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第三节 慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure, CRF),慢性肾功能衰竭: 任何疾病使肾单位进行性破坏,使残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境的稳定,体内逐渐出现代谢废物的潴留、水电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍的病理过程。,一、病因 (一)肾疾患 (二)肾血管疾患 (三)尿路慢性梗阻 (四)其他 药物以及损伤肾脏的代谢性疾病,药物性肾损害 1.氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类抗生素、两性霉素B和大剂量青霉素引起急性肾小管坏死直接毒性。,2.青霉素类和头孢菌素类抗生素(头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林)和磺胺类、利福平、乙胺丁醇、万古霉素、卡那霉素、庆大霉素及非甾体抗炎药(NSAIDs)等也可引起急性间质性肾炎。 3.吲朵美辛、青霉胺和金制剂引起肾小球系膜增生(系膜增殖性肾炎)、肾小球基底膜增厚(膜性肾病)或新月体性肾炎。,二、发病过程,代偿期 通过改变尿量、尿液成分和酸碱度来调节肾功能障碍 维持的内环境稳定(功能代偿和结构代偿)。,失代偿期 肾功能进一步受损 储备功能和适应代偿功能逐渐下降 残存的肾单位已不能维持机体内环境的恒定 逐渐出现肾功能衰竭症状 尿毒症,慢性肾功能不全的发展阶段,慢性肾衰的几种学说 1.健存肾单位学说,三、发病机制,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益,健存肾单位功能代偿仍不能维持,肾功能衰竭,GFR,血中某物质(P),浓度正常 (矫枉),某因子(PTH) ,新的机体损害 (失衡),(促进排泄),2.矫枉失衡学说(trade-off),病因,(三)肾小管- 肾间质损害 1. 肾小管-间质病变程度与慢性肾脏疾病的预后 有关。 2.肾小管-间质的纤维化常伴有肾小管的萎缩。,(二)肾小球过度滤过 过度代偿加重肾损伤,导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损。,(四) 肾单位功能丧失的机制,1.原发病的作用 炎症、缺血、免疫反应、尿路梗阻、大分子沉积 肾实质渐进性破坏 2.继发性肾小球硬化 系膜细胞过度生长 细胞外蛋白过分积累, 夜尿: 多尿: 尽管尿量增多,NPN仍不断升高! 少尿和无尿 肾单位极度减少,四、对机体的影响, 泌尿功能障碍, 尿量的变化, 尿渗透压的变化 早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常,出现低渗尿 晚期肾浓缩和稀释能力均丧失,产生等渗尿,尿液成分的改变 蛋白尿、血尿和脓尿 、管型尿,氮质血症 含氮的代谢废物如尿素、肌酐、尿酸在体内蓄积。,体液内环境的改变,水、电解质紊乱 水肿;脱水 低钠血症; 低钾血症;高钾血症 高镁血症; 高磷血症;低钙血症,酸中毒,其他病理生理变化 肾性高血压 肾素血管紧张素系统的活性增强 钠水潴留 肾分泌前列腺素(PGA2、PGE2)减少,肾性贫血 EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 铁的再利用障碍 出血,2019/4/19,13,可编辑,出血倾向 表现:皮下淤斑、粘膜出血 血小板功能抑制 肾性骨营养不良 表现:儿童肾性佝偻病 成人骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松、 骨囊性纤维化 继发甲状旁腺功能亢进 VitD3代谢障碍 酸中毒 促进骨盐的溶解,第四节 尿毒症(uremia) 尿毒症 是急、慢性肾衰的严重阶段。,代谢废物在体内潴留; 水、电解质和酸碱平衡紊乱; 内分泌功能失调; 自身中毒症状。,一、尿毒症毒素,1.来源 正常代谢产物的蓄积 外源性毒物 代谢后新生成的毒物 正常活性物质浓度,2.分类 小分子毒素 中分子毒素 大分子毒素,3.常见的尿毒症毒素 PTH 甲状旁腺切除 胍类化合物 尿素 多胺 未知道分子量物质,(一)功能代谢变化 1.神经系统 86% 尿毒症脑病 注意力不集中、记忆力减退, 重者惊厥和昏迷。 周围神经病变 痛觉过敏,腱反射消失。,3.心血管系统 高血压 充血性心力衰竭 尿毒症性心包炎,2.消化系统 最早出现、最突出的症状。,4.呼吸系统 免疫功能低下易发生肺部感染。 酸中毒可使呼吸加深加快 严重时因呼吸中枢兴奋性降低出现潮式呼 吸或深大呼吸,呼出的气体中有一种氨味。 肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎和肺钙化等病 变。,5.内分泌系统 肾素、前列腺素、EPO和1,25-(OH)2D3的生成减少; 甲状腺功能和性腺功能障碍等。 6.皮肤变化 面色苍白、尿素霜、皮肤瘙痒等。 7.免疫系统 与毒性物质对淋巴细胞的分化成熟抑制和毒性作用有关。,8.代谢障碍 糖代谢 血糖 蛋白代谢 消瘦、恶病质、低蛋白血症 脂肪代谢 血脂,慢性肾衰和尿毒症防治的病理生理基础,1.治疗原发病,消除诱因 2.饮食 3.正确的药物选择 4.抗纤维化 5.阻断糖基化终末产物形成、激活 6.激活PKC的活性 7.防治肾实质继续破坏 8.对症治疗 9.人工肾 10.肾移植,患者,女,35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年,尿闭1天急诊入院。 病史:患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天10余次,夜尿4-5次,2000ml/天。3年来夜尿更明显,尿量约3000ml/天。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重,食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木、轻微抽搐。一天来尿闭,症状加重急诊入院。,典型病例,检查: T37。C、R 20 次/分、P 120次/分 、BP 266/160 mmHg、Hb 47g/L,WBC 9.6 109/L,血磷1.9mmol/L,血钙1.3mmol/L。尿蛋白+,RBC10-
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