课件：第3章神经病学的临床方法fin.ppt

,第三章 神经病学的临床方法 (The Clinical Methods of Neurology),Dep. of Neurology The 2nd Hospital, Harbin Medical University,哈尔滨医科大学第二临床医学院 神经病学教研室,1. 意识障碍(嗜睡昏睡浅、中、深昏迷)区分 2. 脑膜刺激征(颈强、Kernig征)检查法 3. 脑神经检查 (眼球运动瞳孔及光反射 三叉神经周围性及核性感觉障碍咀嚼肌力角膜反射 面瘫检查及周围性与中枢性面瘫鉴别 感音性耳聋与传音性耳聋鉴别Rinne试验&Weber试验 咽反射检查 胸锁乳突肌&斜方肌检查 核下性、核上性&核性舌下神经麻痹鉴别),本章重点,本章重点,第一节 病史采集,完整准确的病史是确诊的必要前提和依据 病史采集应避免启发暗示，不可主观臆断 准确地分析患者描述症状的真正含义 有精神症状意识障碍智能缺陷患者 需由亲属或目击者提供客观详尽的资料 不要忽视阴性症状，对排除某些疾病有意义,图3-1 不同类型疾病残疾程度随病程的变化,现病史(present history),发病时间 起病急缓 致病因素诱因 疾病进展演变过 程 可辅助定性诊断 指导正确治疗 判断预后(图3-1),诊断疾病重要途径,神经系统疾病常见症状,头痛(headache) 部位、性质、疼痛规律 有无先兆、伴发症状,疼痛(pain) 注意 神经系统定位关系 如局部性、放射性疼痛等,神经系统疾病常见症状,痫性发作(seizure) 先兆 失神瞪视, 无意识言语动作 全身性或局部性发作 伴意识丧失舌咬伤尿失禁 发作后精神异常肢瘫 病程(发病年龄频率诱因治疗及疗效),神经系统疾病常见症状,瘫痪(paralysis) 发病急缓 瘫痪类型 (单瘫偏瘫截瘫四肢瘫 某些肌群瘫痪) 性质 (痉挛性弛缓性),神经系统疾病常见症状,视力障碍 (vision disorder) 视力减退或失明 视野缺损 复视和眼震等,躯体感觉障碍 (somatesthesia disorder) 症状性质部位起病 进展方式伴发症状,神经系统疾病常见症状,头晕(dizziness) 确认自身物体旋转感(眩晕) 头重脚轻 不稳定感(假性眩晕) 伴耳鸣呕吐复视眼震呛水 持续时间与头位和体位关系,语言障碍 (表达听理解复述 命名阅读书写),失眠 (入睡困难易醒早醒) 梦游等 抑郁焦虑紧张惊恐 偏执及精神异常等,过去史(past history),头部或脊柱外伤 手术史及后遗症,脑炎脑膜炎脑脓肿寄生虫感染史 疱疹腮腺炎麻疹水痘等病史,过去史(past history),食物药物过敏及中毒史 金属化学毒物 如汞锰砷苯有机磷等 放射性物质 工业粉尘接触和中毒史,高血压 心脏病 心肌梗死 心律不齐 动脉粥样硬化 糖尿病 血液病 癌症 大动脉炎 周围血管栓塞史,个人史(personal history),患者出生生长发育情况 社会经历职业工作性质 生活习惯与嗜好 (烟酒及用量药物滥用等) 婚姻史 冶游史 饮食睡眠规律和质量 利手等 妇女月经史生育史,家族史(family history),诊断神经系统遗传性病尤重要 如进行性肌营养不良 遗传性共济失调等 询问患者家族成员 患同样疾病及分布情况 注意家族中癫痫肿瘤 周期性瘫痪 偏头痛病史,第二节 神经系统检查,神经系统检查是神经科医生最重要的基本功,可靠的神经系统体征可为确诊提供重要依据,1意识及意识障碍 (1) 嗜睡(somnolence) (2) 昏睡(stupor) (3) 昏迷(coma) 1) 浅昏迷：意识丧失，疼痛反应(+)，角膜光咳嗽吞咽及 腱反射(+)，生命体征无改变 2) 中昏迷：疼痛反应()，四肢瘫，病理征(+)；光反射等 减弱，呼吸循环功能稳定 3) 深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，光反射等消失，四肢弛 缓瘫，腱反射病理征()，呼吸循环体温调节障碍 特殊意识障碍：谵妄(delirium)状态；模糊(confusion)状态,一般检查,一般检查,2精神状态 认知情感意志行为等异常 如错觉幻觉妄想情绪不稳情感淡漠等 通过对患者理解力定向力记忆力 计算力判断力等检查 判定有否智能障碍,一般检查,3脑膜刺激征 (1) 屈颈试验：被动屈颈受限(颈强) (图3-2) (2) 克匿格(Kernig)征：仰卧，髋膝关节屈曲成直角 被动伸膝受限和疼痛，大、小腿夹角135o为(+) 颈强-Kernig征分离-后颅窝占位性病变小脑扁桃体疝等 (3) 布鲁津斯基(Brudzinski)试验：仰卧屈颈出现双侧髋膝部屈曲 (颈部征，图3-2) 一侧屈膝，并使该下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦屈曲(下肢征),图3-2 屈颈试验和Brudzinski试验,一般检查,4头部和颈部 头颅部 视诊：尖头、舟状头畸形 触诊：触痛、隆起，囟门颅缝分离 叩诊：叩击痛，空瓮音(Macewen征) 听诊：血管杂音 (2) 面部及五官：畸形、面肌抽动或萎缩、面部色素脱失或 沉着，血管痣，皮脂腺瘤；睑下垂、角膜缘绿褐色素环 (3) 颈部：对称及活动，姿态异常(如痉挛性斜颈强迫头位) 颈部血管杂音,一般检查,5躯干和四肢 脊柱侧弯畸形强直 脊膜膨出 棘突隆起压痛叩痛 翼状肩胛 四肢肌萎缩 指趾发育畸形弓形足 皮下瘤结节 皮肤牛奶咖啡斑等,脑神经(Cranial nerve)检查,有无嗅幻觉 患者闭目 闭塞一侧鼻孔 挥发性物质 (松节油杏仁等) 或香皂牙膏香烟等 置于受检鼻孔 令说出气味或比较, 嗅神经 (Olfactoral nerve),脑神经(Cranial nerve)检查,远视力(distant vision, 5m) 如5/10-病人在5m处 仅能看清正常人 10m处看清的视标 近视力(near vision, 30cm) 表示法：0.11.5 可辨认指数眼前手动光感, 视神经(Optic nerve),视力(visual acuity),脑神经(Cranial nerve)检查,(2) 视野(visual field) -向前方正视能看到空 间范围 反映周边视力 常用手动法对向法粗测 与检查者正常视野比较 正常鼻侧约65 ,颞侧约91 必要时用视野计检查, 视神经(Optic nerve),脑神经(Cranial nerve)检查,正常视盘圆或椭圆形 边清楚，色淡红 生理凹陷清晰 动脉色红，静脉色暗 A-V比 2：3 记录视盘形状大小 色泽(视神经萎缩) 边缘(视盘水肿), 视神经(Optic nerve),(3) 眼底,脑神经(Cranial nerve)检查,支配眼球运动 外观：睑裂是否对称上睑下垂眼球前突或 内陷斜视和同向偏斜等 (2) 眼球运动： 两眼注视检查者手指并随之转动检查辐辏 观察有否眼球运动受限复视眼震等, 动眼神经(Oculomotor nerve) 滑车神经(Trochlear nerve) 外展神经(Abducens nerve),脑神经(Cranial nerve)检查,(3) 瞳孔大小形状位置是否对称 正常瞳孔圆形等大居中边缘整齐直34mm 5mm为扩大 儿童瞳孔稍大老年人稍小, 动眼神经(Oculomotor nerve) 滑车神经(Trochlear nerve) 外展神经(Abducens nerve),脑神经(Cranial nerve)检查,光反射 刺激引起瞳孔收缩 患者注视远处，光从侧方照射瞳孔，观察反射是否活跃对称 受检侧视神经损害-直接间接光反射均消失 调节反射 两眼注视远处物体，再突然注视近物 -两眼会聚瞳孔缩小, 动眼神经(Oculomotor nerve) 滑车神经(Trochlear nerve) 外展神经(Abducens nerve),反射,脑神经(Cranial nerve)检查,(1) 面部感觉 圆头针棉签冷热水试管分别测试面部皮肤痛温触觉 两侧及内外对比 周围性-眼支上颌支下颌支感觉缺失(图2-19a) 核性感觉障碍-葱皮样分离性感觉障碍(图2-19b) (2) 咀嚼肌运动 观察颞肌咬肌有无萎缩 用双手压紧双侧颞肌咬肌，令患者咀嚼，感知肌张 力和肌力及是否对称 嘱张口判定下颌有无偏斜, 三叉神经 (Trigeminal nerve),脑神经(Cranial nerve)检查,角膜反射(corneal reflex) 用细棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作 受试侧-直接 对侧-间接角膜反射 反射通路：角膜三叉神经眼支三叉神经感 觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌, 三叉神经 (Trigeminal nerve),反射,脑神经(Cranial nerve)检查,下颌反射 患者略张口 轻扣击置于下颌中央的检查者拇指,引起下颌上提 正常人不易引出 脑干上运动神经元病变-反射增强, 三叉神经 (Trigeminal nerve),反射,脑神经(Cranial nerve)检查,(1) 面肌运动 额纹眼裂鼻唇沟口角是否对称 让患者蹙额皱眉瞬目示齿鼓腮吹哨 观察有无瘫痪 是否对称,. 面神经(Facial nerve),支配面部表情肌舌前2/3味觉,周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪 中枢性面瘫-眼裂以下面痪,脑神经(Cranial nerve)检查,(2) 味觉 伸舌,用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液,轻 涂舌前一侧 不能讲话缩舌吞咽 用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一 先试可疑侧,再试另侧 每试一种溶液需用温水漱口,. 面神经(Facial nerve),脑神经(Cranial nerve)检查,传导听觉 损害时出现耳聋耳鸣 常用耳语表声音叉检查 声音由远及近 测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离 再与另侧耳和检查者比较 电测听计检测准确,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(1)蜗神经(Cochlear verve),脑神经(Cranial nerve)检查,Rinne试验 骨导(bone conduction, BC)气导(air conduction, AC) 将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部 至骨导不能听到声音后 将音叉置于该侧耳旁 直至气导听不到声音 再检查另侧(图3-3),传音性耳聋-低频音气导下降 感音性耳聋-高频音气导骨导均下降,脑神经(Cranial nerve)检查,Weber试验 将振动的音叉置于患者额顶正中 比较双侧骨导 (图3-3),脑神经(Cranial nerve)检查,联系广泛 受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等自发性症状 转椅试验 患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80, 向一侧快速旋转 后突然停止,睁眼注视远处 正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30秒 15秒提示前庭功能障碍,(2)前庭神经(Vestibular nerve),脑神经(Cranial nerve)检查,冷热水试验 患者仰卧，头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧，冷水快相向对侧 正常时眼震持续1.52s前庭受损反应减弱消失 转椅试验 患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止 睁眼注视远处 正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30秒 15秒提示前庭功能障碍,(2)前庭神经(Vestibular nerve),脑神经(Cranial nerve)检查,二者常同时受累 (1) 运动： 检查发音有否声音嘶哑带鼻音或完全失音 嘱患者张口，观察悬雍垂居中， 双侧腭弓是否对称 嘱患者发“啊”音，观察双侧软腭 抬举是否一致，悬 雍垂是否偏斜 一侧麻痹病侧腭弓低垂，软腭上提差，悬雍垂偏向健侧 双侧麻痹悬雍垂虽居中，双侧软腭抬举受限或不能,舌咽神经(Glossopharyngeal nerve) 迷走神经(Vagal nerve),脑神经(Cranial nerve)检查,(2) 感觉 棉签压舌板轻触两侧软腭及咽后壁,观察有无感觉 (3) 味觉 舌咽神经-舌后1/3味觉 检查法同面神经 (4) 反射 咽反射(gag reflex) 张口，压舌板分别轻触两侧咽后壁 正常咽肌收缩舌后缩(作 呕反应) 舌咽、迷走神经损害-患侧咽反 射减弱或消失, 舌咽神经 迷走神经,脑神经(Cranial nerve)检查,眼心反射(oculocardiac reflex) 用中指与食指在双侧眼球逐渐施压2030s,正常人脉搏减少1012/min, 舌咽神经 迷走神经,反射:三叉神经眼支传入 迷走神经心神经支传出,迷走神经功能亢进-反射加 强(脉搏减少12次以上) 迷走神经麻痹反射减退消失,脑神经(Cranial nerve)检查,用食指与中指压迫一侧颈总 动脉分叉处引起心率减慢, 舌咽神经 迷走神经,颈动脉窦反射(carotid sinus reflex),颈动脉窦过敏患者 按压可引起心率过缓 血压下降和晕厥 须谨慎行之,脑神经(Cranial nerve)检查,让患者对抗阻力向两侧转颈和耸 肩 胸锁乳突肌斜方肌上部肌力 比较双侧收缩力坚实度 副神经损害- 向对侧转颈及同侧 耸肩无力不能 同侧胸锁乳突肌斜方肌 萎缩、垂肩和斜颈,. 副神经 (Accessorial nerve),脑神经(Cranial nerve)检查,核下性病变-伸舌偏向病侧伴该侧舌肌萎缩 双侧舌下神经麻痹-舌不能伸出口外 核上性损害-伸舌偏向病灶对侧 核性损害-肌束颤动,舌下神经 (Hypoglossal nerve),舌在口腔内位置形态伸舌 偏斜舌肌萎缩肌束颤动,观察,比较对称部肌肉外形及体积，有无肌萎缩假 性肥大及分布范围 下运动神经元损害和肌肉 疾病-肌萎缩 进行性肌营养不良-肌肉假肥大(外观肥大、 触之坚硬，肌力弱腓肠肌三角肌常见),检查,肌营养肌张力肌力 不自主运动共济运动 姿势步态,运动系统(motor system)检查,1形态和营养,肌肉松弛状态紧张度被动运动阻力 肌肉放松,触摸感受肌肉硬度 被动屈伸肢体感知阻力 肌张力减低 肌肉弛缓柔软被动运动阻力减低关节活动范 围扩大 见于： 下运动神经元病变(如多发性神经病脊髓前 角灰质炎)小脑病变肌源性病变等,运动系统(motor system)检查,2肌张力(muscular tension),肌张力增高 肌肉较硬被动运动阻力增加关节活动范围缩小 见于锥体系锥体外系病变 锥体系- 痉挛性肌张力增高-上肢屈肌下肢伸肌增高明显 被动运动开始时阻力大， 终了时变小(折刀样增高) 锥体外系- 强直性肌张力增高 伸肌与屈肌张力均增高， 向各方向被动运动阻力均匀 -铅管样(不伴震颤)或齿轮样肌张力增高(伴震颤),运动系统(motor system)检查,2肌张力,肌肉收缩力 关节伸屈外展内收旋前旋后等功能 适于上运动神经元病变及周围神经损害 引起瘫痪 对单神经损害(如尺正中桡腓总神经) 、局限性脊髓前角病变(如脊髓前角灰质炎) 需分别检查相应单块肌肉,运动系统(motor system)检查,3肌力,运动系统(motor system)检查,做肌肉收缩运动 检查者施予阻力嘱 患者用力维持某一姿 势时 检查者用力改变姿 势判断肌力,0级-完全瘫痪 1级-肌肉可收缩，但不能产生动作 2级-肢体能在床面上移动，但不能抵 抗自身重力(不能抬起) 3级-肢体能抵抗重力离开床面，但不 能抵抗阻力 4级-肢体能作抗阻力动作，但不完全 5级-正常肌力,(1) 六级(05级)肌力记录法,运动系统(motor system)检查,选择下列运动 肩：外展、内收 肘：屈、伸 腕：屈、伸 指：屈、伸 髋：屈、伸、外展、内收 膝：屈、伸 踝：背屈、跖屈 趾：背屈、跖屈 颈：前屈、后伸 躯干：仰卧位抬头和肩，检查者给予阻力， 观察腹肌收缩力俯卧位抬头和肩，检查脊旁肌收缩力,(2) 肌群肌力测定,运动系统(motor system)检查,上肢平伸试验 双上肢平举，手心向下,轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前(掌心向外) Barre分指试验 相对分开双手五指并伸直,轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲 小指征 双上肢平举，手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展 Jackson征 仰卧位双腿伸直,轻瘫侧下肢常呈外旋位 下肢轻瘫试验 仰卧位, 双膝髋关节屈曲成直角轻瘫侧小腿逐渐下落,(3) 轻瘫检查法,运动系统(motor system)检查,舞蹈样动作手足徐动肌束颤 动颤搐肌阵挛(静止性动作性 姿势性)震颤 出现部位范围程度规律 与情绪动作寒冷饮酒等关系 注意询问家族史,4不自主运动,运动系统(motor system)检查,(1) 指鼻试验(finger-to-nose test) 患者示指尖触及检查者 示指(距0.5m),再触自己鼻尖，两侧比较 小脑半球病变-指鼻不准 意向性震颤(过指)辨距不良 感觉性共济失调-睁眼指鼻 无困难，闭眼不准,5共济运动,指鼻试验,运动系统(motor system)检查,患者与检查者对面而坐上肢前伸，用示指从 高处指向检查者伸出的示指，睁眼、闭眼及 两侧对比 正常人闭眼后误差不超过2o5o，一侧小脑病 变时同侧上肢常向病侧偏斜；前庭病变时两 侧上肢均向病侧偏斜,(2) 误指试验,运动系统(motor system)检查,仰卧位，上举一侧 下肢，足跟触及对 侧膝盖，再沿胫骨 前缘下移(图3-5) 小脑损害触膝时辨 距不良&意向性震 颤，下移时摇晃不稳 感觉性共济失调闭眼 时足跟难寻到膝盖,(3) 跟-膝-胫试验(heel-knee-shin test),图3-5 跟-膝-胫试验,运动系统(motor system)检查,前臂快速旋前和旋后一手用手掌、手背连续交替拍 打对侧手掌用足趾反复快速叩击地面等 小脑性共济失调-动作笨拙，节律慢而不协调，称快复 轮替运动不能,(4) 快复轮替试验,运动系统(motor system)检查,用力屈肘，检查者握其腕部使其伸直，然后突然松 手 正常人由于对抗肌拮抗作用，可立即制止前臂屈曲 小脑病变患者缺少这种拮抗作用，屈曲的前臂可反 击到自己的身体,(5) 反跳试验试验,运动系统(motor system)检查,取仰卧位，双手交叉置于胸前，不用支撑试行坐起 正常人躯干屈曲并双腿下压 小脑病变者双下肢向上抬离床面，起坐困难，称联 合屈曲征,(6) 起坐试验,运动系统(motor system)检查,双足并拢站立，双手向前平伸，闭目 后索病变-感觉性共济失调，睁眼站立稳，闭眼 时不稳-Romberg征 (+) 小脑病变-睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显，蚓部 病变向前后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒,(7) 闭目难立(Romberg)征,运动系统(motor system)检查,6姿势与步态异常 (参见第二章，第十三节步态异常),感觉系统(sensory system)检查,左右、近远端对比 自感觉缺失部查向正常 部位 自肢体远端查向近端 必要时重复检查 避免暗示性提问,检查注意事项,感觉系统(sensory system)检查,痛觉检查 大头针轻刺皮肤-是否疼痛 触觉 棉签或软纸片轻触皮肤 -有无感觉 温度觉 装冷水(010C)热水(4050C)玻璃试管接触皮肤-冷热感 如痛触觉无改变一般可不必查温度觉 如有感觉障碍应记录部位和范围,1浅感觉,感觉系统(sensory system)检查,运动觉 闭目,检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧 上下移动5 左右 让患者辨别“向上”“向下”,2深感觉,感觉系统(sensory system)检查,位置觉 患者闭目 检查者将其肢体摆成某一姿势 请患者描述该姿势 或用对侧肢体模仿,2深感觉,感觉系统(sensory system)检查,振动觉 将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处 (手指桡尺骨茎突鹰嘴锁骨足趾内 外踝胫骨膝髂前上棘肋骨) 询问有无振动感持续时间 两侧对比,2深感觉,感觉系统(sensory system)检查,定位觉 患者闭目,手指或棉签轻触病人皮肤，让指出受触部位 两点辨别觉 患者闭目,用分开一定距离钝双脚规接触皮肤 感觉为2点时再缩小间距,直至感觉为一点为止 两点须同时刺激,用力相等 正常值指尖-24mm手背-23cm躯干-67cm,3复合(皮质)感觉,感觉系统(sensory system)检查,图形觉 患者闭目,用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形圆 形)1、2、3等数字 让患者辨出，双侧对照 实体觉 患者闭目,令用单手触摸常用物品(钥匙钮扣钢笔硬 币)说出物品形状名称 两手比较,3复合(皮质)感觉,2019/4/19,69,可编辑,反射(reflex)检查,(1)肱二头肌反射 (biceps reflex) C56神经节 肌皮神经传导 肘部屈曲成直角，左拇指(坐位)左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上 右手叩击左指甲 引起屈肘(图3-6),1深反射,图3-6 肱二头 肌反射,反射(reflex)检查,C67 桡神经传导 上臂外展，肘部半 屈检查者托持其上 臂 用叩诊锤直接叩击 鹰嘴上方肱三头肌 腱 引起前臂伸展,(2) 肱三头肌反射 (triceps reflex),图3-7 肱三头 肌反射,反射检查,反射检查,反射中心C56 桡神经传导 患者前臂半屈半旋前 位 叩击桡骨下端 肱桡肌收缩 引起肘部屈曲、前臂 旋前,(3) 桡反射,图3-8 桡反射,反射(reflex)检查,反射中心L24 股神经传导 患者坐位小腿下垂 与大腿成直角 卧位用左手托起双膝关 节，使小腿屈成120 右手用叩诊锤叩击股四 头肌腱 反射为小腿伸展,(4) 膝反射(knee jerk),图3-9 膝反射,反射(reflex)检查,反射中心S12 胫神经传导 仰卧位屈膝约90o足背屈成直角俯卧 位，屈膝90o,检查者左手按足跖患 者跪于床边,足悬于床外，叩击跟腱 反射为足跖屈,(5) 踝反射 (ankle reflex),图3-10 踝反射,反射(reflex)检查,腱反射高度亢进 患者仰卧，下肢伸直 检查者用拇示两指捏住 髌骨上缘 突然和持续向下方推动 髌骨连续节律性上下颤 动(图3-11a),髌阵挛 (knee clonus),(6) 阵挛,图3-11a髌阵挛,反射(reflex)检查,检查者用左手托患者腘窝 右手握足前部突然推足背屈 并用手维持压于足底 跟腱发生节律性收缩 导致足部交替性屈伸动作,踝阵挛 (ankle clonus),(6) 阵挛,(图3-11 b)踝阵挛,反射(reflex)检查,反射中心C7T1 正中神经传导 腱反射活跃&亢进表现 患者手指微屈,检查者左手握 患者腕部,右手食指和中指夹 住患者中指,以拇指快速向下 拨动中指甲 拇指屈曲内收其他各指屈曲 为(+)(图3-12),(7) Hoffmann征,(图3-12) Hoffmann征,反射(reflex)检查,(8) Rossolimo征,反射中心C7T1 正中神经传导 患者手指微屈 检查者左手握患者腕部 用右手指快速向上弹 拨中间三个手指尖 阳性反应同Hoffmann征,反射(reflex)检查,刺激皮肤粘膜角膜等 引起肌肉快速收缩反应 角膜咽软腭反射 见脑神经检查,2浅反射,反射(reflex)检查,患者仰卧,下肢略屈使腹肌松弛 用钝针或竹签沿肋弓下缘(T78)脐 孔水平(T910)腹股沟上(T1112) 平行由外向内轻划两侧腹壁皮肤 腹肌收缩脐孔向刺激部偏移分别为 上、中、下腹壁反射(图3-13) 肥胖者和经产妇可引不出,(1)腹壁反射 (abdominal reflexes) 反射中心T712 经肋间神经传导,2浅反射,图3-13 腹壁反射,反射(reflex)检查,反射中心L12 经生殖股神经传导 用钝针自上向下轻划 大腿上部内侧皮肤 该侧提睾肌收缩睾丸上提 年老体衰患者可引不出,2浅反射,(2) 提睾反射(cremasteric reflex),反射(reflex)检查,反射中心S12 经胫神经传导 用竹签轻划足底外侧 自足跟向前至小趾根部 足掌时转向内侧 反射为足趾跖屈 (图3-14a),(3) 跖反射(plantar reflex),图3-14a 跖反射,2浅反射,反射(reflex)检查,反射中心S45 经肛尾神经传导 用竹签轻划肛门周围皮肤 反射为肛门外括约肌收缩,2浅反射,(4) 肛门反射(anal reflex),反射(reflex)检查,(1)巴彬斯基(Babinski)征 提示锥体束受损 检查方法同跖反射 拇趾背屈其他趾扇形展 开为(+)(图3-14b),3病理反射 (pathologic reflex),图3-14b 巴彬斯基(Babinski)征,反射(reflex)检查,Chaddock征 由外 踝下方向前划至足背外侧 Oppenheim征 用拇指和示指沿胫骨前缘自上 向下用力下滑 Schaeffer征 用手挤压跟腱 Gordon征 用手挤压腓肠肌 Gonda征 用力下压45趾数分钟, 突然放松 Pussep征 轻划足背外侧缘, 拇趾背屈为(+),(2) Babinski等位征,3病理反射 (pathologic reflex),反射(reflex)检查,用手指触摸患者手掌时 强直性握住检查者手指 新生儿-正常反射 成人-对侧额叶运动前区病变,3病理反射 (pathologic reflex),(3) 强握反射,反射(reflex)检查,3病理反射 (pathologic reflex),(4) 脊髓自主反射,脊髓横贯性病变 三短反射-针刺病变平面以下皮肤 引起单侧或双侧髋、膝、踝部屈曲Babinski征 总体反射-双侧屈曲并伴腹肌收缩膀胱及直肠 排空病变以下竖毛出汗皮肤发红,自主神经功能(autonomic function)检查,皮肤粘膜 色泽(苍白潮红发绀 红斑色素沉着脱失等) 质地(光滑变硬增厚 变薄脱屑干燥潮湿等) 温度(发热发凉) 水肿溃疡褥疮等,雷诺病Raynauds disease 苍白 青紫 潮红,红斑,水肿,干燥、脱屑,1一般观察,自主神经功能(autonomic function)检查,毛发和指甲 多毛少毛局部脱毛 指和趾甲变形松脆等 出汗 全身或局部出汗过多过少和无汗等,局部无汗,1一般观察,自主神经功能(autonomic function)检查,注意： 胃肠功能 如胃下垂腹胀便秘等 排尿排便障碍及性质 (尿急尿频排尿困难尿 潴留尿失禁自动膀胱等) 下腹部膀胱区膨胀程度等,2内脏及括约肌功能,自主神经功能(autonomic function)检查,竖毛试验：皮肤受寒冷或搔划刺激 引起竖毛肌(由交感神经支配)收缩 局部出现竖毛反应 逐渐向周围扩散，至脊髓横贯性损害平面 停止 刺激后710 秒最明显，以后逐渐消失,3自主神经反射,自主神经功能(autonomic function)检查,皮肤划纹试验 钝竹签在两侧胸腹壁划一条 线,数秒钟后出现白线条,稍后 变为红条纹-正常 划线后白线条持续较久 -交感神经兴奋性增高 红条纹持续较久且明显增宽 或隆起-副交感神经兴奋性 增高或交感神经麻痹,3自主神经反射,自主神经功能(autonomic function)检查,卧立位实验 由平卧起立后数1min脉搏 如增加超过1012次 或直立变为卧位 脉率减少1012次/min 提示自主神经兴奋性增高,3自主神经反射,自主神经功能(autonomic function)检查,发汗试验(碘淀粉法) 碘液涂满全身 干后再涂淀粉 皮下注射毛果芸香碱10mg 汗液与淀粉、碘发生反应 出汗皮肤变蓝，无汗处不变 指示交感神经功能障碍范围 交感神经支配 头颈上胸部-C8T1侧角 上肢-T28 躯干-T512 上肢来自T10L3,3自主神经反射,出汗皮肤,无汗处,自主神经功能(autonomic function)检查, 颈动脉窦反射 (见脑神经检查),第三节 昏迷患者的检查,昏迷患者(Patient with coma)的检查,病情危重 首先对症急救 同时进行详细的全身和神经系统检查 以及必要的辅助检查 尽快明确病因和确诊 有效治疗,病史采集(Tacking the history),昏迷发病过程和缓急伴发症状和体征 昏迷为首发症状在病程中出现 昏迷前有何疾病 外伤及药物、毒物或农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别,一般检查,1体温 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,一般检查,2脉搏 缓慢有力-颅内压增高 过缓(40次/分以下)-房室传导阻滞心肌梗死 过速-休克心力衰竭高热甲亢危象 不齐-心脏病 微弱无力-休克内出血,一般检查,3呼吸 深快规律性呼吸-糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸-休克心肺疾病药物中毒 潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸 间以短暂的呼吸暂停 中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变,大脑半球广泛损害-潮式呼吸,中脑被盖部,一般检查,3呼吸 长吸式呼吸 吸23次呼1次或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 丛集式呼吸 频率、幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 失调式呼吸 呼吸频率和时间不规律 延髓下部损害,脑桥上部病变-长吸式呼吸,脑桥下部病变-丛集式呼吸,延髓下部损害-失调式呼吸,一般检查,4血压 过高-脑出血高血压脑病颅内压增高 过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,一般检查,5气味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症,一般检查,6皮肤粘膜 黄染-肝昏迷药物中毒 发绀-心肺疾病等引起缺氧 多汗-有机磷中毒甲亢危象低血糖 苍白-休克贫血低血糖 潮红-高热阿托品类CO中毒 大片皮下瘀斑-胸腔挤压综合征,皮肤黄染（检查者 手指为正常色）,一般检查,7头颅外伤体征 望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes) Battle征：耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿：鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏：颅底骨折 触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,一般检查,8脑膜刺激征 颈强直Brudzinski征 脑膜炎蛛网膜下腔出血 但深昏迷时可消失 脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH,颈强直检查,神经系统检查,1眼征 瞳孔 一侧瞳孔散大、固定 -该侧动眼神经受损，常见于钩回疝 双侧瞳孔散大、固定 -中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,神经系统检查,1眼征 眼底 有否视乳头水肿、出血 眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收或外展障碍 指示该侧动眼神经或外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损等,神经系统检查,2疼痛反应 用力压眶上缘、胸骨，判定昏迷患者疼痛反应 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应-对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应，病侧无 面部疼痛表情可判断有无面瘫,神经系统检查,2疼痛反应 可引起 去皮层强直(decorticate rigidity) 上肢屈曲、下肢伸直 与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关 去脑强直(decerebrate rigidity) 四肢伸直、肌张力增高或角弓反张(opisthotonos) 提示中脑功能受损 较去皮层反应更严重的脑功能障碍 脑桥和延髓病变通常对疼痛无反应 偶见膝部屈曲(脊髓反射),神经系统检查,3瘫痪体征 观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失，可见病理征 坠落试验 将患者双上肢同时托举后突然放开任其坠落 瘫痪侧上肢坠落较快,神经系统检查,4脑干功能 头眼反射(oculocephalic reflex) 头部向左右、上下转动 眼球向头部运动相反方向移动，然后 逐渐回到中线位 婴儿为正常反射，大脑成熟后被抑制 大脑半球弥漫性病变导致昏迷可出现 脑干病变反射消失 头向一侧转动无反射(向对侧存在)- 该侧脑干病变,神经系统检查,4脑干功能 眼前庭反射(oculovestibular reflex)：或冷热水试验 注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 正常出现双眼向冰水灌注侧强直性同向运动 昏迷患者-存在完全的反射性眼球运动 提示脑桥至中脑水平脑干完整 如动眼神经及核病变(如钩回上-下疝综合征) 眼前庭检查可显示眼球内收不能，伴对侧眼外展正常 反应完全缺如-脑桥水平病变镇静药中毒累及脑干,神经系统检查,3瘫痪体征 观察昏迷患者自发活动减少，可判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回缩反应差或消失，可见病理征 坠落试验 将患者双上肢同时托举后突然放开任其坠落 瘫痪侧上肢坠落较快,神经系统检查,病变受累水平(如下行性小脑幕疝) 可根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动和对疼痛运动反应定位(表3-4),表3-4 脑干损害的定位,神经系统检查,图3-15 下行性小脑幕疝昏迷 神经体征 a 间脑早期：瞳孔小(约2mm) 光反射反射性眼球运动疼痛反应存在，常不对称 b 间脑晚期：所见相似 疼痛可导致去皮层(屈曲)姿势也可不对称 c 中脑受累瞳孔固定且中等(5mm) 眼球反射性内收受损 疼痛诱发去脑(伸直)姿势 d 脑桥或延髓受累也导致 固定中等瞳孔 但伴反射性外展 及眼球内收消失 对疼痛刺激无反应 或仅下肢屈曲,神经系统检查,注意 脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路 可导致针尖样瞳孔 但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔 因疝也阻断动眼神经()副交感(缩瞳)纤维 昏迷患者通气类型 陈-施呼吸和中枢性过度通气- 代谢紊乱&脑不同部位结构病变 共济失调或叹息样通气常- 脑桥-延髓病变,神经系统检查,图3-15显示 进行性下降性神经功能受损 支持幕上占位 小