课件：第二十一章异常分娩.ppt

第十七章 异常分娩,泰山医学院附属医院 王凤莲,产力异常,概述 产力是分娩动力。 宫缩是分娩主要动力，它是贯穿于分娩全过程的动力学过程，是影响分娩主要因素之一。 正常分娩过程中，子宫收缩呈节律性、对称性及极性并有一定强度与频率，如图1当这些情况不正常时，称宫缩力异常，宫缩力异常之分类见下图,收缩乏力协调 不协调 收缩过强协调 不协调,一、子宫收缩乏力 原因：多为综合原因，常见者如下： 1、头盆不称或胎位异常：这些使胎先露下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，以致不能引起反射性宫缩，是继发性宫缩乏力常见的原因。 2、子宫因素：子宫发育不良、畸形，子宫过度膨胀，经产妇子宫肌纤维变性、肌瘤等。,3、精神因素 4、内分泌失调：临产后产妇体内雌激素、缩宫素、前列腺素、乙酰胆碱等 分泌不足，孕激素下降缓慢，电解质异常，均可影响宫缩。子宫平滑肌收缩，需肌动蛋白，磷酸化肌浆蛋白及能量供应。子宫肌细胞内Ca，肌浆蛋白轻链激酶及ATP酶不足均可影响宫缩。 5、药物影响：镇静、镇痛剂可抑宫缩。 6、其它：膀胱充盈、过早使用腹压等。,临床表现 1、协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）：节律性、对称性、极性均正常，但收缩力弱，宫腔内压低、持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩高峰时，宫体隆起不明显，指压宫底可有凹陷，多属继发性乏力，多于进入活跃后期或第二产程时减弱，常见于中骨盆或出口狭窄，枕横或枕后位等头盆不对称时，因宫内压低对胎儿影响不大。,2、不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）：宫缩极性倒置，极性非开始自两侧宫角，而是来自下段一处或多处，即由下向上扩散，宫缩波小，不规律、频率高、不协调；腔内压高但底部不强下段强，间歇期子宫松弛不全，宫缩不协调，不足使颈口扩张及胎先露下降，属无效宫缩。多为原发性，需与假临产鉴别。方法为使用镇静剂如哌替啶等,此类产妇也往往有头盆不称和胎位异常，产妇自感下腹持续疼痛、拒按、烦躁少食，严重者脱水、肠胀气、尿潴留、电解质紊乱，易出现胎儿窘迫。查：下腹压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫颈扩张早期即缓慢或停止，先露下降缓慢或停止，潜伏期延长。,3、产程曲线异常：产程曲线是观察产程的重要工具。 （1）正常产程曲线： 潜伏期：规律宫缩至宫口扩张 3cm,正常初产妇为8-16小时。 活跃期：宫口扩张3cm至开全，正常时48小时。 第二产程：宫口开全至胎儿娩出，初产妇2小时，经产妇1小时 。 （2）潜伏期延长：16小时.。,（3）活跃期延长：8小时; 活跃期停滞； 进入活跃期宫口不扩张达2小时以上。 （4）第二产程延长：初产妇2小时，经产妇1小时。 （5）第二产程停滞：第二产程1小时，胎头下降无进展。 （6）胎头下降延缓：宫口扩张至910cm时，胎头下降每小时24小时称滞产，应避免其发生。,宫缩乏力对母婴影响 1、对产妇影响：疲劳、乏力、肠胀气、排尿困难等，进一步影响宫缩，严重时可致脱水、酸中毒、电解质紊乱等，第二产程延长过久，膀胱被压在耻骨联合及胎儿先露之间，可导致组织缺血、水肿、坏死。形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。感染、产后出血机率增加,2、对胎儿影响： 协调性乏力，容易导致胎头内旋转异常，进而延长产程，增加手术产机会，对胎儿不利。 不协调性乏力，不能使子宫完全放松，影响胎盘循环，致胎儿缺氧而发生胎儿窘迫。也易致胎膜早破，脐带受压或脱垂，造成胎儿窘迫甚至胎死宫内。,预防 1、重视产前教育。 2、临产后创造舒适待产环境，消除紧张情绪，鼓励进食，补充营养。 3、重视检查、及时发现异常并采取有效措施。 4、防止尿潴留、便秘及肠胀气。,处理 1、协调性宫缩乏力：查原因及详细观察产程，如有头盆不称等不能阴道分娩者，及时剖宫产，无头盆不称、无胎位异常者，加强宫缩。 （1）第一产程： a. 一般处理：休息、补充营养等，可改善宫缩。 b. 加强宫缩：上述处理无效时，可设法加强宫缩。, 人工破膜：宫口扩张3cm或3cm以上，胎头已衔接，或无头盆不称时可人工破膜，之后胎头下降，紧贴宫颈，可反射性加强宫缩及促进产程进展。Bishop评分法（见表）有助于判断效果破膜效果：满分为13分，3分均失败；46分成功率50，79分为809分为100。 缩宫素静滴：严密观察下。小量开始（2.5单位加5葡萄糖500ml）。8滴/分开始，效果不明显者酌加药量。, 地西泮静脉缓注：可松弛宫颈平滑肌，软化宫颈，消除水肿，有利于宫口扩张，常用量为10mg，与缩宫素联用效果更佳，必要时26o可重用. 硬膜外给药。 针刺：可增强宫缩，合谷、三阴交、太冲、支沟穴常用。强刺激，留针2030耳针可选子宫，交感、内分泌等穴位, PG:可静滴地诺前列酮（2mg+碳酸钠1支加于10ml生理盐水中摇匀后5葡萄糖静滴，1g/分）但副反应多，如宫缩过强，恶心、吐、泻、头痛、心率过速、视力模糊、浅 静脉炎等，应慎用。 如经处理产程仍无进展或出现胎儿窘迫症，应改行剖宫产。 （2）第二产程：如无头盆不称而宫缩乏力，可静滴缩宫素促进产程，胎头双顶径已过坐骨棘平面，可等待自产或行会阴切开、以胎吸或产钳助产。如胎头仍高，未衔接或伴胎儿窘迫征，剖宫分娩,（3）第三产程：防产后出血，儿前肩娩出时可缓慢静推缩宫素10个单位或麦角新碱0.2mg，并静滴缩宫素1020个单位。 产程长或破膜时久，用抗生素预防感染。 2、不协调宫缩乏力：原则上恢复宫缩极性，给强镇静剂（哌替啶100mg、吗啡10mg,地西泮10mg静缓推）使产妇充分休息，在未达协调宫缩前，禁用缩宫素。处理后宫缩仍不协调或伴头盆不称，胎儿窘迫，应行剖宫产。如宫缩已协调但弱，可按协调性宫缩乏力处理。,二、子宫收缩过强 一）协调性宫缩过强 宫缩节律性、对称性、极性均正常，但宫缩力过强、过频。如产道无阻力、宫口迅速开全、分娩可迅速结束，总产程3o者 称急产，经产妇多见。 1、对母婴影响： 1）对产妇影响；可导致初产妇宫颈阴道及会阴裂伤，甚至伤及穹窿、肛门，如来不及消毒可致感染，产后宫,肌收缩及缩复不良可导致胎盘滞留或产后出血。 2）对胎儿及新生儿影响：易致胎儿缺氧，发生胎儿窘迫，新生儿窒息或死亡。胎儿娩出过快，在产道内受到压力损伤，突然解除可致新生儿颅内出血；来不及保护可致骨折、外伤、未消毒也易致感染。,处理 有急产史者不远走或早住院，提前做好接产及抢救新生儿准备，临产后不灌肠。第二产程勿使产妇用力屏气。如已经是急产，消毒不良，产妇用抗生素预防感染，并检查及缝合产道裂伤，新生儿肌注维生素K1，10mg防颅内出血，并肌注精制破伤风抗毒素1500个单位。,二）不协调性宫缩过强 1、强直性宫缩 多系外因所致，如梗阻性难产，不适当使用缩宫素，或胎盘早剥，血浸润子宫肌层，致宫颈内口以上部分肌层出现强直性痉挛性收缩，间歇期短或无间歇。 临床表现：、 产妇烦躁不安，腹痛持续并拒按，胎位摸不清，胎心听不清，有时可出现病理收缩环、血尿等先兆子宫破裂征象。,处理 及时给予抑制宫缩剂如25%MgSo420ml加5葡萄糖液20ml慢推（5）。或肾上腺素1mg+5%葡萄糖250ml静滴，如系梗阻性原因，立即剖宫产。胎死宫内者，可醚麻，仍不能缓解强直性宫缩也应剖宫产。,2019/4/19,25,可编辑,2、子宫痉挛性狭窄环 此时宫壁肌肉呈痉挛性不协调收缩、形成环状狭窄，持续不放松。狭窄环可发生在宫颈及宫体任何部分，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰部多见。,原因 精神过度紧张、疲劳、不适当使用宫缩剂或粗暴进行阴道内操作所致。 临床表现 持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎头下降停滞，胎心快慢不一，阴道检查可触及较硬、无弹性狭窄环，不随宫缩上升。,处理 寻找原因及时纠正，停止阴道操作等一切刺激，停缩宫素。使用镇静、镇痛剂，也可给宫缩抑制剂，如沙丁胺醇4.8mg口服，25%MgSo2 10ml 加25%葡萄糖20ml静脉慢注。宫缩正常后可自产或阴道助产。经处理，仍不缓解，宫口未开全、胎先露高，或伴胎儿窘迫，立即剖宫产。如胎死宫内、宫口已开全、醚麻下阴道分娩。,产道异常,产道是胎儿经阴道分娩的通道，包括骨产道（骨盆）与软产道（子宫下段，宫颈、阴道、外阴）。产道异常可使胎儿娩出受阻。临床上以骨产道异常多见,一、骨产道异常 骨盆各径线过短或形态异常，阻碍胎先露下降，影响产程进展，称狭窄骨盆。可一个径线过短或多个径线同时过短，也可一个平面狭窄或多个平面同时狭窄，当综合分析，以利正确判断。,分类 1、入口平面狭窄 1）按径线大小分类：可分3级 级：临界性狭窄：骶耻外径18cm,入口前后径 10cm绝大多数可自产 级：相对性狭窄：骶耻外径16.5-17.5cm, 入口前后径8.5-9.5cm,需试产以决定能否阴道分娩。 级：绝对性狭窄，骶耻外径16cm, 入口前后径8.0cm,必需剖宫产。,（2）按形态分类 我国妇女常见以下两种类型。 单纯扁平骨盆：入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，入口前后径短、横径正常。 佝偻病性扁平骨盆：患儿骨骼软化使骨盆变形、骶岬向前明显，入口前后径显短，呈横肾形，骶骨下段明显后移，变直而后翘，失去骶骨正常弯曲度，尾骨呈钩状前凸，外展，使髂前上棘间径髂嵴间径；坐骨结节外翻，耻弓角增大，出口横径宽。,2、中骨盆及出口平面狭窄： 1）按径线大小分类：可分3级 级：临界性狭窄：坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径7.5cm。 级：相对性狭窄：坐骨棘间径8.5-9.5cm, 坐骨结节间径6-7cm. 级：绝对性狭窄：坐骨棘间径8cm，坐骨结节间径5.5cm.,2）按形态分类：我国妇女常见以下类型： 漏斗骨盆：入口各径线正常，两侧壁向内倾斜，似漏斗。特点：中骨盆、出口明显狭窄，坐骨棘、坐骨结节间径缩短，耻弓90o，坐骨结节间径后状径15cm(男性骨盆多见)。 横径狭窄骨盆：似类人猿骨盆。入口、中平面、出口横径均短，而前后径稍长，坐骨切迹宽。测量骶耻外径正常，髂棘及髂嵴间径短，中骨盆、出口平面窄。胎头至中骨盆及出口时不易转成枕前位而致持续性枕横或枕后位，造成难产。,3、骨盆三平面狭窄 均小骨盆，每平面径线均小于正常值2cm或更多，多见于身材矮小、体形匀称的妇女。 4、畸形骨盆 失去正常形态。仅介绍较常见两种。,1） 骨软化骨盆：见于缺钙、磷、维生素D及紫外线照射不足者，使成人期骨质矿化障碍、骨质缺钙、疏松、软化。受躯干及两股骨向下及内上方挤压致骶岬及耻骨联合前突，入口呈倒凹三角形，坐骨结节间径显短，严重者不能容二指，一般不能阴道分娩。 2） 偏斜骨盆：系一侧髂骨翼及髋骨发育不良所致骶髂关节固定，以及下肢和髋关节疾病，引起骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆。,临床表现 1、入口狭窄 （1）胎头衔接受阻：正常时，常在预产期前12周或临产前已衔接，狭窄者临产时尚未入盆，查见胎头跨耻征（）、异常先露（臀、面、肩先露）是正常骨盆的3倍。,1）临界性狭窄者：如胎位、产力、胎儿大小正常，以枕横位后不均倾势入盆，入盆后成头盆均倾势，但可致潜伏期及活跃早期延长、胎膜早破、继发性宫缩乏力。 2）绝对性狭窄者，可致梗阻性难产。,2、中骨盆狭窄： 1）胎头可正常衔接，潜伏期及活跃早期可进展顺利，由于内旋转受阻，双顶径被阻于中骨盆狭窄部之上，而致持续性枕横位或枕后位，同时伴继发性宫缩乏力，活跃后期及第二产程延长甚至第二产程停滞。,2）当胎头受阻于中骨盆时，胎头变形，颅骨重叠，胎头受压，产瘤大，严重时可发生脑组织损伤、颅内出血、胎儿窘迫。严重狭窄、宫缩又强时可导致先兆子宫破裂及子宫破裂。强行阴道助产可致严重软组织裂伤及新生儿产伤。,3、出口平面狭窄 产前即应综合评估可否阴道分娩，不应试产。临床上常用出口横径后矢状之和估计出口大小，如15cm,多可阴道分娩，否则应剖宫产。 4、 均小骨盆 胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可试产，否则剖宫产。 5、畸形骨盆 根据畸形种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等因素综合分析后决定。,二）软产道异常 一）外阴异常 1、会阴坚韧：多见于高龄初产，应行会阴后斜切。 2、外阴水肿：临产前50%MgSO4湿热敷，临产后必要时多点穿刺放液，分娩时会阴后斜切，产后加强护理防止感染。 3、外阴瘢痕：视部位、大小及是否影响胎先露下降后决定。,二）阴道异常 1、阴道横隔：视横隔位置、坚厚度、是否阻碍胎先露下降后决定。一般多可经阴道X形切开后由阴道分娩。 2、阴道纵隔：多对分娩无碍，否则在纵隔中间剪断，产后修理缝合。 3、阴道狭窄：视部位及严重程度决定。 4、阴道尖锐湿疣：以剖宫产为宜。 5、阴道囊肿及肿物；视肿物部位大小及 是否妨碍分娩而定。,三）宫颈异常 1、宫颈外口粘合：颈管消失而外口不扩张，仍为一小孔，用手指稍加压力分离粘合小孔，宫口很快开全，个别者需行宫颈切开术。 2、宫颈水肿：多见于持续性枕后位，滞产，第一产程过早使用腹压，使宫颈前唇被压于胎先露与耻骨联合之间，影响血运。,处理： 轻者抬高产妇臀部、减轻压力或于宫颈两侧