79,1、小儿腹泻的病因 2、代谢性酸中毒原因 3、低钾血症原因 4、轮状病毒、金葡菌、真菌三种肠炎特点 5、第一天静

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