课件：成人股骨头坏死诊疗标准专家共识年版.ppt

成人股骨头坏死诊疗标准 专家共识 （2012年版） 中华医学会骨科分会显微修复学组 中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组,一、概述,国际骨循环学会(ARCO)及美国医师学会(AAOS)的股骨头坏死(ONFH)定义： ONFH系股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。 创伤性：股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起 非创伤性：皮质类固醇的应用、酗酒、减压病、镰状细胞贫血和特发性等,二、诊断标准,1临床症状、体征和病史：以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限，常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水员等职业史 2MRI的T1WI显示带状低信号或T2WI显示双线征 3X线片改变：常见硬化、囊变及新月征等表象 4CT扫描改变：硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂 5核素骨扫描初期呈灌注缺损(冷区)，坏死修复期示热区中有冷区即“面包圈样”改变 6骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死 专家建议：符合两条或两条以上标准即可确诊：除1、5外，2、3、4、6中符合一条即可诊断。,三、鉴别诊断,1中、晚期髋关节骨关节炎 2髋臼发育不良继发骨关节炎 3强直性脊柱炎累及髋关节 4类风湿性关节炎 5. 股骨头内软骨母细胞瘤 6骨纤维结构不良累及股骨头 7. 暂时性骨质疏松症 8软骨下不全骨折 9色素沉着绒毛结节性滑膜炎 10骨梗死,四、分期,建议采用ARCO分期，可参考Steinberg分期和Ficat分期。 早期 ARCO 0期-I期 中期 ARCO 期-b期 晚期 ARCO c期-期,ARCO分期,0期 活检结果符合坏死，其余检查正常; 1期 骨扫描或/和磁共振阳性; 2期 股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT没有塌陷有明显症状，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化; 3期 正侧位照片上出现新月征; 后三期的每期分度标准:A(轻度)30% 4期 关节面塌陷变扁、关节间隙狭小、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺,五、治疗,(一)非手术治疗 (二)手术治疗,(一)非手术治疗,主要应用于股骨头坏死早期患者 1保护性负重：使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅 2药物治疗 ：非甾体抗炎药，低分子肝素，阿仑膦酸钠等有一定疗效，扩血管药物也有一定疗效 3中医治疗 4物理治疗 5制动与适当牵引适用于早、中期的病例,(二)手术治疗,包括保留自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。 保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术等，适用于早、中期患者，坏死体积在15以上的ONFH患者。,1股骨头髓芯减压 分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。 细：孔道直径为3mm，3.5mm或4mm 粗：孔道直径为6mm以上 专家建议采用细针(直径约3mm左右) 2不带血运骨移植 3截骨术 4带血运自体骨移植 ：髋周骨瓣移植及腓骨移植,5人工关节置换术 适应症：股骨头一旦塌陷较重(ARCOc期、期)，出现关节功能严重丧失或疼痛较重。 患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，使感染率升高； 长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼； 曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难； 激素性ONFH、酒精性ONFH行人工关节置换术的长期效果，可能不如骨关节炎或创伤性ONFH。,2019/4/19,13,可编辑,六、治疗方案选择原则,无症状的ONFH治疗建议对坏死体积大(30)、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症状出现。建议髓芯减压术或非手术治疗手段联合应用 ARCOI期：如果属于无症状、非负重区、病灶面积15者，应积极进行下肢牵引及药物等非手术治疗，也可行保留关节手术治疗，建议采用髓芯减压术(干细胞移植或浓集白体骨髓单个核细胞移植),ARCO期：股骨头尚未塌陷的病例，建议采用髓芯减压术(干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植)、带血运自体骨移植术、不带血运的骨移植术(15坏死范围30)。 ARCOa、b期：建议采用各种带血运自体骨移植术。 ARCOc、期：ONFH病例中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，建议采用带血管自体骨骨移植(如带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨移植等)；股骨头严重塌陷者建议行人工全髋关节置换。 保留股骨头手术常可应用几种术式中的一种或两种以上的组合，建议联合应用。,年龄因素与治疗方案的选择,青壮年ONFH病例：髓芯减压术(干细胞移植)、带血运自体骨移植术，不带血运的骨移植术(1555岁)ONFH病例：建议行人工全髋关节置换术。 高龄ONFH病例：建议行双极(三极)人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。,七、康复锻炼,(1) 卧位抬腿法 (2) 坐位分合法 (3) 立位抬腿法 (4) 扶物下蹲法 (5) 内旋外展法 (6) 坚持扶拐步行的训练或骑自行车锻炼,ATA,位于L5水平硬膜囊与黄韧带间的最新描述的ATA韧带,ATA韧带起始于S1上关节突的上缘水平的硬脊膜的背侧面投射向黄韧带。,发生率：ATA韧