课件：出凝血检测.ppt

出凝血监测,青岛大学医学院附属医院ICU 邢金燕,正常止血、凝血和抗凝机制,维持循环血液的流动状态是凝血和纤溶之间平衡的结果。维持这种平衡依赖几个相关系统的功能保持正常。 1、血管内皮细胞 2、血小板 3、凝血系统 4、抗凝系统 5、纤溶系统,血管内皮细胞,内皮细胞依赖表面的血栓调节蛋白、组织凝血活酶和组织纤溶酶原激活物的表达，参与调节血栓形成或血栓溶解。内皮细胞光滑面上的糖萼层可排斥凝血因子和血小板的接触，防止内凝血系统的激活。血栓调节蛋白可灭活凝血酶和激活蛋白C起抗凝作用。,血小板,血小板止血的两个阶段 初期止血功能：受损部位的血管发生收缩，局部血流变慢。血小板在von willebrand因子（vWF）的存在下粘附在暴露的内皮下组织，为凝血酶或胶原激活分泌释放ADP和花生四烯酸代谢产物TXA2引起血小板的聚集，纤维蛋白原也参与其中形成白色血栓。 二期止血功能：血小板在血液凝固中也起重要作用如血小板具有“内源性凝血因子”功能；表面磷脂的促凝活性等。,凝血系统,内凝血系统 各种启动凝血所需因子均存在血液中。 因子接触异常表面后被激活。再依次激活因子、。 在因子、磷脂和钙的参予下，因子激活因子。在因子、磷脂和钙的参与下，因子将凝血酶原转变成凝血酶。 凝血酶又将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并激活因子，后者使纤维蛋白变稳定。,凝血系统,外凝血系统 受损组织释放组织凝血活酶进入血中，激活因子。因子又激活因子。 进入上述共同途径：因子将凝血酶原转变成凝血酶，凝血酶又将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并激活因子,凝血过程,抗凝系统,循环中有三大主要的抗凝系统。抗凝血酶（AT-）-硫酸肝素系统和蛋白C系统以及组织因子途径抑制剂（TFPI）途径。,纤溶系统,纤溶酶原被内皮细胞释放的组织型纤溶酶原激活物(tPA)激活产生纤溶酶，裂解纤维蛋白而溶解血栓。 抑制tPA的是PAI，抑制纤溶酶的是-抗纤溶酶等。,凝血和纤溶,出凝血监测,一、临 床 监 测 二、实验室检测,临床检测,（一）出血的原因 1、局部原因：如手术止血不全、外伤、皮肤粘膜- 2、出凝血机制异常：不能单纯用局部因素来解释的出血；自发性出血或轻微创伤引起的出血不止；同时有多个部位出血；有家族遗传史或常有出血史；伴有易引起出血的全身性疾病，如尿毒症、严重肝炎病。,临床检测,（二）出凝血机制异常的环节分析 1、血管因素 2、血小板计数异常或功能缺陷 原发或继发性血小板减少症：原发性血小板增多症：常表现为内脏出血和血栓形成； 血小板功能缺陷： 3、凝血因子缺乏 遗传性凝血因子缺乏，获得性凝血因子缺乏， 4、纤维蛋白溶解亢进,临床检测,（三）病情动态监测 1、出血部位的监测：皮肤、粘膜、伤口、消化道、泌尿道、鼻咽部等； 2、凝血功能实验指标监测； 3、生命体征的监测； 4、警惕并发症的发生。,实验室监测,（一）检查血管壁和血小板相互作用的实验 1、出血时间（bleeding time, BT)指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间。 2、毛细血管脆性试验（capillary fragility, CFT)又称束臂试验，根据新出现出血点的数量及其大小来估计毛细血管的脆性。正常值：男性05个，女性010个。,实验室监测,（二）检查血小板的实验 1、血小板计数(blood platelet count, BPC) 正常值（100300）X109/L。 2、血浆血小板第4因子（platelet factor 4, PF4） PF4为反映血小板激活的指标，正常值：2.893.2ug/L。如PF4大于天常值，常提示血栓形成前期或血栓形成期。,实验室监测,（三）检查血液凝固机制的实验 1、全血凝固时间（clotting time, CT）正常值：5min10min。 2、激活全血凝固时间(activated coagulation time, ACT) 又称硅藻土激活凝血时间(celite activated clotting time)，正常值：90130s。 3、白陶土部分凝血活酶时间(kaolin partial thromboplastin, KPTT) KPTT主要反映内源性凝血系统的凝血功能。正常值：3242s。 4、简易凝血活酶生成试验（simple thromboplastin generation test, STGT)内源性凝血过程第一阶段，较KPTT敏感。正常值：10s14s。 5、凝血酶原时间（prothrombin time, PT）外源性凝血系统缺陷的筛选实验，正常值：12s1s。 6、血浆纤维蛋白原定量(fibrinogen, Fg) 正常值：24gL.Fg。,实验室监测,（四）检查纤维蛋白溶解的试验 1、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time，TCT） 又称凝血酶时间（thrombin time, TT），正常人为1618s，延长3s以上有诊断意义。TT延长见于血液FDP增多、血浆中肝素或肝素样物质含量增、纤维蛋白原浓度降低、DIC等。 2、血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagulation test, 3P test）阳性见于DIC早期，假阳性率较高。 2、纤维蛋白降解产物(fibrinogen degradation products, FDP）和D-二聚体检测（D-dimer,D-D） FDP正常值06mg/L。FDP20mg/L有诊断意义。,实验室监测,（五）抗凝血酶活性及抗原含量（antithrombin ，AT- ：C及AT- :Ag）测定AT- ：C的正常值：96.6% 19.4%；AT- ：Ag的正常值：364.1mg/L 83.0mg/L。 （六）血栓弹性图（thromboelastogram,TEG）与声凝分析仪（sonoclot analyzer, SCT） 通过描记离体血液凝固过程图表来分析血小板与凝血功能，后者较前者操作简单。,出凝血监测在围手术期的应用 一、出凝血功能的术前评估 （一）血小板数量与质量的评估 （二）凝血因子评估 二、术中与术后出血分析 （一）麻醉因素 （二）手术因素 （三）大量输血输液 （四）体外循环,弥散性血管内凝血 disseminated intravascular coagulatin, DIC,一、缺血 二、出血,（一）病因 1、感染 约占30%。以革兰阴性细菌感染更常见。 2、病理产科 羊水栓塞、先兆性子痫、子痫、妊娠高血压综合征、胎盘早剥、剖宫产等，约占DIC发生率的8.6%20%，其中以羊水栓塞最为常见。 3、外科手术和创伤 大面积烧伤、颅脑外伤、挤压综合征、骨折及各脏器手术，约占DIC患者的12.7%15%。 4、恶性肿留 前列腺癌、乳腺癌、肺癌、各种白血病等，表现以慢性型为主。 5、基他 溶血反应、急性坏死型胰腺炎、急性出血坏死型肠炎、低氧血症、急性肝功能衰竭等；此外，巨大海绵状血管瘤也可引起DIC。,（二）诊断标准 原发病、临床表现、实验室指标。第五届全国血栓与止血会议制定的诊断标准如下： 1、临床表现 （1）存在易引起DIC的原发疾病 （2）有下列两项以上临床表现：1.多发性出血倾向；2.不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；3.多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等器官功能障碍。,（二）诊断标准 2、实验室检查 同时有下列主要诊断指标三项以上异常： （1）血小板计数低于100*109L或进行性下降（肝病、白血病患者血小板计数可低于50X109/L）；或有上述两项以上血浆血小板活化产物增高：血小板球蛋白；PF4；TXB2；颗粒膜蛋白（GMP）140。 （2）血浆Fg20mg/L（肝病FDP60mg/L),或D-D水平升高，(阳性）。 （4）PT缩短或延长3s以上，或呈动态变化（肝病为必备项目）。 （5）纤溶酶原含量及活性降低。 （6）AT-III含量及活性降低。 （7）血浆F ：C活性低于50%（肝病为必备项目）,2019/4/19,26,可编辑,（二）诊断标准 3、疑难病例应有下列一项异常1因子：C降低vWF:Ag升高，因子：C/vWF：Ag比值降低；2血浆凝血酶-抗凝血酶复合物浓度（TAT）升高或F1+2水平升高；3血浆纤溶酶和纤溶酶抑制物复合物（PIC）浓度升高；4血（尿）纤维蛋白肽A水平增高。3血浆纤溶酶和纤溶酶抑制物复合物（PIC）浓度升高；4血（尿）纤维蛋白肽A水平增高。,（三）DIC监测,1、监测病人引起DIC基础疾病的变化。 2、观察出血进展情况及全身各处有无出血。 3、结合监床表现及实验结果作出DIC的分期判断 a.高凝期：b.消耗性低凝期：c.继发性纤溶亢进期： 4、定期复查DIC实验指标 5、如用肝素治疗需作CT监测,（四）DIC的防治 1、治疗必须个体化 如果患者并无出血或血栓症状，且诱发因素已去除，则不需特殊处理。 2、原发病治疗 原发病的治疗是DIC治疗的一项根本措施。 3、支持疗法 DIC同时存在缺氧、血容量不足、低血压和休克等情况可影响DIC治疗，必须予以纠正。患者如有明显出血，应酌情补允凝血因子、浓缩血小板悬液或新鲜全血。 4、肝素 关于肝素的使用尚有不同的意见。 5、抗纤溶药物 一般禁用抗纤溶药物，继发性纤溶为主促凝因素已消失时或在已使用肝素的基础上，则可考虑使用。常用药物有6-氨基己酸、止血芳酸和止血环酸。 6、其他药物,术后肾功能损害,术后急性肾衰竭 术后急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）是由于围手术期失血、感染、休克、溶血、中毒、严重损伤或全身性疾病引起急性肾脏实质损害的一种综合征，是以肾小球滤过率急剧下降、含氮分解产物潴留及水、电解质理酸碱平衡紊乱为特征的临床并发症。,一、高危因素 1、肾血流灌注不足 2、肾毒性物质 外源性：药物中毒、重金属中毒、有机溶剂中毒、生物毒素中毒以及微生物感染（如严重的细菌感染、真菌感染、病毒感染等）： 内源性；肌红蛋白、血红蛋白、胆色素、尿酸及自身免疫性溶血 术后ARF常见高危因素主要是肾血流灌注不足所致的缺血缺氧、药物中毒、微生物感染和内源性毒性物质的损害。,二、分类 1.肾前性，肾前性氮质血症 2.肾性，是指急性小管坏死，它是导致急性肾衰竭的最主要的直接原因，约占急性肾衰竭的2/3。 3.肾后性，由于急性尿路梗阻而造成肾功能损害,三、发病机制 急性肾衰竭的发病机制是多因素的，肾血流动力学的改变和急性肾小管损害等为主要因素。 1、肾血管血流动力学改变 2、肾小管阻塞 肾小管坏死细胞在小管内沉积，肾小管阻塞致使肾小球滤过率减少。早期病便中可见许多肾小管内有管型阻塞。 3、肾小管液回漏 肾小管上皮受损，屏障作用消失和管周血浆胶体渗透压回吸收作用，肾小管腔内原尿向管周血管系统回漏。 4、肾小球通透性改变 由于缺血或肾毒性物持损伤，肾小球滤过膜表面积减少或滤过系数降低。,四、病理生理 正常GFR为100ml/min。原尿经肾小管和集合管后，99%的水被回吸收，仅有1%水排出。 肾小球与肾小管恢复不同步，形成不同期,五、临床表现 一、少尿（或无尿）期 714天，最长1个月。越长越重。 1.水、电解质和酸碱平衡失调 水中毒：高钾血症：90%肾排。高镁血症：60%粪排，40%尿排。高磷低钙：ARF时60%80%转向肠道排泄，低钠血症：水过多致稀释性低钠血症。 低氯血症：与钠同比例丢失。酸中毒： 2.蛋白质代谢产物积聚：含氮物质积聚-氮质血症；+其他毒性物质（酚、胍）尿毒症 3.全身并发症：水（BP、心、肺、脑）、电酸碱（心率紊乱、心肌病）、血小板（出血倾向、DIC） 二、多尿期并发症 应注意水、钠和钾的缺失，感染并发症。 三、恢复期并发症 不同程度的营养不良，感染病灶，如腹透或血透导致腹腔或皮肤瘘管感染及褥疮、尿路感染等，,六、ARF的诊断与鉴别诊断 （一）病史和临床表现 （二）试验室检查 1、尿液检查 （1）尿沉淀检查：肾前性氮质大量透明管型和细颗粒管型，急性肾小管坏死有大量的小管上皮细胞及棕色细胞管型。 （2）尿生化检查： （1）尿比重（2）尿钠浓度：肾前性尿钠浓度低于20mmol/L；肾性或肾后性尿钠浓度高于40mmol/L；（3）尿渗透压：肾前性尿渗透压高450550；肾性或肾后性肾衰竭，尿渗透压不低于350mOs/L。 其他检查：尿PH呈酸性，提示肾前性肾衰竭；尿糖阳性而血糖不高，提示近端肾小管受损。,六、ARF的诊断与鉴别诊断 2 、血生化检查 （1）尿素氮和肌酐： （2） 尿素氮和肌酐比值：肾前性尿素氮与肌酐比值升高 20:1；而肾衰竭时，比值为10:1。 3、尿钠排泄分数 4、由水清除率 自由水清除率=尿量（1h)X（1-尿渗透压/血渗透压）。其正常值为-30。自由水清除率在（-30）（-25），说明肾功能已有变化；（-25）（-15）提示肾功能轻至中度损害； （-15）（0）提示肾功能严重损害。,六、ARF的诊断与鉴别诊断 （三）诊断试验 1、液体补充试验 2、尿激发试验 20%甘露醇100200ml，或速尿40mg观察尿（四）肾前性氮质血症少尿与急性肾小管坏死的鉴别,七、治疗 （一）原发病的治疗 积极治疗各种引起ARF的原发病（如严重外伤、感染、失血性休克等），特别要处理血容量不足，纠正休克和清除坏死组织。 （二）初发期的治疗 1、积极治疗原发病 2、甘露醇 但是应用甘露醇过量可加重肾脏损害。 3、袢利尿剂 必要时每日2000mg。注意其副作用。 4、血管扩张剂 。 5、钙通道阻滞剂 维拉帕米对庆大霉素引起的ARF有效。 6、其他,治疗 （三）少尿期治疗 1、严格控制水和钠摄入量 坚持“量了为入”的原则，每日入液量应=前一日尿量+失水量-内生水量（皮肤、呼吸道蒸发水分700ml减去内生水300ml）。体温每升高1度，增加入液量100ml。 2、饮食与营养 供给足够的热能。成人每日摄入热量3540kcal/kg为佳。适