课件：第三章水电解质障碍广东医学院概要.ppt

1,水、电解质 代谢紊乱,广东医学院病理生理教研室,2,水、电解质代谢紊乱,水、钠代谢紊乱,钾代谢紊乱,镁代谢紊乱,钙、磷代谢紊乱,3,水、钠代谢紊乱,水、钠正常代谢,水、钠代谢紊乱,4,水、钠正常代谢,体液的容量和分布 体液的电解质成分 体液的渗透压 水、钠的生理功能 水、钠平衡 体液的正常调节,5,体液的容量和分布,成人总体液量 占体重的,体液的容量,60%,体液的分布,体液的容量和分布,7,体液的电解质成分,ECF 阳离子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+等 阴离子：Cl-、HCO3-、HPO42-、 SO42-、有机酸、Pr-,ICF 阳离子：K+、 Na+ 、Ca2+、Mg2+等 阴离子：HPO42-、 HCO3-、 Cl-、 SO42-等,8,渗透压,溶液中溶质的微粒 所产生的渗透效应,体液的渗透压,9,体液的渗透压,渗透压,血浆渗透压,阳离子147+阴离子135+非电解质13 =295mmol/L（mOsm/L）,10,水、钠的生理功能,11,水、钠的平衡,水进出平衡,12,问 题,1. 成人每天需补多少水? 最低需要量是多少?,2. 肾功能衰竭无尿病人一 天要补多少水？,13,水、钠的平衡,水进出平衡,钠的分布和进出平衡,分布,平衡,15,体液的正常调节,16,下丘脑,ADH,肾小管 重吸收水,循环血量,血浆渗透压,（一）,（一）,17,体液的正常调节,18,醛固酮,肾上腺 皮 质,肾小管 保钠排钾,循环血量,肾素分泌,血管紧张 素、,血 浆 Na+ K+ ,（一）,（一）,19,体液的正常调节,20,体液容量,渗 透 压,ADH,醛固酮,ANP,渴感,21,问 题,1. 什么是水、钠代谢紊乱？ 有哪些类型？,2. 水、钠代谢紊乱发生的 可能原因有哪些？,22,水、钠代谢紊乱,水、钠正常代谢,水、钠代谢紊乱,23,根据水、钠的变化分为,水、钠代谢紊乱分类,24,根据血清钠浓度变化分为,低钠血症 高钠血症 血钠浓度正常的 水、钠代谢紊乱,水、钠紊乱的类型,低容量(低渗性脱水)* 高容量(水中毒)* 等容量,低容量(高渗性脱水)* 高容量 等容量,低容量(等渗性脱水)* 高容量(水肿)*,26,低钠血症（hyponatremia）,低容量性低钠血症 hypovolemic hyponatremia (低渗性脱水) (hypotonic dehydration),27,特征,失钠多于失水 血清钠浓度130mmol/L 血浆渗透压280mmol/L,hypovolemic hyponatremia,hypotonic dehydration,or,原因和机制,经消化道丢失 经皮肤丢失 经体腔丢失 经肾脏丢失 利尿 肾实质性疾病 醛固酮不足 肾小管性酸中毒,原因和机制,经消化道丢失 经皮肤丢失 经体腔丢失 经肾脏丢失 利尿 肾实质性疾病 醛固酮不足 肾小管性酸中毒,只补水 不补钠,对机体的影响,31,血 浆,组 织 液,细 胞 内 液,低渗性脱水体液变动示意图,对机体的影响,33,防治的病理生理基础,治疗原发病 补等渗氯化钠溶液 防治并发症(休克),34,高容量性低钠血症 hypervolemic hyponatremia (水中毒) (water intoxication),35,水过多(钠可以不多) ECF与ICF容量均增加 稀释性低钠血症,特征,hypervolemic hyponatremia (water intoxication),原因,肾功能衰竭 + 进水过多,机制和对机体的影响,37,防治的病生理基础,防治原发病 限制水摄入 促进水排出 纠正脑水肿,等容量性低钠血症,isovolemic hyponatremia,自学,39,高钠血症（hypernatremia）,低容量性高钠血症 hypovolemic hypernatremia (高渗性脱水) (hypertonic dehydration),40,失水多于失钠 血清钠浓度150mmol/L 血浆渗透压310mmol/L,特征,hypovolemic hypernatremia or hypertonic dehydratio),原因和机制,低渗性体液的丢失,1.单纯失水 经呼吸-过度通气 经皮肤-发热、甲亢 经肾脏-尿崩症 2.失水多于失钠 大量出汗 消化道失液 渗透性利尿,42,低渗性体液的丢失,水摄入不足,原因和机制,1.渴感障碍 2.严重疾病 3.水源断绝,对机体的影响,引起机体机能代谢变化的 主要因素是什么? 高渗性脱水对机体有哪些 影响?,对机体的影响,45,血 浆,组 织 液,细 胞 内 液,高渗性脱水体液变动示意图,46,高容量性高钠血症 hypervolemic hypernatremia,自学,等容量性高钠血症 isovolemic hypernatremia,47,血钠浓度正常的水、钠 代谢紊乱,血钠浓度正常的容量减少 （等渗性脱水） (isotonic dehydration),48,特征,钠、水按比例丢失 血钠及渗透压正常,isotonic dehydration,49,原因和机制,大量肠液丢失 大量胸、腹水 大量血浆丢失,ECF,对机体的影响,51,血 浆,组 织 液,细 胞 内 液,等渗性脱水体液变动示意图,52,三种类型脱水的相互关系,53,三种类型脱水的相互关系,54,水 肿,edema,过多液体积聚在组织间隙或体腔,积水(液) hydrops,55,组织间液,细胞内液,血 浆,edema,56,分类,全身性水肿(anasarca) 局部性水肿(local edema),按范围分为,57,分类,心性水肿 肾性水肿 肝性水肿 营养性水肿 炎性水肿 淋巴性水肿 特发性水肿,按原因分为,58,分类,心性水肿 肾性水肿 肝性水肿 营养性水肿 炎性水肿 淋巴性水肿 特发性水肿,按原因分为,59,分类,隐性水肿(recessive edema) 显性水肿(frank edema),按程度分为,60,frank edema,pitting edema,61,水肿发病机制,正 常,62,组织间液,细胞内液,血 浆,63,水 肿,组织间液 增多,水肿发病机制,64,血管内外液体交换失衡 组织液生成大于回流,机体内外液体交换失衡 钠、水潴留,水肿的两大基本机制,水肿发病机制,65,组织液生成大于回流,66,67,68,组织液生成大于回流,1. 毛细血管内压,心力衰竭 静脉受压 静脉血栓形成 动脉充血,69,组织液生成大于回流,1. 毛细血管内压,2. 血浆胶体渗透压,血浆白蛋白含量,蛋白合成减少 蛋白丢失过多 蛋白分解增强,70,组织液生成大于回流,3. 微血管壁通透性,1. 毛细血管内压,2. 血浆胶体渗透压,71,4. 淋巴回流受阻,肿 瘤 丝虫病,组织液生成大于回流,3. 微血管壁通透性,1. 毛细血管内压,2. 血浆胶体渗透压,72,钠、水潴留,球管平衡,球管失衡,73,1.肾小球滤过,肾小球广泛病变 有效循环血量,74,肾小球滤过分数增加 心房肽减少 醛固酮和ADH增加,2.肾小管重吸收,75,肾小球滤过分数增加,filtration fraction（ FF）,76,FF =,GFR(120),肾血浆流量(600),=20%,正常,77,有效循环血量,78,FF ,79,心房肽分泌减少,有效循环 血量减少,80,醛固酮和ADH增加,81,82,有效循环血量,83,有效循环血量,RAS,肾重吸收钠、水增加,84,2.肾小管重吸收增加,有效循环血量减少,85,血管内外液体交换失衡 组织液生成大于回流,机体内外液体交换失衡 钠、水潴留,水肿发病机制小结,86,水肿的特点及对机体的影响,自学,87,水、电解质代谢紊乱,水、钠代谢紊乱,钾代谢紊乱,镁代谢紊乱,钙、磷代谢紊乱,88,钾代谢紊乱,钾正常代谢,钾代谢紊乱,89,钾的生理功能,钾的平衡与调节,钾的含量与分布,钾正常代谢,2019/4/19,90,可编辑,钾的含量与分布,ECF,ICF,钾浓度 4.5mmol/L,钾160mmol/L 占体钾的 98%,K+,钾的平衡与调节,ECF,ICF,钾浓度 4.5mmol/L,钾 160mmol/L 占体钾的98%,K+,(肾) 尿钾,K+,粪便钾,消 化 道,ECF,ICF,钾浓度 4.5mmol/L,钾 160mmol/L 占体钾的98%,K+,(肾) 尿钾,K+,粪便钾,钾的平衡与调节,ECF,ICF,钾浓度 4.5mmol/L,钾 160mmol/L 占体钾的98%,K+,(肾) 尿钾,K+,粪便钾,钾的平衡与调节,95,钾的生理功能,维持细胞新陈代谢 保持细胞静息膜电位 参与渗透压和酸碱调节,96,血清 K+ 浓度 3.5mmol/L,并非都有缺钾，但常伴有缺钾,钾代谢紊乱,低钾血症 (hypokalemia),原因和机制,ECF,ICF,K+,(肾) 尿钾,K+,粪钾,原因和机制,ECF,ICF,K+,(肾) 尿钾,K+,粪钾,原因和机制,1.钾摄入,2.钾排出,经胃肠道失钾,原因和机制,腹泻 呕吐,1.钾摄入,2.钾排出,经胃肠道失钾,原因和机制,经肾脏失钾,利尿剂,应用利尿剂,1.钾摄入,2.钾排出,经胃肠道失钾,原因和机制,经肾脏失钾,应用利尿剂,醛固酮,醛固酮,1.钾摄入,2.钾排出,经胃肠道失钾,原因和机制,经肾脏失钾,应用利尿剂,醛固酮,1.钾摄入,2.钾排出,经胃肠道失钾,原因和机制,经肾脏失钾,应用利尿剂,醛固酮,K+,H+,肾小管性酸中毒,1.钾摄入,2.钾排出,经胃肠道失钾,原因和机制,经肾脏失钾,应用利尿剂,醛固酮,肾小管性酸中毒,1.钾摄入,2.钾排出,经胃肠道失钾,原因和机制,经肾脏失钾,应用利尿剂,醛固酮,肾小管性酸中毒,碱中毒,碱中毒,1.钾摄入,2.钾排出,经胃肠道失钾,原因和机制,经肾脏失钾,应用利尿剂,醛固酮,肾小管性酸中毒,碱中毒,1.钾摄入,2.钾排出,经胃肠道失钾,原因和机制,经肾脏失钾,利尿剂 醛固酮 肾小管性酸中毒 碱中毒,镁缺失,1.钾摄入,2.钾排出,经胃肠道失钾,原因和机制,经肾脏失钾,经皮肤失钾,1.钾摄入,2.钾排出,原因和机制,3.钾进入细胞过多,碱中毒,碱中毒,1.钾摄入,2.钾排出,原因和机制,3.钾进入细胞过多,碱中毒,胰岛素过量,胰岛素,糖原,1.钾摄入,2.钾排出,原因和机制,3.钾进入细胞过多,碱中毒,胰岛素过量,胰岛素,1.钾摄入,2.钾排出,原因和机制,3.钾进入细胞过多,碱中毒,胰岛素过量,低钾血症型周麻,应激等,1.对肌肉的影响,对机体的影响,引起多种功能代谢变化 与缺钾程度和速度有关,血钾,超极化阻滞,1.对肌肉的影响,对机体的影响,*引起多种功能代谢变化 *与缺钾程度和速度有关,血钾,hyperpolarized blocking,正常,正常,Et,Em,正常,1.对肌肉的影响,表现,骨骼肌：肌肉松弛无力,平滑肌：肠麻痹、腹胀、恶 心、呕吐、便秘,弛缓性麻痹,*肌细胞兴奋性降低,原因和机制,1.对肌肉的影响,2.对心脏的影响,原因和机制,4,+30,0,-30,-60,-90,低钾血症时 钾外流钠内流 净内向电流 细胞自律性,心肌自律细胞:,4期自动除极取决于净内向电流的逐渐增大,4,+30,0,-30,-60,-90,低钾对心肌的影响 1.自律性增高,1,+30,0,-30,-60,-90,0,2,3,4,2.兴奋性增高 3.传导性降低 4.收缩性增高 5.有效不应期缩短 6.超常期延长,1.自律性增高 2.兴奋性增高 3.传导性降低 4.不应期缩短 5.超常期延长,心律 失常,低钾对心肌的影响,1.对肌肉的影响,2.对心脏的影响,心律失常,心电图的变化,原因和机制,ST段：压低 T波： 低平 U波： 明显增高 QRS波：增宽 P-Q间期：延长,1.对肌肉的影响,2.对心脏的影响,3.对酸碱平衡的影响 代谢性碱中毒,原因和机制,1.对肌肉的影响,2.对心脏的影响,3.对酸碱平衡的影响,4.对细胞代谢的影响,原因和机制,129,尿浓缩功能障碍,缺钾性肾病,肾小管上皮肿胀、增生、胞浆 内颗粒形成、间质性肾炎,肾脏的影响,4.对细胞代谢的影响,130,肾脏的影响,4.对细胞代谢的影响,横纹肌溶解,严重缺钾肌肉血管扩张 缺血缺氧坏死溶解,131,血清 K+ 浓度 5.5mmol/L,并非都有总体钾增多,高钾血症 (hyperkalemia),原因和机制,?,1.对肌肉的影响,对机体的影响,血钾,主要是对心脏和肌肉的影响,去极化阻滞,1.对肌肉的影响,对机体的影响,血钾,主要是对心脏和肌肉的影响,depolarized blocking,正常,低钾,Et,Em,正常,低钾,严重 高钾,Et,Em,1.对肌肉的影响,对机体的影响,2.对心脏的影响,138,高、低钾血症对心脏影响的比较,139,高钾血症 (hyperkalemia),自学,140,水、电解质代谢紊乱,水、钠代谢紊乱,钾代谢紊乱,镁代谢紊乱,钙磷代谢紊乱,141,镁代谢紊乱,镁正常代谢 镁代谢紊乱,142,镁的平衡与调节,体 内 分 布,平 衡 与 调 节,143,镁的生理功能,调节细胞代谢 调控细胞生长 维持神经肌肉和 心血管的兴奋性 调节离子转运,144,低镁血症,镁代谢紊乱,高镁血症,145,低镁血症,hypomagnesemia,血清镁Mg2+ 0.75mmol/L,146,原因和机制,摄入不足,排出过多,经消化道排出过多,147,原因和机制,摄入不足,排出过多,经消化道排出过多,经肾排出过多,148,原因和机制,摄入不足,排出过多,经消化道排出过多,经肾排出过多,经透析失镁,经汗液失镁,149,原因和机制,摄入不足,排出过多,细胞外液镁进入细胞内,150,对机体的影响,对神经-肌肉的影响,神经-肌肉兴奋传递增强,151,对机体的影响,对神经-肌肉的影响, ,神经-肌肉兴奋传递增强,152,对机体的影响,对神经-肌肉的影响,中枢神经系统兴奋性增高,表现：,肌肉震颤、反射亢进、手足抽搦 CNS兴奋症状 呕吐或腹泻,神经-肌肉兴奋传递增强,神经-肌肉应激性增高,153,对机体的影响,对神经-肌肉的影响,对心、血管的影响,154,对机体的影响,对神经-肌肉的影响,对心、血管的影响,对代谢的影响,155,高镁血症,hypermagnesemia,自学,156,水、电解质代谢紊乱,水、钠代谢紊乱,钾代谢紊乱,镁代谢紊乱,钙磷代谢紊乱,157,钙磷代谢紊乱,钙磷正常代谢 钙磷代谢异常,158,钙磷的含量和分布,血钙存在方式 蛋白结合钙 钙盐 游离钙(Ca2+),血磷存在方式 无机磷酸盐 磷脂,159,血钙磷浓度关系,Ca X P = 400mg/L,骨,钙磷的含量和分布,160,钙磷平衡与调节,消 化 道,钙 的 进 出 平 衡,161,钙磷平衡与调节,磷 的 进 出 平 衡,162,甲状旁腺素 VitD3 降钙素,钙磷平衡与调节,163,甲状旁腺素（PTH）,保钙排磷，增高血钙,血清