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低钠血症,2014 ESICM/ESE/ERA-EDTA,Contents,治疗流程,诊断流程,分类,低钠血症,低钠血症的分类,假性低钠血症,低渗性 低钠血症,非低渗性 低钠血症,等渗性 低钠血症,高渗性 低钠血症,低渗 低容量 低钠血症,低渗 等容量 低钠血症,低渗 高容量 低钠血症,低钠血症的病理生理分类 pathophysiology of hyponatraemia,1.大多数低钠血症患者，血液低渗状态，即钠和有效渗透压均降低 2.血清含有其他渗透性物质使有效渗透压增加吸引细胞内的水至细胞外液而导致细胞外液稀释造成非低渗性低钠血症。,低钠血症,假性低钠血症（pseudohyponatraemia）,为实验室的人为现象 血液中高浓度脂肪和蛋白干扰血钠测定 在未经稀释的标本中测量渗透压，所测血钠结果可信，可避免假性低钠血症。 直接用血气分析的电位测定法测定，血钠真实，因为直接电位法也不必稀释标本 假性低钠血症的血渗透压正常 妊娠期间，血清钠可能降低4-5mmol/l,低渗性低钠血症 Hypotonic hyponatraemia,高血容量性低渗性低钠血症,等容量性低渗性低钠血症,低容低血容量低渗性低钠血症症示意图,消化道丢失 肾保钠： 尿钠减少,皮肤丢失 多汗,利尿剂,原发性 肾上腺 皮质功能 减退： 醛固酮,脑性耗盐 综合征,肾疾病,第三腔室丢失,肠梗阻、急性胰腺炎、 脓毒症、肌肉大面积损伤 血管内液体渗漏 循环血量显著减少 刺激压力感受器而释放加压素 低钠血症,低容量低渗性低钠血症示意图,正常（等）容量低渗性低钠血症,低渗液体摄入过多：血管加压素无变化，尿呈低渗 100 mOsm/kg。见于原发性烦渴患者饮水量大于 肾排量,甲状腺功能低下,继发性肾上腺皮质功能不全,syndrome of inappropriate antidiuresis (SIADH) 与血液有效渗透压和循环血量无关 来自垂体或异位产生 由于ADH活性增高，尿渗透压增高 100 mOsm/l,高容量低渗性低钠血症 （Hypotonic hyponatraemia with increased extracellular fluid volume,心衰,肾病综合征,肝硬化,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效动脉血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴 盐摄入不足 嗜酒,275mOsm/kg,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效动脉血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴 盐摄入不足 嗜酒,275mOsm/kg,血渗透压,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效动脉血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴 盐摄入不足 嗜酒,非低渗性低钠血症 (等渗或高渗) 275mOsm/kg 有效血浆渗透压=2(Na+K+)+Glu 有效渗透性物质的增多导致低钠血症 血糖 甘露醇 甘氨酸 高渗造影剂 麦芽糖,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效动脉血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴 盐摄入不足 嗜酒,275mOsm/kg,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效动脉血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴(精神疾患) 盐摄入不足 嗜啤酒,275mOsm/kg,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效循环血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴 盐摄入不足 嗜酒,275mOsm/kg,2019/4/19,17,可编辑,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效循环血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴 盐摄入不足 嗜酒,275mOsm/kg,有效循环血容量不足 细胞外液量增多 心衰 肝硬化 肾病综合征 细胞外液量减少 腹泻和呕吐 第三间隙体液的增多 （肠梗阻，胰腺炎，败血症或肌肉创伤）,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效循环血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,275mOsm/kg,是,否,利尿剂 肾脏疾病,非利尿剂或肾脏病 呕吐 肾上腺功能不全 肾失盐综合征 脑性耗盐综合征 抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH （肿瘤，肺/中枢系统，药物，特发性etc） 甲状腺功能减低 （少见）,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,30mmol/L,有效动脉血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴 盐摄入不足 嗜酒,275mOsm/kg,利尿剂或肾脏病 SIADH 肾上腺功能不全 脑耗盐综合征etc,心衰、肝硬化、NS 腹泻呕吐，肠梗阻etc,SIADH诊断标准,基本准则 有效血浆渗透压275mOsm/kg 有效渗透压某种程度的下降,尿渗透压100mOsm/kg, 正常的盐和水摄入量下，尿钠浓度30 mmoll， 无肾上腺，甲状腺，垂体或肾功能不全 临床正常容量 最近没有使用利尿剂,补充标准 血清尿酸0.24 mmolL（ 4毫克/分升） 血清尿素 3.6 mmolL（ 21.6毫克/分升） 0.9%生理盐水输注后未纠正低钠血症 钠排泄分数0.5 % 尿素排泄分数55 % 尿酸排泄分数12 % 通过液体限制低钠血症得以校正 钠排泄分数=(尿钠血肌酐)/(血钠尿肌酐)100%,,Company Logo,抗利尿激素不适当分泌综合征 （SIADH）,恶性肿瘤：肺燕麦细胞癌（80%），胰腺癌、胸腺癌、 淋巴肉瘤等。 肺部感染：肺结核、肺炎、COPD等。 中枢神经病变:外伤、出血、炎症、肿瘤、颈脊髓病变。 药物：长春新碱、环磷酰胺、卡马西平等。,低钠血症的治疗流程,症状严重？,症状严重的严重低钠血症 （1）,否,是,中重度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中重度症状的低钠血症 （2）,无中重度症状的 急性低钠血症 （3）,低容量的 慢性低钠血症 （4）,高容量的 慢性低钠血症 （5）,SIADH （6）,低钠血症的治疗流程,严重症状？,症状严重的低钠血症 （1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,（1）症状严重的低钠血症 第一小时： 150ml 3%高张钠 静脉输注 20分钟 20分钟后复测血Na 可重复输注 目标： 血Na5mmol/l 1h后症状改善： 0.9% NS 静脉输注直至开始病因治疗 第一个24h内限制血Na10mmol/l 随后每日血Na8mmol/l 目标：血Na 130mmol/l 复测血Na：6h，12h，qd 1h后症状无改善： 继续输注3%高张钠或使血Na1mmol/l/h 停止输注3%钠盐： 症状改善 血Na10mmol/l 血Na=130mmol/l 3%钠盐输注期间每4h复测血Na,低钠血症的治疗流程,严重症状？,症状严重的低钠血症 （1）,否,是,中重度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,（2）中重度症状的低钠血症 开始诊断评价 停用可能的药物 单次静脉输注150ml 3%钠盐（或等量） 20min 使每24h血Na5mmol/l 直至 血Na 130mmol/l 第一个24h内限制血Na10mmol/l 随后每日血Na8mmol/l 复测血Na：1h，6h，12h,中重度症状的低钠血症 （2）,低钠血症的治疗流程,严重症状？,症状严重的低钠血症 （1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,（3）无中重度症状的急性低钠血症 纠正诱发因素 开始诊断评价及病因治疗 如果急性血Na10mmol/l, 单次静脉输注150ml 3%钠盐 （或等量）20min 复测血Na：4h,中度症状的低钠血症 （2）,无中重度症状的 急性低钠血症 （3）,低钠血症的治疗流程,症状严重？,症状严重的严重低钠血症 （1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中度症状的低钠血症 （2）,无中重度症状的 急性低钠血症 （3）,低容量的 慢性低钠血症 （4）,高容量的 慢性低钠血症 （5）,SIADH （6）,（4）低血容量性慢性低钠血症 静脉输注0.9% NS或平衡晶体液 0.5-1.0ml/kg/h 维持血流动力学稳定,低钠血症的治疗流程,症状严重？,症状严重的严重低钠血症 （1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中度症状的低钠血症 （2）,无中重度症状的 急性低钠血症 （3）,低容量的 慢性低钠血症 （4）,高容量的 慢性低钠血症 （5）,SIADH （6）,（5）高血容量性慢性低钠血症 限制液体摄入 不推荐血管加压素受体拮抗剂,低钠血症的治疗流程,症状严重？,症状严重的严重低钠血症 （1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中度症状的低钠血症 （2）,无中重度症状的 急性低钠血症 （3）,低容量的 慢性低钠血症 （4）,高容量的 慢性低钠血症 （5）,SIADH （6）,（6）SIADH 一线：限制液体摄入 二线：0.25-0.5g/kg/d尿素口服 或低剂量袢利尿剂 或口服氯化钠 不推荐血管加压素受体拮抗剂,渗透性脱髓鞘综合征(ODS),为原因不明的以脑桥基底部对称性脱