课件：低钾血症迟新栋模板.ppt

低钾血症,迟新栋,病例1,患者男，32岁，民工，因“全身无力半天”入院。患者朋友诉入院当日中午与患者暴饮暴食后于下午发现患者全身无力，四肢不能活动，呼吸困难，不能言语，遂于我院急诊就诊。 体查：T36.6，BP100/70mmHg，P100次/min，R25次/min，呼吸急促，困难，营养不良，皮下脂肪厚度减少，不能言语，眼球运动配合，甲状腺II度肿大，心率100次/分，双肺呼吸音低，四肢肌力0级，肌张力低，病理征（-）。 心电图：窦性心动过速。,常规开通静脉通道。 追问病史：朋友诉患者患有甲状腺功能亢进症。 急查生化。 抽血过程中患者肢体肌力开始恢复，呼吸困难好转。 生化：K+1.8mmol/l，Na136mmol/l。 头颅CT：未见明显异常。,补钾处理，入院第二日K3.6mmol/l 甲功： FT3为10.9pmol/L，FT4为67.3pmol/L ，TSH0.01uIU/ml 进行抗甲亢治疗。,病例2,患者女，23岁，未婚，因“妊娠48天”入妇科。患者因停经，尿妊娠阳性，为终止妊娠入院，无胸闷气促，口干，夜尿2-3次/日。 入院查体：T36.5，BP180/130mmHg，P80次/min，R20次/min， 余阴性。 妇科将病人转入我科。,化验：K3.0mmol/l。 肾上腺CT：左侧肾上腺腺瘤。 治疗：补钾，降压。 血压控制后，继续妇科终止妊娠。,1月后患者再入我科。 查醛固酮、肾素水平：高醛固酮、低肾素。 结合肾上腺腺瘤。诊断：原发性醛固酮增多症。 转泌尿外科手术，随访1年，血压血钾正常。,病例3,患者男性，65岁，以“反复头晕10余年，全身乏力1周”入院。患者血压多在150-170/90-100mmHg，既往曾服用卡托普利、尼群地平等药物。1月前开始服用吲哒帕胺治疗，血压控制在140/85mmHg，1周前出现乏力，食欲减退。 查体：血压140/80mmHg，心率75次/分，律齐，四肢肌力5级，肌张力减弱。 心电图：窦性心律，可见U波，提示低钾。,急查电解质：血钾3.1mmol/l。 更换降压药物，补钾治疗后症状缓解。,病例4,患儿男性，3岁，以“发热、恶心呕吐，腹泻3天”入院。纳差、呕吐、大便12次日 ，大便水样、少许粘液血便。 查体：T37.8，精神稍差 ，皮肤稍干、弹性可，腹平软，脐周压痛（+），无反跳痛，肠鸣音10次/分。 大便检查：可见脂肪球、白细胞。 血常规：白细胞13*109，中性粒细胞百分比91% 血钠145 mmol/L，钾 3.2mmol/L,抗炎 补液 补钾 治疗后临床症状缓解。,低钾血症(hypokalemia)：是指血清钾35mmolL的一种病理生理状态。造成低钾血症的主要原因是体内总钾量丢失，称为钾缺乏症(potassium depletion)。,诊疗思路,第一步 确认低钾血症的存在 第二步 确认钾离子的去路 第三步 了解肾素血管紧张素醛固酮系统(RASS)和酸碱平衡状态 第四步 补钾治疗,确认低钾血症的存在,血清钾低于3.5mmol/L 心电图检查有低钾图形 临床表现符合低钾血症,低钾血症心电图特点,低钾血症心电图特点,出现各心律失常，以窦性心动过速、室性早搏、阵发性心动过速为最常见 严重时发生室性心动过速、室颤,2019/4/19,17,可编辑,临床表现,临床表现和细胞内、外钾缺乏的严重程度相关，更主要的是取决于低血钾发生的速度。血清K+2.5mmol/L时，症状较严重。短时期内发生缺钾，症状出现迅速，甚至引起猝死。,临床表现,骨骼肌表现 一般血清钾30mmolL时，患者感疲乏、软弱、乏力；25mmoIL时，全身性肌无力，肢体软瘫，腱反射减弱或消失，甚而膈肌、呼吸肌麻痹，呼吸困难、吞咽困难，严重者可窒息。可伴麻木、疼痛等感觉障碍。病程较长者常伴肌纤维溶解、坏死、萎缩和神经退变等病变。,临床表现,消化系统表现恶心、呕吐、厌食、腹胀、便秘、肠蠕动减弱或消失、肠麻痹等；严重者肠黏膜下组织水肿。 中枢神经系统表现萎靡不振、反应迟钝、定向力障碍、嗜睡或昏迷。,临床表现,泌尿系统表现长期或严重失钾可导致肾小管上皮细胞变性坏死，尿浓缩功能下降而出现口渴多饮和夜尿多；进而发生失钾性肾病，出现蛋白尿和管型尿等。 酸碱平衡紊乱表现代谢性碱中毒、细胞内酸中毒及反常性酸性尿。,低钾血症的原因,摄人钾不足长期禁食、少食，每日钾的摄入量3g，并持续2周以上。 胃肠失钾：因消化液丢失而失钾，见于长期大量的呕吐、腹泻、胃肠引流或造瘘等。,低钾血症的原因,肾脏失钾：肾脏疾病：急性肾衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、失钾性肾病、尿路梗阻解除后利尿、Liddle综合征； 内分泌疾病：原发性或继发性醛固酮增多症等；Cushing综合征。 利尿药：如呋塞米、氢氯噻嗪、乙酰唑胺等排钾性利尿药，或甘露醇、山梨醇、高渗糖液等渗透性利尿药； 补钠过多致肾小管钠一钾交换加强，钾排出增多； 碱中毒或酸中毒恢复期； 某些抗生素，如青霉素、庆大霉素、羧苄西林、多黏菌素B等。,低钾血症的原因,其他原因所致的失钾：如大面积烧伤、放腹水、腹腔引流、不适当的血液透析等。 转移性低钾血症： 代谢性或呼吸性碱中毒或酸中毒的恢复期 ； 使用大量葡萄糖液(特别是同时应用胰岛素时)； 周期性瘫痪 急性应激状态，如颅脑外伤、心肺复苏后 棉籽油或氯化钡中毒,低钾血症的原因,稀释性低钾血症 细胞外液水潴留时，血钾浓度相对降低，机体总钾量和细胞内钾正常，见于水过多和水中毒，或过多过快补液而未及时补钾时。,了解肾素血管紧张素醛固酮系统(RASS)和酸碱平衡状态,临床上导致尿路失钾的疾病多数会导致RASS的改变。无论是抑制RASS还是激活RASS,都可以表现为低钾血症,是否存在高血压倒不一定。因此,在低钾血症的诊断过程中,高血压是一个参考因素。,低血钾,询问病史,有无导致肾性失钾的因素 有无胃肠道丢失 有无使用可造成钾内移的药物,尿钾,25mmol/L,25mmol/L,腹泻 使用缓泻剂 大量出汗 过去曾使用利尿剂,测血压,正常或降低,升高,尿氯,血醛固酮,尿氯,20mmol/L,20mmol/L,呕吐、鼻胃管抽吸 肾小管性酸中毒,利尿剂的应用 肾性镁丢失 Bartter& Gitelman 综合征,血醛固酮,高,正常或低,血肾素,血肾素,低,低,高,高,原醛,肾素瘤肾动脉狭窄,Lidder 综合征,Cushing服用甘草,治疗,积极治疗原发病，给予富含钾的食物。对缺钾性低钾血症者，除积极治疗原发病外，应及时补钾。 (一)补钾量 参照血清钾水平，大致估计补钾量：轻度缺钾：血清钾3035mrnolL，可补充钾100mmo!(相当于氯化钾8.0g)； 中度缺钾：血清钾2530mmolL，可补充钾 300mmol(相当于氯化钾24g)； 重度缺钾：血清钾2025mmolL水平，可补充钾500mmol(相当于氯化钾40g)。 但一般每日补钾以不超过200mmol(15g氯化钾)为宜。,治疗,(二)补钾种类 最好是饮食补钾。肉、青菜、水果、豆类含钾量高，100g约含钾0204g，而米、面约含钾009014g，蛋约含钾006009g。 药物补钾：氯化钾：含钾1314mmolg，最常用； 枸橼酸钾：含钾约9mmolg； 醋酸钾：含钾约10mmolg，枸橼酸钾和醋酸钾适用于伴高氯血症者(如肾小管性酸中毒)的治疗； 谷氨酸钾：含钾约45mmolg，适用于肝衰竭伴低钾血症者； L_门冬氨酸钾镁溶液：含钾3Ommol10ml，镁35mmol10ml，门冬氨酸和镁有助于钾进入细胞内。,治疗,(三)补钾方法 1途径 轻者鼓励进富含钾的食物。口服补钾以氯化钾为首选；为减少胃肠道反应，宜将10氯化钾溶液稀释于果汁或牛奶中餐后服，或改用氯化钾控释片，或换用10枸橼酸钾，或鼻饲补钾。严重病例需静脉滴注补钾。 2速度一般静脉补钾的速度以每小时2040mmol为宜不能超过5060mmolh， 3.浓度如以常规静脉滴注法补钾，静注液体以含钾2040mmolL或氯化钾1530gL为宜。对需要限制补液量及(或)不能口服补钾的严重低钾患者，可采用精确的静脉微量输注泵以较高浓度的含钾液体行深静脉穿刺或插管微量匀速输注。,治疗,(四)注意事项 补钾时必须检查肾功能和尿量，每日尿量700ml，每小时30ml则补钾安全； 低钾血症时将氯化钾加入生理盐水中静脉滴注，如血钾已基本正常，将氯化钾加入葡萄糖液中补充有助于预防高钾血症和纠正钾缺乏症，如停止静脉补钾24小时后的血钾正常，可改为口服补钾(血钾35mmolL，仍缺钾约10)； 对每小时输