课件：的诊治.ppt

经尿道电切综合征的诊断和治疗,重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 唐伟,前 言,目前经尿道前列腺电切术（TURP）被公认为良性前列腺增生症（BPH）外科治疗的“金标准”。他具有创伤小，恢复快，手术时间短，疗效好等优点。但是术中术后也存在很多并发症，重者可危及患者生命，现就手术出现的经尿道电切综合（TURS）的病因、发病机制、病理生理、临床表现、诊断、治疗及预防进行探讨。,定 义,经尿道电切综合征（TURS）的发生主要是由于大量不含电解质的低渗冲洗液经前列腺创面上的静脉、前列腺包膜、或膀胱穿孔处快速进入血液循环，形成稀释性低钠血症,流 行 病 学,国内报道经尿道电切综合征（TURS）的发生率约为2%6%、死亡率为0.6%1.6%。 国外报道在TURP术中有5%-10%的病员灌洗液吸收达1-2L，轻微和中等程度的TURS发生率为1%-8%。大量灌洗液吸收导致严重的TURS比较罕见 。,危 险 因 素,前列腺的大小 手术时间的长短 灌注液的压力和性质 包膜是否穿孔 原有基础疾病等,不同灌洗液的药代动力学和药效学,1.葡萄糖 静脉注射葡萄糖直接进入血液循环。葡萄糖在体内完全氧化生成CO2和水，经肺和肾排出体外，同时产生能量。也可转化成糖原和脂肪贮存。一般正常人体每分钟利用葡萄糖的能力为6mg/kg。所以短时间内不会造成高血糖症，但随手术时间延长势必会增加高血糖风险，特别是对于糖尿病患者使用葡萄糖灌注时发生高血糖症风险更大。,2、甘露醇 甘露醇是葡萄糖的一种异构体，TURP术中灌洗浓度一般为3%-5%，吸收进人体的甘露醇经过一个短暂时间即扩散到细胞外液。甘露醇主要经肾脏代谢，其半衰期为100min, 肾功能正常时，静脉注射甘露醇100g，3小时内80%经肾脏排出。但是对于有肾功能不全的病人其半衰可能延长至200分钟，甚至400分钟 。 甘露醇不参与新陈代谢，而是以一定的浓度从尿液中排出，5%的甘露醇渗透压为275 mosm/L，低于血浆渗透压，所以在TURP术中使用5%甘露醇灌注时，没有渗透性利尿的作用。,3、山梨醇 山梨醇在肝脏参与新陈代谢，分解CO2(70%)和右旋糖苷(30)，。静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内。利尿作用于静注后0.51小时出现，维持3小时。山梨醇在人体内早期快速分布相半衰期为6min,晚期缓慢清除相半衰期为33min。和甘露醇一样，5%-10%的山梨醇也是以一定的浓度经肾脏从尿液排出。肾功能正常时，静脉注射山梨醇100g，3小时内80%经肾脏排出。,4、蒸馏水 蒸馏水虽然具有光学视野好的优点，但是由于其过低的渗透压，一旦术中发生水吸收就会很快造成细胞水肿。此外相比前三种液体蒸馏水更容易引起低渗性血管内溶血，血红蛋白分解物易沉淀在肾血管导致急性肾衰。,病 理 生 理 学,1、心脏 由于短时间内大量灌洗液被吸收入血液循环加重了心脏的前负荷，使病员心脏在短期内失代偿或者心脏病代偿阶段的患者短期内失代偿，导致左心衰，进而发展成为肺水肿。,。,2、血液 灌洗液吸收对血浆蛋白的稀释很少超过25%，但是在严重的情况下血浆蛋白的稀释可以达40%-50%。由于灌洗吸收导致血浆胶体渗透压降低，进一步导致血浆中水分向组织间转移，引起第三间隙积水和组织水肿。 同时由于稀释性低钠血症，导致血浆晶体渗透压降低，导致细胞外的水进入细胞内引起细胞水肿.轻度水中毒时细胞内、外液量增加可不明显，轻度和慢性水中毒的症状也不明显。若发展为重度水中毒，大量水分进入红细胞内，致使红细胞膨胀、胞膜破裂，血红蛋白逸出而出现溶血。此外由于红细胞的破裂，钾离子释放入血可导致一过性血钾升高。,2019/4/19,12,可编辑,3、脑 血浆晶体渗透压降低引起脑细胞水肿，是一个严重的问题，若不及时处理，在术后几小时可发展成为危机生命的脑疝 4、肾脏 灌洗液吸收后导致渗透性利尿一方面加重了肾脏负担，另一方面心衰所致低血压，导致肾灌注不足而缺氧，损害肾功能。肾水肿可导致少尿或无尿。此外低渗性血管内溶血，血红蛋白分解物易沉淀在肾血管导致急性肾衰。,临 床 表 现,早期表现往往出现在手术开始30-45min后,当血钠浓度130mmol/L时，会出现的恶心、呕吐和突然的低血压 。,当血清钠浓度120mmol/L时各系统临床症状已很明显，心血管系统：中心静脉压升高，血压升高伴有心率加快，随着病情的发展转为血压降低伴心动过缓，此时心电监护仪上还会出现ST段和T波低电压，血氧饱和度降低。呼吸系统：出现呼吸急促，喘息，紫绀缺氧等肺水肿表现。神经系统：开始出现头痛，视力障碍，精神失常，定向力障碍，共济失调，癫痫样发作。此时实验室检查血浆渗透压降低，血浆蛋白、血红蛋白、红细胞、血细胞比容、平均红细胞血红蛋白浓度降低，平均红细胞体积增大。,当血清钠浓度110mmol/L时，说明已出现严重TURS，此时92%的患者出现神经系统症状，54%的患者出现心血管症状，42%的患者出现视力障碍，25%的患者出现消化系统症状，24%的患者出现肾功能衰竭，此时可发生昏迷，抽搐，知觉丧失，休克，死亡率高达25%。,诊 断,根据手术持续时间，灌洗液用量，结合临床表现及实验室检查一般不难诊断。诊断时应对下列情况作出判断：1.水中毒的程度，如血清钠浓度，体重变化；2.心、肺、肾功能状态；3.有效循环血容量状态；4.血浆渗透压计算或测量。,治 疗,临床工作中出现TURS时，我们认为应该立刻暂停手术并引流出膀胱内液体，保持引流通畅。同时开始使用高渗盐水纠正低钠血症，5%的高渗氯化钠静脉滴注，速度以每小时提高血清钠1mmol/L为安全范围,国外做了大量动物试验和临床试验均支持使用高渗盐水治疗TURS。使用速尿利尿是目前国内常用的办法，速尿既可以减少血清钠的排出，又可以快速脱水，减轻心血管负担。需要指出的是TURP术后不宜使用速尿，因为速尿在TURP术后可加重低钠血症和低血容量症。,若出现心衰应配合麻醉科医师抗心衰治疗，出现脑水肿应给予甘露醇和地塞米松，视力障碍在24h内能够自愈，不需治疗。若此时电切未完成应尽快冲洗干净膀胱内血块和组织，留置导尿结束手术。待心衰，脑水肿纠正后至少半年，根据患者排尿情况及残余尿决定是否行二期手术。,预 防,1、严格把握手术指针，前列腺体积在80ML以上不适合行TURP术（技术熟练的术者可适当放宽）。 2、使用等渗液冲洗并保持冲洗压力60cmH2O。 3、术中注意观察下腹部，若膀胱区膨隆明显应及时排空膀胱，并检查镜鞘排水孔是否堵塞。 4、如果术中切穿包膜，应该尽快止血结束手术，如果术中排空膀胱后，膀胱两侧仍饱满，说明发生尿外渗可能性很大，应立即行下腹部切开低位引流，并根据患者情况决定是否转开放前列腺切除术。加强与麻醉科医生的沟通。 5、对于相对较大的前列腺或者初学术者行TURP术前建议行刺骨上膀胱穿刺造瘘。,6、手术时间超过60分钟可根据情况适当应用利尿剂如呋塞米，一般情况下手术时间尽量不要超过90分钟。