课件：第六章新生儿与新生儿疾病患儿的护理第十一节新生儿黄疸.ppt

第六章 新生儿疾病患儿的护理 第十一节 新生儿黄疸 （Neonatal Jaundice）,新生儿黄疸是一种常见现象 发生率 : 80%,目的要求,掌握：生理性黄疸和病理性黄疸的特征 胆红素脑病的早期表现 加重新生儿黄疸的因素 新生儿黄疸的护理措施 （重点） 熟悉： 病理性黄疸的几种病因和特点 黄疸治疗原则 光疗的护理 了解 新生儿胆红素代谢的特点 （难点）,一、定义,定义：又称新生儿高胆红素血症，新生儿时期胆红素在体内积聚而引起皮肤，巩膜等被黄染的现象。 新生儿血中胆红素浓度超过57mg/dL 出现肉眼可见黄疸。重者可致胆红素脑病，死亡率高，存活者多留有后遗症。,（未结合胆红素）,结合胆红素,葡萄糖醛酸转移酶,尿胆原,二、新生儿胆红素代谢特点,（一）、胆红素的生成较多： 新生儿8.8mg/kg.d 成人3.8mg/kg.d 红细胞相对较多，破坏亦多 红细胞寿命比成人短 其他来源的胆红素生成较多,二、新生儿胆红素代谢特点,(二)、转运胆红素的能力不足 （血浆白蛋白） 白蛋白含量直接影响联结胆红素的能力 ；酸中毒可影响胆红素与白蛋白的联结。,二、新生儿胆红素代谢特点,（三）、肝功能不成熟 肝脏摄取胆红素的能力差：Y.Z蛋白 肝脏结合胆红素的能力差： UDPGT 肝脏UDPGT 未结合胆红素 葡萄糖醛酸 结合胆红素 肝脏排泄胆红素的能力差：肝内毛细胆管,二、新生儿胆红素代谢特点,（四）、肠肝循环特殊,肠道菌群未建立，肠道胆红素还原少 葡萄糖醛酸苷酶 GD 结合胆红素 未结合胆红素葡萄糖醛酸 经肠粘膜从吸收入血,二、新生儿胆红素代谢特点,二、新生儿胆红素代谢特点,由于以上特点 （胆红素生成，白蛋白结合，肝功能 ，肠肝循环 ） 新生儿极易出现黄疸 尤其当新生儿处于饥饿、缺氧、酸中毒、脱水、体内出血、胎粪排出延迟等状态时黄疸加重。,（一）分类（黄疸表现特点） 临 床 特 点 生理性黄疸 4/5 病理性黄疸 1/5 黄疸出现时间 生后23天 生后24小时内（早） 黄疸高峰时间 生后45天 黄疸程度 轻中度，颜面躯干 中重度 、延及手心、足心 总胆红素 足月儿12.9mg/ dl 足月儿12.9mg/dl（高） 早产儿 15.0mg/dl 早产儿15.0mg/dl 每天胆红素上升5mg/dl 每天增加 5mg/d1（快） 直胆2.0mg/dl 黄疸持续时间 足月儿 2周， 黄疸迁延（长） 早产儿 3-4周 或退而复现 伴发症状 无,一般情况良好 有，必须及时正确处理,三、分类及病因,（二）病因 感染： 重要原因：新生儿肝炎、新生儿败血症 非感染: 新生儿溶血、先天性胆道闭锁、母乳性黄疸、遗传性疾病等,三、分类及病因,（一）黄疸 根据皮肤黄疸部位估计血清胆红素值 黄疸部位 血清胆红素值（umol/L） 头颈部 100 躯干上半部 150 躯干下半部及大腿 200 臂及膝关节以下 250 手脚心 大于250,四、临床表现,（二）严重表现：胆红素脑病 当胆红素大于20mg/dl（ 342umol/L）者可因脂溶性胆红素过多而透过血脑屏障使脑细胞变性、坏死，称胆红素脑病。 早期表现：反应差、嗜睡、吸吮无力、肌张力减弱 痉挛期：凝视、肌张力增高、角弓反张、尖叫、呼吸不规则。多因呼衰、肺出血死亡 恢复期： 持续约2周 后遗症期：手足徐动，听力下降， 牙釉质发育不良 眼球运动障碍,四、临床表现,（三）不同病因所致黄疸特点 1、新生儿肝炎： 感染时间：产前、产时感染 病原体：病毒感染为主 巨细胞病毒、乙肝病毒 TORCH感染等 一般1周后出现黄疸，并且逐渐加重 大便灰白，尿色深（水肿消退后大便转黄） 伴随症状：厌食、呕吐，体重不增，肝脏轻、中度肿大。,四、临床表现,（三）不同病因所致黄疸特点 2、新生儿败血症： 感染时间：产前、产时、产后 病原体：葡萄球菌，大肠杆菌多见 黄疸发生机理：中毒性肝炎及溶血 4-7天或7天以后出现黄疸，黄疸迅速加重或退而复现。 感染中毒症状：少吃、少哭、少动,四、临床表现,四、临床表现,（三）不同病因所致黄疸特点 3、新生儿溶血： ABO血型不合最常见，RH血型不合较少见。 以未结合胆红素增高为主 轻者黄疸。 重者贫血明显，且有心衰、水肿、 肝脾肿大 ，治疗不及时可出现胆红素脑病。,（三）不同病因所致黄疸特点 4、先天性胆道闭锁： 宫内病毒感染 胆管炎-胆管纤维化-胆道闭锁-胆管囊肿 以未结合胆红素增高为主 生后13周出现黄疸，进行性加重，皮肤呈黄绿色 大便灰白（白陶土样），尿色深 肝肿大肝功能衰竭肝硬化（3个月） 脂溶性维生素（A D E K）吸收障碍,四、临床表现,（三）不同病因所致黄疸特点 5、母乳性黄疸： 9.2%左右 黄疸发生机理： GD 未结合胆红素 黄疸4-7天出现，1-4个月消失 停喂母乳3-5天，胆红素下降约50%，排出其他原因可诊断 是否继续吃母乳？,四、临床表现,（三）不同病因所致黄疸特点 6、遗传性疾病： G-6PD酶缺陷 南方多见，核黄疸发生率高 遗传性球型红细胞增多症等 7、 其他 药物性黄疸：K3、K4、新生霉素、樟脑丸、牛黄引发溶血,四、临床表现,1 血常规：RBC及Hb，网织红细胞和有核红细胞 尿二胆： 结合胆红素-肝性、肝后性 尿胆原或-溶血 大便颜色 白陶土样大便-胆道闭锁、肝炎 色深-溶血、肝炎,五、辅助检查,4 葡萄糖6磷酸脱氢酶测定 5 母婴血型测定溶血病特异性抗体检查 6 血清未结合胆红素、结合胆红素浓度测定 未结合胆红素 有关胆道闭锁的特殊检查： .B超、MRI; .肝活检；.剖腹探查 肝功能检测：.胆红素检测; .血清转氨酶； .血清甲胎蛋白 - 新生儿肝炎 9 血培养、尿培养 - 有关败血症的检查 10 病原学检查,五、辅助检查,2019/4/19,24,可编辑,六、治疗原则,（一） 病因治疗 （二）降低血清胆红素,预防核黄疸 蓝光治疗 药物治疗 换血治疗 （三）其他治疗,六、治疗原则,（一）病因治疗 目的：找出原因，相应治疗 一周内尽快有效的处理溶血症和其他原因的严重黄疸 防止核黄疸 2-3个月内确定胆道闭锁 肝门空肠吻合或肝移植,六、治疗原则,（二）降低血清胆红素,预防核黄疸 1、蓝光疗法 2、药物治疗 供给白蛋白、血浆 肝酶诱导剂：苯巴比妥、尼克刹米（可拉明） 减少肠肝循环：思密达、活性炭、肠道微生态药 静脉免疫球蛋白（IVIG） 早期应用，封闭抗体 3、换血疗法 （三）其他治疗 纠正低血糖、缺氧、酸中毒、便秘、失水、体内出血等 禁用磺胺异噁唑、磺胺苯吡唑,（1）原 理： 未结合胆红素 水溶性的异构体 从胆汁及尿液中排出体外 （减少血中间胆，不能抑制溶血，停光疗后易反跳）,异构化,1、光照疗法（最常用的方法）,420-470nm 波长的蓝色荧光灯或普通日光灯或绿光灯,（2）光疗效果：24小时可降低胆红素3 5mg/dl （3）光疗时间：一般2448小时，个别超过72小时，血清胆红素降至10mg/dl（171mol/l）时可停止光疗。,设备：光疗箱 光疗灯 光疗毛毯,（ 4 ）光疗前患儿的准备 遮光眼罩，不透光黑色或深色的布或纸，尺寸合适 长条尿布、尿布带 入箱前皮肤清洁，但不能涂擦爽身粉或者油类 剪短指甲，防止抓破皮肤 脱去衣裤暴露全身皮肤 （5）光疗适应症 、确诊溶血病，一旦出现黄疸给予光疗 、早产儿出现黄疸 、足月儿总胆红素在12.9mg/dl以上者,足月新生儿黄疸干预推荐方案,时龄 总血清胆红素 水平（mol/L） （h）考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血加光疗 24 103（ 6） 154（ 9 ） 205（ 12） 257（ 15） 48 154（ 9） 205（ 12 ） 291（ 17） 342（ 20） 72 205（ 12） 257（ 15） 342（ 20） 428（ 25） 72 257（ 15） 291（ 17） 376（ 22） 428（ 25） 注：括号内数值为mg/dl值，1 mg/dl=17.1mol/L,早产儿黄疸干预推荐方案,孕周/出生体重 出生 24h 48h 72h 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血 28w/1000g 17-86 86-120 86-120 120-154 120 154-171 （1-5）（5-7）（5-7）（7-9） （7） （9-10） 28-31w/ 17-103 86-154 103-154 137-222 154 188-257 1000-1500g （1-6）（5-9） （6-9） （8-13）（9）（11-15） 32-34w/ 17-103 86-171 103-171 171-257 171-205257-291 1500-2000g （1-6） （5-10）（6-10）（10-15）（10-12）（15-17） 35-36w/ 17-120 86-188 120-205 205-291205-239 274-308 2000-2500g （1-7）（5-11）（7-12）（12-17） （12-14）（16-18） 注：括号内数值为mg/dl值，1 mg/dl=17.1mol/L, 发热：应注意检测和保持正常体温 腹泻、呕吐：深绿色稀便，一般光疗结束即可停止，注意补充水分，防止脱水 皮疹：轻时不作处理，重时暂停光疗 青铜症：结合胆红素高于4mg/dl（68.4mol/l）且肝损时，光疗使胆绿素蓄积，皮肤呈青铜色，此时应停止光疗 核黄素缺乏：,（6）光疗副作用的观察与处理,（1）原理 用双倍于新生儿个体的血量 换出约60%的胆红素及抗体，防止核黄疸 换出约85%的致敏红细胞，抑制溶血 纠正贫血,3、换血疗法（最直接有效的方法）,（2）换血适应症 、产前确诊溶血病，脐血胆红素 68mol/L (4mg/dl)，Hb120g/L，伴水肿，肝脾肿大， 心衰者 、生后12h内胆红素 12mol/Lh (0.7mg/dlh)者 、总胆红素达到342mol/L(20mg/dl)者 、有核黄疸早期表现者 、早产或低体重儿，或上一胎有严重溶血者，伴有高 危因素者，可适当放宽指针,换 血 疗 法,（3）换血途径 经脐静脉插管 经外周动静脉同步换血,七、护理诊断,八、护理措施,严密观察病情变化，做好相关护理。 黄疸程度、大小便和神经系统表现 加强保暖，喂养调整，按医嘱用药, 避免用加重和诱发黄疸的药物等。 光照疗法和换血疗法护理 健康教育 使家长了解病情，配合治疗向患儿家长讲解本病的病因，如何观察黄疸程度、治疗效果及预后。 新生儿溶血：产前咨询及孕妇血浆置换术、宫内输血 G-6-PD缺陷:忌食蚕豆，勿接触樟脑丸 指导母乳性黄疸患儿的喂养 胆红素脑病留有后遗症的患儿，及时给予康复治疗,目的要求,掌握：生理性黄疸和病理性黄疸的特征 胆红素脑病的早期表现 加重新生儿黄疸的因素 熟悉： 病理性黄疸的几种病因和特点 黄疸治疗原则 光疗的护理 （患儿准备及光疗副作用的观察） 了解 新生儿胆红素代谢的特点,简答题： 病理性黄疸的特点？ 胆红素脑病的早期表现？,习题,选择题： 1、新生儿病理性黄疸儿应避免使用下列哪种药？ ( ) A白蛋白 B苯巴比妥 C尼克刹米 D磺胺异噁唑,2、下列哪项不是核黄疸的早期症状？ (