课件：低镁血症.ppt

遗传性低镁血症,中南大学湘雅二医院 2012届研究生 DATOU 2013-12-12,病史简介,患儿女，7月8天 因“反复抽搐6月余”于2013年11月22日入院。 患儿于2013年5月9日（生后23天）首次发病，表现为睡眠中突发双眼凝视、牙关紧闭、双上肢强直，伴颜面部发绀，持续1分钟后自行缓解，后间隔2-3小时发作1次。至萍乡市芦溪县医院就诊，查血钙偏低（具体不详），予补钙治疗无好转，遂转萍乡市妇幼保健院，查血镁0.3mmol/l，余电解质正常，脑电图无异常，诊断为“低镁血症”，予补镁等对症支持治疗后病情好转出院。出院后患儿多次再发抽搐，约半月1次，发作持续时间最长达10余分钟，间隔时间达每小时1次，表现形式均同前，先后10余次至当地医院及省儿童医院就诊，血镁波动在0.1-0.3mmol/l之间，头颅MRI及视频脑电图未见异常，予补镁治疗后上述症状均可缓解。 起病以来，精神反应可，混合喂养，无发热、昏迷，无呕吐、腹泻，二便正常。 出生史无异常，生长发育正常，无相关家族史。,体格检查,T37.0，P122bpm，R30bpm，BP82/50mmHg，头围44cm，体重10Kg，身长67cm。 发育正常，营养中等，精神反应可，后囟已闭，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰。心率122bpm，律齐，心音有力，无杂音。腹软，肝、脾肋下未扪及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，巴氏征阳性。,入院诊断,低镁血症查因： 1）甲状旁腺功能亢进症？ 2）原发性醛固酮增多症？ 3）遗传性低镁血症？,辅助检查,血常规 二便常规 血生化 血气分析 内分泌 尿生化,实验室检查,腹部B超 肝胆脾胰及泌尿系未见异常 头颅CT平扫 双侧额叶、颞叶蛛网膜下腔增宽 视频脑电图 正常脑电图/脑地形图,低血镁,FEMg ,FT3,ALD ,代酸,出院诊断,遗传性低镁血症 代谢性酸中毒,嘱出院后口服补镁： 10%MgSO4 10ml/d 分2-3次 口服,低镁血症,镁是细胞内主要的阳离子，为机体代谢的重要辅酶，影响神经肌肉的应激性，与心肌活动密切相关 正常血清镁浓度：0.74-1.03mmol/l 低镁血症：血清镁浓度0.74mmol/l 严重低镁血症（0.5mmol/l）时出现症状 1）神经肌肉兴奋性增加：如睡眠不安、惊跳、肌肉震颤、惊厥、手足搐搦、Babinski阳性、Chvostek征阳性、Trousseau征阳性等 2）各种心律失常：以室速最常见,肠道吸收 VS 肾脏排泄,摄入不足 吸收不良 丢失过多,继发性肾脏排镁过多 原发性肾脏排镁过多 遗传性低镁血症,低镁血症,遗传性低镁血症,家族性低镁血症合并高尿钙和肾钙质沉着 常染色体显性遗传低镁血症并低尿钙 家族性低镁血症继发低钙血症。 常染色体显性遗传低钙血症。 常染色体隐性遗传低镁血症。 Bartter综合征（III型、Gitelman综合征）,家族性低镁血症合并高尿钙和肾钙质沉着,发病机制：3q27-q29的CLDN16或CLDN19基因突变 Claudin16蛋白及Claudin19蛋白均为构成紧密连接的Claudin家族中的重要成员，在肾脏髓袢升支粗段及远曲小管表达，与紧密连接骨架蛋白ZO-1连接，增加肾小管上皮对镁的重吸收。上述两种蛋白还在眼部表达。 临床表现： 1.婴幼儿甚至新生儿期即可出现症状 2.反复泌尿系感染、烦渴多饮、多尿、肾结石、肾脏功能进行性减退，严重低血镁时可有惊厥、搐搦； 3.肾外表现：严重近视、角膜钙化、视野缺损等 生化：低镁血症、高尿镁、高尿钙、PTH增高,治疗： 补充大量镁制剂不能延缓肾功能损伤的进展; 必须同时采取支持治疗:补充足够液体量、有效治疗结石、控制细菌感染等； 肾移植是唯一有效治疗办法。 预后:很差! 大部分确诊时已有慢性肾功能衰竭； 75%确诊后10年内需行血透治疗； 30%患者10-20岁即达终末期肾病阶段。,家族性低镁血症合并高尿钙和肾钙质沉着,常染色体显性遗传低镁血症并低尿钙,发病机制：11q23的FXYD2基因突变 FXYD2基因编码远曲小管基底外侧膜Na+/K+-ATP酶的亚单位，后者调节Na+/K+-ATP酶的活性，通过改变远曲小管上皮的Na+、K+成分及膜电位，影响Mg2+的重吸收。 临床表现：儿童期至成年期起病；表现多轻微，只有严重的低镁血症者才出现手足搐搦和惊厥，成人表现为关节软骨钙化症。 生化：低镁血症，伴或不伴尿钙排出减少。 治疗与预后：补镁治疗有效，预后良好。,家族性低镁血症继发低钙血症,病理机制：9q22的TRPM6基因突变 该基因编码瞬时受体电位阳离子通道6（TRPM6），在整个胃肠道和肾脏远曲小管均有表达，组成镁离子可通透性通道，参与镁离子的主动转运 临床特点： 通常在新生儿期及婴儿期即有惊厥症状，如肌肉痉挛或搐搦等，抗惊厥药物治疗无效 生化: 血镁、血钙极低，部分患者PTH降低 治疗 与预后：终生服用大剂量镁剂可缓解症状，使血钙、PTH正常，但血镁通常难达正常水平；若未及时诊治，将导致严重的精神发育迟滞,常染色体隐性低镁血症,病理机制：4号染色体的EGF基因突变 该基因编码表皮生长因子前体（pro-ECF），在远曲小管管腔高表达、基底外侧膜低表达。具有活性的EGF可使管腔侧TRPM6蛋白活性增强、远曲小管镁重吸收增多。 临床表现：儿童期即出现癫痫性惊厥，且精神运动发育迟滞，可出现肾钙质沉着、肾石症、肾功能损害。 生化：低镁血症、尿钙排泄分数高。 预后：预后不良，多到成年期智能中度发育迟缓。,2019/4/19,15,可编辑,原发性肾小管疾病； 因各基因突变导致其编码的离子通道缺陷，使Na+、Cl-重吸收减少，进而通过下述机制，引起肾小管分泌K+增加。,Bartter综合征,远端小管和集合管内的液体流量增加，K+相对减少，小管上皮与管腔的浓度差增大，K+分泌增加； 远曲小管含Na+增加，管腔内负电荷增加，促进K+分泌； 水、NaCl丢失导致继发性醛固酮增加，也促进肾小管对K+分泌；,以低钾、低氯、代谢性碱中毒、RAAS激活、血压正常或偏低为特点； 部分可伴低镁血症、低钙血症，机制不详。,Bartter综合征,III型Bartter综合征（经典型Bartter综合征）,临床特点： 孕期有羊水增多和早产史； 婴儿期和儿童期起病； 除有多饮、多尿、呕吐、嗜盐、血容量减少等外，几乎均有肌肉无力和痉挛表现； 预后多良好，部分患儿死于致死性的血容量不足。,III型,Cl-通道蛋白,Gitelman综合征,临床特点：部分患者终身无明显症状，起病晚，通常在成年期才确诊。儿童期或青春期可有肌无力、搐搦、感觉异常等低镁血症表现。 预后良好，进展缓慢的良性疾病。,Gitelman,噻嗪敏感的Na-Cl共转运体,遗传性低镁血症,纠正低镁血症,口服给药：氧化镁0.25g-0.5g、氢氧化镁0.2-0.3g、10%醋酸镁10ml，Qd 深部肌注：对于不能口服或病情较重者，25%MgSO4 0.1ml/kg，Q6h 静脉给药：对于明显低镁血症（0.5mmol/l）者， MgSO4 加GS，稀释成1%，静滴； 或稀释成5%，静推。,纠正水、其他电解质紊乱 治疗结石、防止感染等,总 结,对于起病早、反复发生的低镁血症，需考虑遗传性低镁血症 不同基因突变造成的低镁血症临床表现、疾病进展和预后差别很大 相关的基因检测对遗传性低镁血症的诊治有重要意义 3q27-q29的CLDN16、CLDN19基因 11q23上的FXYD2基因 9q22上的TRPM6基因 4号染色体的EGF基因,Thank You！,1. Dimke, H., et al., Evaluation of hypomagnesemia: lessons from disorders of tubular transport. Am J Kidney Dis, 2013. 62(2): p. 377-83. 2. 杨璐, 遗传相关性低镁血症. 国际儿科学杂志, 2010. 37(5): 第524-526,530页. 3. 李鹏与黄建萍, Bartter综合征分子遗传学研究进展. 临床儿科杂志, 2007. 25(4): 第259-262页.,血常规： 23日 26日,血生化： 23日 26日,25% MgSO4 1ml 深部肌注,血气分析 23日 26日,23日内分泌功能测定,24小时尿生化,尿镁 0.08-0.15mmolkg-1/24h 0.16-0.30mEq/kg/24h,Dimke, H., et al., Evaluation of hypomagnesemia: lessons from disorders of tubular transport. Am J Kidney Dis, 2013. 62(2): p. 377-