课件：第03章-水、电解质代谢紊乱.ppt

1,第三章 水、电解质代谢紊乱,2,水、电解质代谢紊乱, 水、钠代谢紊乱, 钾代谢紊乱, 镁代谢紊乱, 钙磷代谢紊乱,3,水、钠代谢紊乱,水、钠正常代谢,水、钠代谢紊乱,4,水、钠正常代谢（了解）,体液的容量和分布 体液的电解质成分 体液的渗透压 水、钠的生理功能 水、钠平衡 体液的正常调节,5,体液的容量和分布,成人总体液量 占体重的,体液的容量,60%,体液的分布,体液的容量和分布,含第三 间隙液,Intracellular fluid, ICF,7,体液的电解质成分,细胞外液 阳离子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+等 阴离子：Cl-、HCO3-、HPO42-、 SO42-、有机酸、Pr -,细胞内液 阳离子：K+、 Na+ 、Ca2+、Mg2+等 阴离子：HPO42-、 Pr -、 HCO3-、 Cl-、SO42-等,8,渗透压,溶液中溶质的微粒 所产生的渗透效应,体液的渗透压,9,体液的渗透压,渗透压,血浆渗透压,阳离子147+阴离子135+非电解13 =295mmol/L（mOsm/L）,正常：280-310mmol/L,10,水、钠的生理功能,水,物质代谢 调节体温 润滑作用 构成组织,钠,维持渗透压 维持神经肌 肉的兴奋性 参与新陈代谢 和生理功能,11,水、钠的平衡,水进出平衡,每天最低排水量 1500ml,12,问 题,1. 正常成人每天需补多少水? 最低需要量是多少?,2. 肾功能衰竭无尿病人一天 要补多少水？,13,水、钠的平衡,水进出平衡,钠的分布和进出平衡,分布,平衡,食物钠 49g/d,15,1. 正常时机体的水、钠代 谢何以能够保持平衡？,2. 机体对体液的调节有哪 些机制?,问 题,16,体液的正常调节,17,下丘脑,ADH,肾小管 重吸收水,循环血量,血浆渗透压,(),(),18,体液的正常调节,19,醛固酮,肾上腺 皮 质,肾小管 保钠排钾,循环血量,肾素分泌,血管紧张 素,血 浆 Na+ K+ ,20,体液的正常调节,21,体液容量,渗 透 压,ADH,醛固酮,ANP,渴感,22,问 题,1. 什么是水、钠代谢紊乱？ 有哪些类型？,2. 水、钠代谢紊乱发生的 可能原因有哪些？,23,水、钠代谢紊乱,水、钠正常代谢,水、钠代谢紊乱,24,根据水、钠的变化分为,水、钠代谢紊乱分类,25,根据血清钠浓度变化分为,正常：130-150（140）mmol/L 低钠血症 高钠血症 血钠浓度正常的 水、钠代谢紊乱,水、钠紊乱的类型,低容量(低渗性脱水)* 高容量(水中毒)* 等容量,低容量(高渗性脱水)* 高容量(盐中毒) 等容量,低容量(等渗性脱水)* 高容量(水肿)*,27,低钠血症(hyponatremia),低容量性低钠血症 hypovolemic hyponatremia (低渗性脱水) hypotonic dehydration,28,低钠血症(hyponatremia),低渗性脱水hypotonic dehydration,特征,失钠失水 血清钠浓度130mmol/L 血浆渗透压280mmol/L,ECF减少,原因和机制,经消化道丢失 经皮肤丢失 经体腔丢失 经肾脏丢失 利尿 肾实质性疾病 醛固酮不足,低渗性脱水,肾上腺皮质功能不全,肾小管酸中毒,集合管H+-Na+交换减少,？,原因和机制,经消化道丢失 经皮肤丢失 经体腔丢失 经肾脏丢失 利尿 肾实质性疾病 醛固酮不足 肾小管酸中毒,只补水 不补钠,低渗性脱水,对机体的影响,低渗性脱水,32,血 浆,组 织 液,细 胞 内 液,低渗性脱水体液变动示意图,低渗性脱水,对机体的影响,低渗性脱水,34,防治原则,治疗原发病 补等渗氯化钠溶液 防治并发症(休克),低渗性脱水,35,高容量性低钠血症 hypervolemic hyponatremia (水中毒 water intoxication),水过多(体钠可以不少) ECF与ICF容量均增加 稀释性低钠血症,特征,低钠,原因,肾功能衰竭 + 进水过多,脑细胞水肿,机制和对机体的影响,水中毒,37,防治原则,防治原发病 限制水摄入 促进水排出 纠正脑水肿,水中毒,补高渗氯化钠溶液,等容量性低钠血症,isovolemic hyponatremia,自学,39,问 题,不同类型低钠血症在治疗 上有何异同？为什么？,2. ADH异常增多可引起什么 低钠血症？,低容量(高渗性脱水)* 高容量(盐中毒)* 等容量,高钠血症(hypernatremia),41,高钠血症(hypernatremia),低容量性高钠血症 hypovolemic hypernatremia 高渗性脱水 hypertonic dehydration,42,高钠血症(hypernatremia),高渗性脱水hypertonic dehydration,失水失钠 血清钠浓度150mmol/L 血浆渗透压310mmol/L,特征,?,原因和机制,水丢失过多，且失钠,（低渗性体液的丢失） 经呼吸-过度通气 经皮肤-发热、甲亢 经肾脏-尿崩症、渗透性利尿 经胃肠道吐、泄、引流,高渗性脱水,44,水丢失过多，且失钠,水摄入不足,原因和机制,1.渴感障碍 2.进食、饮水困难 3.水源断绝,高渗性脱水,CNS病变 严重疾病 年老体弱,对机体的影响,高渗性脱水对机体有哪 些影响? 其主要影响因素是什么?,高渗性脱水,ECF,对机体的影响,高渗性脱水,47,血 浆,组 织 液,细 胞 内 液,高渗性脱水体液变动示意图,高渗性脱水,对机体的影响,高渗性脱水,49,防治原则,治疗原发病 补充所缺水分 5%-10%葡萄糖 适当补钠 生理盐水+5%-10%葡萄糖,高渗性脱水,50,水、钠紊乱的类型,低容量(低渗性脱水)* 高容量(水中毒)* 等容量,低容量(高渗性脱水)* 高容量(盐中毒) 等容量,低容量(等渗性脱水)* 高容量(水肿)*,51,血钠浓度正常的水、钠 代谢紊乱,血钠浓度正常的容量减少 （等渗性脱水isotonic dehydration）,52,血钠浓度正常的水、钠 代谢紊乱,等渗性脱水isotonic dehydration,特征,钠、水按比例丢失 血钠及渗透压正常,53,原因和机制,大量肠液丢失 大量胸、腹水丢失 大量血浆丢失,等渗性脱水,54,ECF,对机体的影响,等渗性脱水,55,血钠浓度正常的水、钠 代谢紊乱,血钠浓度正常的容量过多 （水肿edema）,详后,56,三种类型脱水的比较,丢失 + 补水,低渗性丢失 水摄入不足,等渗性丢失,57,三种类型脱水的比较,丢失 + 补水,低渗性丢失 水摄入不足,等渗性丢失,尿量不少 尿钠降低 易发休克,尿量 尿钠 口渴,？,ECF,ICF,ECF,58,三型脱水的相互关系,59,三型脱水的相互关系,60,试比较低渗性脱水与高渗性 脱水的异同。 试比较低渗性脱水与水中毒的异同。,分析与思考,61,水 肿,概述,水肿的发病机制,62,水肿(edema),过多液体积聚在组织间隙或体腔,概念,概 述,(Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces or some cavities),体腔：积水（hydrops）,63,水肿,64,分类(Classification ),按范围,按原因,按程度: 隐性（recessive edema） 显性（frank edema）,概 述,全身性水肿（anasarca） 局部性水肿 (local edema),心、肾、肝、营养、 淋巴、炎性等水肿,65,frank edema,pitting edema,66,水肿发病机制,正常血钠的高 容量性水、钠代谢紊乱,？,过多液体积聚在 组织间隙或体腔,(mechanisms of edema),67,水肿发病机制,血管内外液 体交换平衡,机体内外液 体交换平衡,正 常,68,水肿发病机制,水肿的两大基本机制,血管内外液 体交换,机体内外液 体交换,失衡,失衡,水 肿,69,血管内外液体交换失衡 组织液生成大于回流,机体内外液体交换失衡 钠、水潴留,水肿发病机制,水肿的两大基本机制,70,水肿发病机制,(imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid),血管内外液体交换失衡,组织液生成大于回流,71,72,73,组织液生成大于回流,1. 毛细血管流体静压,心力衰竭 静脉受压 静脉血栓形成 动脉充血,increased capillary hydrostatic pressure,74,组织液生成大于回流,1. 毛细血管内压,2. 血浆胶体渗透压,decreased plasma colloid osmotic pressure,血浆白蛋白含量,摄入 合成 丢失 分解,75,组织液生成大于回流,3. 微血管壁通透性,1. 毛细血管内压,2. 血浆胶体渗透压,increased capillary permeability,76,4. 淋巴回流受阻 lymphatic obstruction,肿 瘤 丝虫病,组织液生成大于回流,3. 微血管壁通透性,1. 毛细血管内压,2. 血浆胶体渗透压,77,机体内外液体交换失衡 imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid,钠、水潴留,Renal retention of sodium and water,78,钠、水潴留,球管平衡,球管失衡,79,1.肾小球滤过率,肾小球广泛病变 有效循环血量,80,肾小球滤过分数增加 （filtration fraction,FF） 心房肽减少 醛固酮和ADH增加,2.肾小管重吸收,81,肾小球滤过分数增加,filtration fraction（ FF）,82,FF =,GFR(120),肾血浆流量(600),=20%,正常,83,有效循环血量,84,FF ,85,心房肽分泌减少,有效循环 血量减少,86,醛固酮和ADH增加,87,88,有效循环血量,89,有效循环血量,RAS,肾重吸收钠、水增加,90,肾小球滤过分数增加 心房肽分泌减少 醛固酮和ADH增加,2.肾小管重吸收增加,91,血管内外液体交换失衡 组织液生成大于回流,机体内外液体交换失衡 钠、水潴留,水肿发病机制,92,水 肿,概述,水肿的发病机制,93,水、电解质代谢紊乱,水、钠代谢紊乱,钾代谢紊乱,镁代谢紊乱,钙磷代谢紊乱,2019/4/19,94,可编辑,95,钾代谢紊乱,钾正常代谢,钾代谢紊乱,96,钾的含量与分布,钾的平衡与调节,钾的生理功能,钾正常代谢,97,钾的生理功能,维持细胞新陈代谢 保持细胞静息电位 参与渗透压和酸碱调节,98,钾的含量与分布,ECF,ICF,钾浓度 4.5mmol/L,钾160mmol/L 占体钾的 98%,K+,99,钾的平衡与调节,ECF,ICF,K+,(肾) 尿钾,K+,粪便钾,消 化 道,100,钾的平衡与调节,ECF,ICF,K+,(肾) 尿钾,K+,粪便钾,这这,101,钾代谢紊乱,钾正常代谢,钾代谢紊乱,102,血清 K+ 浓度 3.5mmol/L,不等于缺钾(potassium depletion)， 但常伴有缺钾,低钾血症 (hypokalemia),103,原因和机制,低钾血症,104,ECF,ICF,K+,(肾) 尿钾,K+,粪钾,原因和机制,1,低钾血症,105,ECF,ICF,K+,(肾) 尿钾,K+,粪钾,原因和机制,1,低钾血症,106,1.钾摄入,2.钾排出,经胃肠道失钾,原因和机制,腹泻 呕吐,低钾血症,107,1.钾摄入,2.钾排出,经胃肠道失钾,原因和机制,经肾脏失钾,利尿剂,应用利尿剂,低钾血症,108,1.钾摄入,2.钾排出,经胃肠道失钾,原因和机制,经肾脏失钾,应用利尿剂,醛固酮,醛固酮,低钾血症,109,主细胞泌K+机制,毛细血管,主细胞,肾小管腔,Na+,K+,K+,110,1.钾摄入,2.钾排出,经胃肠道失钾,原因和机制,经肾脏失钾,应用利尿剂,醛固酮,低钾血症,浓缩功能或流速异常,111,1.钾摄入,2.钾排出,经胃肠道失钾,原因和机制,经肾脏失钾,应用利尿剂,醛固酮,H+,肾小管性酸中毒,低钾血症,浓缩功能或流速异常,Na+,112,1.钾摄入,2.钾排出,经胃肠道失钾,原因和机制,经肾脏失钾,应用利尿剂,醛固酮,肾小管性酸中毒,低钾血症,浓缩功能或流速异常,113,1.钾摄入,2.钾排出,经胃肠道失钾,原因和机制,经肾脏失钾,应用利尿剂,醛固酮,肾小管性酸中毒,碱中毒,低钾血症,碱中毒,浓缩功能或流速异常,114,1.钾摄入,2.钾排出,经胃肠道失钾,原因和机制,经肾脏失钾,应用利尿剂 醛固酮 浓缩功能或流速异常 肾小管性酸中毒 碱中毒,镁缺失,低钾血症,115,1.钾摄入,2.钾排出,经胃肠道失钾,原因和机制,经肾脏失钾,经皮肤失钾,低钾血症,116,低钾血症,1.钾摄入,2.钾排出,原因和机制,3.钾进入细胞过多,碱中毒,碱中毒,117,低钾血症,1.钾摄入,2.钾排出,原因和机制,3.钾进入细胞过多,碱中毒,胰岛素过量,胰岛素,糖原,低钾血症,胰岛素,118,1.钾摄入,2.钾排出,原因和机制,3.钾进入细胞过多,碱中毒,胰岛素过量,肾上腺素-R活性增强,某些毒物,低钾血症型周麻,119,1.对神经肌肉的影响,对机体的影响,血钾,超极化阻滞,低钾血症,hyperpolarized blocking,(effects on neuromuscular excitability),120,低钾血症,121,正常,Et,Em,低钾血症,122,1.对神经肌肉的影响,对机体的影响,表现,骨骼肌：肌肉松弛无力、肌麻痹,平滑肌：肠麻痹、腹胀、便秘,肌细胞兴奋性降低,低钾血症,缺血性痉挛坏死溶解,123,1.对神经肌肉的影响,对机体的影响,2.对心脏的影响（effects on the heart）,低钾血症,自律性 兴奋性 传导性 收缩性,124,4,+30,0,-30,-60,-90,细胞自律性,心肌自律细胞:,低钾血症,125,2.兴奋性增高,低钾血症,126,Em负值 减小,膜对K+通透性,低钾血症,127,1,+30,0,-30,-60,-90,0,2,3,4,2.兴奋性增高 3.传导性降低 4.收缩性增强,低钾血症,膜对钙的通透性,128,1.自律性增高 2.兴奋性增高 3.传导性降低 4.不应期缩短 5.超常期延长,心律 失常,低钾对心肌的影响,低钾血症,129,1.对神经肌肉的影响,对机体的影响,2.对心脏的影响,对心肌生理特性的影响,心电图的变化,低钾血症,130,ST段：下降 T波： 低平 U波： 明显增高 QRS波：增宽 P-Q间期：延长,低钾血症,131,1.对神经肌肉的影响,对机体的影响,2.对心脏的影响,3.对酸碱平衡的影响 (effects on acid-base balance) 代谢性碱中毒 反常性酸性尿,低钾血症,132,反常性酸性尿的机制,毛细血管,肾小管上皮细胞,肾小管腔,K+,低K+,H+,H+,H+,K+,H+,133,1.对神经肌肉的影响,对机体的影响,2.对心脏的影响,3.对酸碱平衡的影响,4.对肾脏的影响 (effects on renal function),低钾血症,134,浓缩功能障碍,4. 对肾脏的影响 (effects on renal function),低钾血症,集合管对ADH反应性降低,多尿（polyuria),135,1.对神经肌肉的影响,对机体的影响,2.对心脏的影响,3.对酸碱平衡的影响,4.对肾脏的影响,低钾血症,136,治疗原发病,低钾血症的治疗,补钾与补钾原则,尽量口服 见尿补钾 控制量和速度 监测心率及血钾等指标,低钾血症,防治的病理生理基础,(Pathophysiological basis of prevention and treatment),137,血清 K+ 浓度 5.5mmol/L,不一定有总体钾增多,高钾血症 (hyperkalemia),138,原因和机制,高钾血症,139,ECF,ICF,K+,K+,粪便钾,这这,原因和机制,高钾血症,140,ECF,ICF,K+,粪便钾,这这,原因和机制,K+,高钾血症,141,1.对神经肌肉的影响,对机体的影响,血钾,去极化阻滞,高钾血症,depolarized blocking,(effects on neuromuscular excitability),142,正常,Et,Em,高钾血症,143,1.对神经肌肉的影响,对机体的影响,2.对心脏的影响 （effects on the heart）,高钾血症,144,高、低钾血症对心脏影响的比较,145,治疗原发病,防治的病理生理基础,高钾血症的治疗,拮抗高K+的心肌毒性 Na+、Ca2+溶液 促进K+移入细胞 胰岛素 G 补碱 加速K+排出 口服阳离子交换树脂 透析,高钾血症,(Pathophysiological basis of prevention and treatment),病例分析与思考,5岁男孩，腹泻5天，经治疗腹泻停止，脱水已纠正，但出现腹胀、食欲不振、软瘫。,请分析病情并作出诊断。 需要作哪些实验室检查？ 应采取什么治疗措施？,147,水、电解质代谢紊乱,水、钠代谢紊乱,钾代谢紊乱,镁代谢紊乱,钙磷代谢紊乱,148,镁代谢紊乱,镁正常代谢 镁代谢紊乱,149,镁的平衡与调节,体 内 分 布,平 衡 与 调 节,150,镁的生理功能,调节细胞代谢 调控细胞生长 维持神经肌肉和心血管的兴奋性 调节离子转运,151,镁代谢紊乱,镁正常代谢 镁代谢紊乱,152,低镁血症 (hypomagnesemia),血清镁Mg+ 0.75mmol/L,153,原因和机制,摄入不足,排出过多,经消化道,严重腹泻 胃肠吸引 脂肪痢等,低镁血症,154,原因和机制,摄入不足,排出过多,经消化道,见于: 1.使用利尿药 2.高钙血症 3.PTH减少 4.醛固酮增加 5.酮症酸中毒 6.酒精中毒 7.甲亢 8.肾的疾病,经肾,低镁血症,155,原因和机制,摄入不足,排出过多,经消化道,经肾,低镁血症,经汗液,经透析,156,原因和机制,摄入不足,排出过多,低镁血症,ECF镁入细胞,胰岛素,157,对机体的影响,对神经-肌肉的影响,低镁血症,神经-肌肉兴奋传递增强,158,对机体的影响,对神经-肌肉的影响, ,低镁血症,神经-肌肉兴奋传递增强,159,对机体的影响,对神经-肌肉的影响,低镁血症,中枢神经系统兴奋性增高,表现：,肌肉震颤、反射亢进、手足抽搦 CNS兴奋症状 呕吐或腹泻,神经-肌肉兴奋传递增强,神经-肌肉应激性增高,160,对机体的影响,对神经-肌肉的影响,对心、血管的影响,低镁血症,161,对机体的影响,对神经-肌肉的影响,对心、血管的影响,对代谢的影响,低镁血症,162,高镁血症 (hypermagnesemia),自学,163,水、电解质代谢紊乱,水、钠代谢紊乱,钾代谢紊乱,镁代谢紊乱,钙磷代谢紊乱,164,钙磷代谢紊乱,钙磷正常代谢 钙磷代谢异常,165,钙磷的含量和分布,血钙存在方式 蛋白结合钙 钙盐 游离钙(Ca2+),血磷存在方式 无机磷酸盐 磷脂,166,血钙磷浓度关系,Ca X P = 400mg/L