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文档简介

多囊卵巢综合征(PCOS)的诊疗,邓成艳,病因与发病机制,高度异质性疾病 多方面异常引起的异常表现,遗传因素(家族聚集现象) 环境因素(宫内高雄激素、地域、营养和生活方式等) 参与雄激素合成和胰岛素的分泌及作用的基因相互作用,不明,PCOS的主要临床表现,无排卵或稀发排卵 月经失调 不育 高雄激素的体征 多毛 座疮 肥胖,或瘦型,David A.Ehmann,Polycysic Ovary Syndrome. The new England journal of medicine 2005;352:1223-36,(3)雄激素过多的症状,多毛:主要指面部或躯体表面有异常的多毛生长 痤疮:座疮常发生于面部复发性座疮,常位于额、双颊、 鼻及下颌等部位、胸部、背部等,临床表现-明显的异质性,在PCOS患者中发生率可高达70% 多分布于上唇、下颌、乳晕周围与脐下正中线等 毛通常教粗硬、长,但亦有呈现细、较短,最初表现为粉刺,逐渐发展为丘疹、脓疱、结节、 囊肿与瘢痕等 其发生与双氢睾酮刺激皮脂腺分泌过盛有关,座疮PCOS,并非多毛就是PCOS,(5)卵巢多囊性改变,卵巢增大 多囊性 超声诊断多囊的金标准 Adzms诊断标准,卵巢有8个直径10mm散在卵泡 现在:卵巢一个切面有12个直径10mm卵泡,临床表现-明显的异质性,PCO诊断标准,PCO测量方法 阴道超声,无性生活史的经直肠超声 早卵泡期(月经规律者)或无优势卵泡状态下超声检查 卵巢体积计算(ml):0.5长(cm)宽(cm)厚(cm) 最大切面的卵泡数目测量(横面与纵面扫描) 卵泡直径(横径与纵径的平均数)10mm,腹部超声30%的误诊率,一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个 和/或卵巢体积10ml,按超声诊断多囊卵巢(PCO)的标准,健康的育龄妇女中16-22%有PCO 无排卵不育妇女中PCO占75% 月经稀发中PCO占87% 多毛而有规律的排卵性月经者中PCO占94% 闭经中PCO占30-40%,PCOPCOS,多囊卵巢的妇女可表现为 各种症状和体征的组合,一个极端是表现型完全正常,没有高雄激素的体征,月经正常,只是超声检查发现多囊卵巢 另一个极端是有典型的S-L征表现,即闭经,多毛,肥胖,双侧卵巢多囊性增大 这两个极端之间,可有任何症状和体征并存,S-L征,早卵泡期的正常值,排卵前峰值,黄体期峰值,00:24:34,月经第2-4天抽血,月经第2-4天抽血,HCG:79miu/ml,PCO的性激素表现,B超 PCO表现,月经第2-4天抽血,HCG:?,PCOS 停经不知哪个期抽血,HCG:(-),辅助检查,性激素(抽血时间?) 甲功 空腹血糖胰岛素,餐后2小时血糖胰岛素 肝功肾功血脂 BBT B超(盆腔)(高雄激素明显时肾上腺),我国PCOS的诊断共识,按照鹿特丹的诊断标准: 三项诊断标准中具备第1+第2或第1+第3两项 应排除雄激素过多的其他病因,月经规律 最有其他临床表现 不诊断PCOS,1+2或1+3,“排除”是诊断PCOS的必须条件,稀发排卵或无排卵 测定FSH和E2水平,排除卵巢早衰或中枢性闭经等 测定甲状腺功能,排除由于甲低所致月经稀发 高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现: 排除非典型肾上腺皮质增生(NCAH)(由于21-羟化酶缺乏, 测定17-羟孕酮水平)、柯兴氏综合征、分泌雄激素的卵 巢肿瘤等 泌乳素水平明显升高: 排除垂体微腺瘤, 注意20-35%PCOS的患者可有泌乳素轻度升高,青春期PCOS?,生理状态:肾上腺出现的一过性高雄 H-P-O轴发育初始的月经不规律,临床表现酷似PCOS,青春期PCOS诊断标准,难以鉴别,且尚缺乏循证医学证据, 目前缺乏统一的诊断标准,生理状态与PCOS状态的区别?,PCOS远期影响,高血脂症、高血压、型糖尿病 心肌梗死(发生率为正常妇女的7.4倍) 妊娠期糖尿病、妊高征 子宫内膜癌,治 疗,无独特的单一的有效治疗方案 仅仅是针对打破病理链式反应的恶性循 环,而不是针对真正的病因 多囊卵巢一旦出现则“终身”存在,只 有症状和体征可能改变和受到治疗的影 响,基础治疗:生活方式调整,共识 肥胖进一步增加PCOS患者不良结局的发生 人群中高BMI及中心型肥胖与胰岛素抵抗/糖尿病增多相关 肥胖会进一步增高PCOS患者心血管疾病标记物增高的发生率 PCOS患者的血管内皮功能障碍与中心型肥胖及胰岛素抵抗相关,改善生活方式,低热量饮食和耗能锻炼 降低全部体重的5%或更多,肥胖型PCOS,减肥是首选治疗,改变或减轻月经紊乱、多毛、座疮等症状及有利于不孕的治疗 有时足以产生规律的排卵月经周期和受孕,至少有利于诱发排卵和改善妊娠结果,2019/4/19,25,可编辑,定期孕激素撤退出血调整月经周期,适应证: 无明显高雄激素临床表现和实验室高值 无明显胰岛素抵抗 定期孕激素治疗,以周期性撤退性出血改善子宫内膜状态 种类 安宫黄体酮(Medroxyprogesterone,MPA)6mg/日12-14天, 微粉化孕酮(Micronized progesterone,琪宁)200mg/日12-14天 地屈孕酮(达芙通)20mg/日12-14天 至少每两个月撤退出血一次,孕激素使用12天可以预防内膜增生,口服避孕药调整月经周期,注意事项 PCOS患者是特殊人群,常常存在糖、脂代谢紊乱, 长期用药时应监测血糖、血脂变化 青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意 服药前排除口服避孕药的禁忌证:肝功、甘油三酯异常,治疗高雄激素血症的途径,减少雄激素的产生 增加血浆SHBG的浓度 阻断靶器官的受体,抑制卵巢来源的雄激素 抑制肾上腺来源的性激素,抑制卵巢来源的雄激素 抑制肾上腺来源的雄激素,OC GnRH-a,治疗高雄激素血症的药物,减少雄激素的产生 阻断靶器官的受体,安体舒通,地塞米松,孕激素分类,天然,合成,黄体酮,Trimegestone 屈螺酮,Medroxyprogesterone acetate(MPA)甲孕酮 Megestrol acetate 甲地孕酮 Chlormadinone acetate 醋酸氯地孕酮 Cyproterone acetate 醋酸环丙孕酮,Norethisterone (estranes) 炔诺酮(雌烷) norethindrone acetate(NETA)醋酸炔诺酮 Norethylnodrel异炔诺酮 Iynestrenol去氧炔诺酮 Ethynodiol diacetate 双醋炔诺酮,Levonorgestrel (gonanes) 左炔诺孕酮 Desogestrel 去氧孕烯 Norgestimate 炔诺肟脂 Gestodene 孕二烯酮,19-orprogesterone 19去甲孕酮,17-hydroxy progesterone 17羟孕酮,19-nortestosterone 19去甲睾酮,口服避孕药,抑制LH 升高SHBG,降低游离睾酮 控制月经周期,保护子宫内膜,高雄血症及临床表现(痤疮和多毛)的治疗,短效OC 种类:各种短效OC,复方醋酸环丙孕酮(达英35)为首选 达英35的成分:2mg醋酸环丙孕酮(CPA)和35g乙炔雌二醇(EE) 达英35的作用机制:,EE可升高SHBG,降低游离睾酮水平 CPA抑制p450c17/17-20裂解酶活性,减少雄激素合成 并在靶器官与雄激素竞争结合受体,阻断雄激素的外周作用 通过抑制下丘脑-垂体LH分泌而抑制卵泡膜细胞雄激素生成,高雄血症及临床表现(痤疮和多毛)的治疗,短效OC 用法:痤疮治疗3-6个月,多毛治疗6-12个月 根据治疗效果而决定何时停药 停药后高雄激素症状可能恢复,伴有高泌乳素血症的PCOS,有10-30%血清泌乳素水平轻度升高 溴隐亭治疗 泌乳素正常后 根据治疗目的来选择治疗方法,降低PRl水平,青春期PCOS,初潮两年后仍月经不正常要关注是否有PCOS 未予治疗的PCOS是一种进行性的综合症 青春期给予“达英35”治疗,使雄激素受到抑制 体内激素环境正常 对以后的生育潜力及临床表现有利 过早给予可抑制垂体功能? 青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意,治疗-胰岛素抵抗,测定空腹及餐后2小时血胰岛素 “降糖药”,胰岛素增敏剂 二甲双胍(Metformin) 格华止(进口二甲双胍) 罗格列酮(文迪雅) 吡格列酮,胰岛素增敏剂,1994年:二甲双胍 PCOS 胰岛素增敏剂 胰岛素水平 LH和FT和TT FSH和SHBG,增进自发排卵,促进受孕,胰岛素增敏剂:二甲双胍,肥胖 高胰岛素水平的PCOS 瘦型 或胰岛素抵抗指数正常的PCOS,二甲双胍:增加排卵频率 剂量1500mg/天,解决生育问题,PCOS,或达英35+二甲双胍/地塞米松后,CC,CC+二甲双胍 地塞米松,FSH OI,IVF,正常性激素,!?,诊断:三项诊断标准中具备第1+第2或第1+第3两项,除外其他,治疗方案取决: 病人有什么问题? (主诉,检查发现) 病人的治疗目的? 我们应该解决的问题?,举例,13岁,初潮12岁,月经不规律,查血高雄,高LH,B超PCO,处理:孕激素撤退出血,CC诱导排卵,3-6个周期,若无效,定期孕激素撤血,观察,至15-16岁再检查,OC?,诊断:月经不调,01:35:10,举例,14岁,初潮12岁,月经不规律,痤疮明显,查血高雄,高LH,甲功和血糖胰岛素正常,肝功血脂正常,B超PCO,处理:孕激素撤退出血,达英35,待不再长痤疮一个月后停药观察,诊断:月经不调、痤疮,举例,19岁,初潮11岁,月经规律,痤疮明显,查血T、LH均正常,甲功和胰岛素正常,肝功血脂正常,B超无PCO,处理:达英35,待不再长痤疮一个月 后停药,诊断:痤疮,举例,17岁,初潮13岁,月经不规律,后闭经一年。严重痤疮,小胡须,查血T明显升高,LH高,B超示PCO,处理:内分泌除外肾上腺问题,诊断:高雄血症原因待查,举例,20岁,初潮13岁,月经不规律,查血T,LH正常,甲功和血糖胰岛素正常,肝功血脂正常,B超无PCO,处理:?,诊断:?,举例,29岁,初潮15岁,月经不规律,曾间断用达英35二年,现不育三年,CC三个周期无效。查高雄,高LH,甲功和胰岛素正常,肝功血脂正常,B超示PCO,处理:孕激素撤退出血后,达英35和格华止和地塞米松,三个周期后复查T,LH,FSH。若不正常,继续用药。若正常,再试CC.,诊断:不育,PCOS,举例,34岁,初潮13岁,月经规律,有孩子。近三年月经不规律,痤疮,查

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