课件：的护理.ppt

生与死的争夺,1/70,急性肾功能衰竭(ARF),急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。 临床表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。,生与死的争夺,2/70,ARF健康史评估,肾前ARF:常见于休克的早期、大出血、严重创伤、心力衰竭。一般认为是功能性肾衰。 肾性ARF:肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的ARF。分少尿型和非少尿型两大类。少尿型较为常见(成人24小时的尿量少于400ml)甚至无尿(24小时的尿量少于100ml)。非少尿型尿量并不减少，甚至可以增多，但氮质血症逐日加重，约占20。 肾后ARF:多见于结石、肿瘤、血块或坏死组织引起尿路急性梗阻。膀胱及尿道的梗阻可由膀胱功能障碍或前列腺肥大、前列腺癌等引起。早期并无肾实质的器质性损害。及时解除梗阻，肾脏泌尿功能可迅速恢复。,生与死的争夺,3/70,ARF（ANT）的发病机制,血流动力学异常 肾小管上皮细胞代谢障碍 肾小管上皮细胞脱落，官腔中管型形成,生与死的争夺,4/70,ARF的身体状况评估,少尿型急性肾功衰竭 少尿期:一般710天，少尿期愈长，病情愈重。 少尿或无尿，尿比重低而固定于1.010，尿中有蛋白、细胞及管型。 水电解质和酸碱平衡失调:水中毒(死因)、高钾血症(死因)、高镁血症、高磷血症和低钠血症、低钙血症和低氯血症、代谢性酸中毒。 代谢产物积聚:尿素氮、肌酐、胍类和酚类等引起氮质血症和尿毒症。 出血倾向。,生与死的争夺,5/70,多尿期,多尿期:病人24小时尿量超过400ml，进入多尿期。历时14天。多尿早期(1周)为少尿期继续，多尿晚期可出现脱水、低钾、低钠、低钙、低镁。低钾血症和感染是多尿期的主要死亡原因。 恢复期:以尿量恢复为标志，但肾浓缩和清除功能约需1年左右才恢复，有的形成慢性肾功能不全。 非少尿型急性肾功衰竭 每日尿量常超过8001000ml，但血肌酐呈进行性升高，临床表现轻，预后相对为好。,生与死的争夺,6/70,尿少的鉴别,注:补液试验,是用5%GNS250500ml于3060分钟内静脉滴注,并观察尿量增加情况。,生与死的争夺,7/70,尿少，血肌酐升高,输液: 3060分钟内静脉滴注5%GS或 5%GNS250500ml 有反应:尿量超过4060ml/h 甘露醇:12.525g,1015分钟内输入。利尿剂:呋塞米(速尿)4mg/kg静注,生与死的争夺,8/70,ARF的护理诊断,排尿异常:少尿或无尿，与ARF有关。 潜在的并发症:高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症等。与肾泌尿功能障碍有关。 体液过多:水中毒，与肾泌尿功能障碍有关。 有感染的危险:与免疫力降低有关。 焦虑或悲哀:与肾功能障碍、病程较长有关。 知识缺乏。,生与死的争夺,9/70,ARF的护理措施,少尿或无尿期的护理 饮食护理:低蛋白、高热量、高维生素。严禁含钾食物或药物。可全胃肠外营养。 控制入水量:原则是“量出为入，宁少勿多”，每日补液量=显性失水非显性失水内生水。每日体重减轻0.5kg、血钠大于130mmol/L、CVP正常、无肺水肿、脑水肿及循环衰竭。 高钾血症:高钾是少尿期的主要死亡原因，护理应:禁止摄入含钾饮食、勿输库血、足够热量、彻底清创、控制感染、钙剂对抗、透析最有效。,生与死的争夺,10/70,少尿或无尿期的护理,纠酸:pH7.25或CO2CP13mmol/L补碱。 预防感染:无菌操作，减少不必要的留置管道，避免肾毒性抗生素。 透析疗法:适用于血BUN25mmol/L ，血PCr442mol/L ，血钾6.5mmol/L或有水中毒、酸中毒难以纠正。有血透和腹膜透析。 腹膜透析的护理:半卧位、无菌操作、保持有效虹吸、密观病情、记出入量，避免引流管堵塞、扭曲或脱出。,生与死的争夺,11/70,多尿期护理,控制液体量:补液量为出量的1/21/3。 低钠低钾:补钠补钾。 预防感染:抗生素。 营养支持:注意补充蛋白质。,生与死的争夺,12/70,连续性血液净化（CBP）,生与死的争夺,13/70,连续性与间歇性血液净化的比较,间歇性血液透析治疗，一般需要双腔导管、循环管路、血透机、透析器等。肾脏专科医生确定透析处方，通常隔天一次，每次4h。溶质清除通过弥散原理，低通量透析器。 CBP，需要双腔导管、循环管路、CBP机器、无菌置换液、高通量滤器。处方固定，ICU医师确定，每天治疗持续24h。超滤量通常为2L/h，溶质清除通过对流原理。,生与死的争夺,14/70,连续性与间歇性血液净化的比较,CBP，血流动力学稳定，补液方便、且总量不受限制，代谢控制佳，能及时清除体内多余的容量负荷。 对于溶质的清除，CBP对清除大分子的效果较好；透析对小分子的清除效果较好。 CBP还可清除炎性介质。,15/70,连续性血液净化的适应症,少尿或无尿 严重的电解质紊乱：钠160或6.5mmol/L或持续升高 严重酸中毒：PH7.1 氮质血症：或umol/L 肺水肿 尿毒性脑病 尿毒症性心包炎 尿毒症性神经炎或肌炎 高热 药物中毒 全身性水肿 顽固性心衰应用利尿剂无效 ,生与死的争夺,16/70,连续性血液净化的并发症,技术性并发症 血路不畅 血流下降和体外循环凝血 气栓 管道连接不良 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失,生与死的争夺,17/70,连续性血液净化的并发症,临床并发症 出血 血栓 感染和败血症 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分,生与死的争夺,18/70,危重患者CBP中的护理,生与死的争夺,19/70,CBP的护理支持模式,透析护士承担全部CBP的护理工作。 ICU护士承担全部CBP的护理工作。 透析护士和ICU护士合作,共同承担CBP的护理工作,生与死的争夺,20/70,血管通路的护理,中心静脉置管是CBP中最常使用的临时性血管通路,生与死的争夺,21/70,预防导管相关性感染,感染原因： 皮肤污染 导管接头污染 输注了污染的液体（少见） 常见致病菌：G+细菌，以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌最常见,生与死的争夺,22/70,预防导管相关性感染,预防措施： 1、置管后用0.5% 的碘伏浸透的无菌纱布交叉覆盖导管，再盖无菌纱布，每日换药一次（换药时消毒范围尽量大） 2、连接三通及血路时严格无菌操作 3、防止导管被污染（口水、尿液等）,生与死的争夺,23/70,导管留置时间,长短不等（2101天） 股静脉留置时间相对较短 颈内静脉及锁骨下静脉留置时间相对较长,生与死的争夺,24/70,保持导管通畅的护理,使用前：抽出导管内的肝素和可能的凝血块，禁止推注 使用后：先用生理盐水10ml冲洗导管，再用4%10%的肝素盐水1.52ml正压封管 注意：导管不通畅不能勉强开始治疗,2019/4/19,25,可编辑,生与死的争夺,26/70,双腔导管的再循环率,再循环：双腔导管静脉端血流会再回流至动脉端 危害：血液净化效率下降 计算公式：R=（P-A）/（P-V）100% R：再循环百分率，P：外周静脉溶质浓度，A、V分别为动静脉导管内血溶质浓度 动、静脉反接明显增加再循环率，降低净化效率,生与死的争夺,27/70,液体的配置和管理,除缓慢连续性超滤 （SCUF）外所有的CBP治疗都需要补充置换液和/或使用透析液 置换液、透析液使用前要根据患者的临床情况，临时加入钾、钙、镁、碱基等,生与死的争夺,28/70,液体配置中注意问题,严格校对医嘱，杜绝从印象出发 严格无菌操作 严格识别各种液体,生与死的争夺,29/70,液体平衡的管理,总体负平衡：脱水，运用于所有液体超负荷的少尿/无尿病人 总体平衡：病人的容量状况在正常范围或前期脱水治疗后需要维持在平衡状态 机器零平衡：对于急性肾衰的恢复期以及部分非肾衰危重病人，血滤仅仅用于清除机体代谢产物或炎性介质,生与死的争夺,30/70,液体管理中的并发症,1、液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多 2、液体配置或使用错误导致电解质、酸碱失衡 3、由于配置或使用过程中液体污染而导致细菌感染 4、使用未加热的置换液或透析液使患者体温过低或出现寒战,生与死的争夺,31/70,应用抗凝剂的护理,遵医嘱正确、及时给药 密切观察患者有无出血倾向 下机前30分钟停抗凝剂,生与死的争夺,32/70,无抗凝时延长滤器寿命的方法,用生理盐水+肝素50100mg的预冲液充分预冲滤器及管路。 浸泡12小时。 治疗中每12小时冲洗滤器及管路。 治疗过程中尽量减少机器报警停泵(血泵)次数。,生与死的争夺,33/70,CBP治疗中患者的监护,生与死的争夺,34/70,生命体征的监测,监测内容：体温、心率、呼吸、血压、 血氧饱和度、中心静脉压等。 密切观察、详细记录、及时发现动态病情变化并报告处理。,生与死的争夺,35/70,液体的管理,按照病情及治疗目标确定液体管理目标 护士在液体管理中至关重要 液体管理不当可引起严重并发症甚至死亡,生与死的争夺,36/70,血电解质及血气的监测,正确留取标本 严格核对，避免医源性内环境紊乱 枸橼酸抗凝时注意监测血钙避免低钙血症的出现,生与死的争夺,37/70,出血的预防和监测,监测PT、APTT 及时调整抗凝剂用量 观察各种引流液、尿液、大便颜色、伤口渗血，及早发现出血并发症,生与死的争夺,38/70,预防感染,感染来源：更换置换液、留置双腔管 措施：所有操作严格按照无菌操作规程,生与死的争夺,39/70,预防压疮,在不影响机器运行的情况下加强翻身 保持床单位清洁、干燥,生与死的争夺,40/70,心理护理,患者的心理状态： 恐惧 焦虑 对治疗没有信心,护理措施： 评估患者的心理状态 做好解释工作 举例 鼓励患者,生与死的争夺,41/70,关于PRISMA,生与死的争夺,42/70,生与死的争夺,43/70,PRISA系统组成,控制部分有4个内置泵，抗凝剂注射泵和3个称重装置 管路系统已预先与不同型号的AN-69滤器密闭连接，形成全封闭的回路系统，增加了安全性 置换液可通过前、后稀释两种方式给予,生与死的争夺,44/70,可选择的模式,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE,生与死的争夺,45/70,通过连续监测滤器压力的TMP反映滤器工作状态及是否凝血 血流量：10180ml/h 置换液：04500ml/h 透析液02500ml/h 净超滤率：01000ml/h 液体平衡的精确度：最大流量的0.45% 动脉压：-25050 静脉压：-50350 滤器前压：-50500 废液压：-35050,工作参数,生与死的争夺,46/70,PRISMA使用中常见问题,对心电监测的干扰较大 上机前需进入维修程序查看平衡，必要时校称 除CVVHDF外，其他模式不可在使用过程中更改 开始时肝素需夹闭半小时再打开否则容易血液倒流入注射器,生与死的争夺,47/70,PRISMA FLEX,优点： 1、增加了血泵前泵