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文档简介

第九章 妇产科诊断概要,第一节 妇产科四诊要点及 体格检查,一、妇产科四诊要点 (一)问诊 问诊是诊察疾病的重要方法之一。在 妇产科疾病的诊察中,要熟练掌握与妇女经带胎 产有关的问诊内容。,1年龄:不同年龄段的妇女,由于生理 上的差异,在病理上各有特点,在治疗 上也需要考虑年龄因素,决定不同的治疗方 案。,2主诉:主诉应包括两个要素,即 主要病证性质和发生时间。 要求文字简练、精确,在疾病诊断上有重要价 值。,3现病史:主要包括 发病原因或诱因、 开始症状、发展过程、诊疗经过 及现有症状等。 4既往史:包括既往的各种病史。,5月经史:包括初潮年龄、月经周 期、经行天数、经量、经色、经质及 末次月经日期,及必要时的末次前月 经日期。,6带下史: 主要询问带下量、色、质、气 味等情况。 7婚产史: 包括结婚年龄、孕产次 数、流产及异常产情况、避孕措施及配 偶健康情况。,8家族史:重点了解有无遗传性、家族性 及传染性疾病,如肿瘤、肝炎、肺结核等。 9个人生活史:包括职业、工作环境、生 活习惯、嗜好、家庭情况等。,(二)望诊 (1)(3):略。,(4)望月经: 经量过多,多属血热或气虚; 经量过少,多属血虚、肾虚或寒凝 血滞; 经量时多时少,多属气郁或肾虚。,经色紫红或鲜红,多属血热; 经色淡红,多属气虚或血虚; 经色紫黯,多属瘀滞。,经质粘稠,多属瘀、热; 经质稀薄,多属于虚、寒; 夹紫黯血块,多属血瘀。,(5)望带下: 带下量多,是属病态。,若带下色白,多属脾虚或肾虚; 带下色黄,多属湿热或湿毒; 带下色赤或赤白相兼,多属血热或 邪毒。,带下清稀,多属脾虚或肾虚; 带下粘稠,多属湿热。,(6)望恶露: 恶露量多、色淡、质稀者,多属气虚; 色鲜红或紫红者、质粘稠者,多属血 热; 色紫黑有块者,多属血瘀。,(三)闻诊 (略),(四)切诊 1脉诊 (1)月经脉:滑利。 (2)妊娠脉:六脉平和滑利,按之不绝, 尺脉尤甚。 (3)临产脉:六脉浮大而滑,尺脉转急。 (4)产后脉:虚缓平和。,2按诊 (略),二、体格检查 (一)全身检查(略) (二)腹部检查(略) (三)盆腔检查,1基本要求: 检查前排空膀胱; 一患者一个臀垫; 一般取膀胱截石位; 动作轻柔; 经期不做检查(异常出血者除外); 无性生活者禁做双合诊及阴道窥器检查。,膀胱截石位,大约从公元前 4 世纪开始,在治疗膀胱结石时,患者取现在截石位这种体位后,医生从阴囊和肛门间横行切口进入膀胱取石,截石位是因为“切开取石”而来。这种方法一直延续 2000 多年,直到1720年才有人提出经腹部切口进入膀胱取石,而到19世纪,经腹部切口进入膀胱取石才成为经典切口。而这种体位仍然以“膀胱截石位”这一名称继续沿用,2检查方法: (1)外阴检查:观察外阴发育及阴毛多少和 分布情况,有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘 生物或肿块,皮肤、粘膜色泽及质地变 化,有无增厚、变薄或萎缩;,阴道前庭、尿道及阴道口色泽及质地变化, 有无溃疡、赘生物或肿块;处女膜是否完整,有 无阴道壁及子宫脱垂或尿失禁等。,(2)阴道窥器检查:观察子宫颈大小、颜色、外口形状,有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉及肿块;,注意子宫颈管内有无异常分泌物或出血。宫颈脱落细胞检查和宫颈分泌物检查于此时采集标本。,观察阴道壁粘膜颜色和皱襞,有无溃疡、赘生物、囊肿及异常分泌物,阴道分泌物检查于此时采集标本。,(3)双合诊:检查者用一手(多以右手) 的两指(或一指)放入阴道,另一手在腹壁配合 检查,称为双合诊。目的在于扪清阴道、宫颈、 宫体、附件、子宫韧带及宫旁结缔组 织是否异常。,(4)三合诊:即腹部、阴道、直肠联合检 查。检查者用一手的食指放入阴道,中指放入直 肠,另一手在腹壁配合检查。,(5)直肠腹部诊:检查者以一手的食指放 入直肠,另一手在腹壁配合检查。一般适用于未 婚、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊检查的 患者。,3记录:完成盆腔检查后,按解剖部位先后顺序进行记录。 外阴:发育情况及婚产式。其他异常。 阴道:是否通畅,粘膜情况,分泌物量、色、质、气味。其他异常。 宫颈:大小、硬度,有无举痛,有无糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、接触性出血及肿块。其他异常。,宫体:位置、大小、形态、硬度及活动度,有无压痛。其他异常。 附件:有无增厚、触痛及肿块。其他异常。若扪及肿块,应记录其位置、大小、硬度、表明光滑与否、活动度、有无压痛及与子宫及盆壁的关系。,第二节 辨证要点与常见证型,一、脏腑辨证 1肾病辨证 肾病在临床上主要表现虚 证,包括 肾气虚、肾阴虚和肾阳虚, 可导致多种妇产科疾病。,肾虚证必有“头晕耳鸣,腰膝酸软”证候。 肾气虚者常兼小便频数,精神不振,舌淡苔薄,脉沉细;,肾阴虚者常兼手足心热,颧赤唇红,脉细数; 肾阳虚者常兼畏寒肢冷,小便清长,夜尿多,舌淡苔白,脉沉细而迟或沉弱。,2肝病辨证 肝病在妇产科临床上主要表现为实证和虚中 夹实证,包括 肝气郁结、肝郁化火、肝经湿 热、肝阳上亢和肝风内动, 可导致多种妇产科疾病。,肝实证多有“胸胁、乳房、少腹胀 痛,烦躁易怒”证候。 肝气郁结者常兼食欲不振,善太息,脉弦; 肝郁化火者常兼头晕胀痛,目赤肿痛或头晕 目眩,口苦咽干,舌红,苔薄黄,脉弦数;,肝经湿热者常兼头晕目眩,口苦咽干,便秘 溲赤,舌红,苔黄腻,脉弦滑而数;,肝阳上亢和肝风内动主要表现为虚 中夹实证。 肝阳上亢者常见有头晕头痛,目眩心烦,四 肢麻木,震颤,手足心热,舌红少苔,脉弦细或 弦而有力;,肝风内动者在肝阳上亢的基础上,常兼四肢 抽搐,角弓反张,或突然昏厥,不省人事,舌红 或绛,无苔或花剥,脉弦细而数。,3脾病辨证 脾病在妇产科临床上主要表现为虚证和虚中夹实证,包括 脾气虚和脾阳虚(痰湿), 可导致多种妇产科疾病。,脾虚证多有 “ 脘腹胀满,不思饮 食,四肢无力 ” 证候。 脾气虚者常兼口淡乏味,面色淡黄,舌淡苔 薄白,脉缓弱;,脾阳虚者常兼畏寒肢冷,大便溏泄,甚则浮 肿,舌淡苔白腻,脉缓滑无力。 痰湿內盛者为虚中夹实证,在脾虚证的基础 上,常兼见头晕目眩,心悸气短,形体肥胖,苔 腻,脉滑。,二、气血辨证 气血由脏腑所化生,又是脏腑功能活动的物质基础。脏腑病变可以影响气血,气血病变也可损伤脏腑。,1气病辨证 气有推动、温煦、防御、固摄、生发、气化 等多种生理功能。在病理上有 气虚、气陷、气滞、气逆 等不同变化。,2019/4/19,49,可编辑,(1)气虚证:可导致多种妇产科疾病,其主要证候为“气短懒言,神疲乏力”,一般舌质淡、苔薄,脉缓弱。 气虚的进一步发展可致气陷,常见 “ 头晕目眩,小腹空坠” 等证。,(2)气滞证:可导致多种妇产科疾病, 其主要证候为“胸闷不舒,小腹胀痛”, 一般舌象正常,脉弦。 气滞的进一步发展可致气逆,常见“头 晕胀痛,恶心呕吐 ” 等证。,2血病辨证 血有内荣脏腑,外润肌肤而充养精神的生理 功能。在病理上有 血虚、血瘀、血寒、血热等 不同变化。,(1)血虚证:可导致多种妇产科疾病, 其主要证候为“头晕眼花,心悸少寐, 手足发麻,皮肤不润,面色苍白或 萎黄”,一般舌淡苔少,脉细无力。,(2)血瘀证:可导致多种妇产科疾病,其 主要证候为“刺痛拒按,痛有定处,皮 肤干燥或甲错,腹内积块”,一般舌紫 黯,脉弦涩。,(3)血寒证:有 虚寒与实寒 之分,均可导致多种妇产科疾病。,虚寒证主要证候为“腹痛绵绵,喜 温喜按”,一般舌淡苔白润,脉沉迟无力。 实寒证主要证候为“面色青白,形 寒肢冷”,一般舌黯苔白,脉沉紧。,(4)血热证:有 虚热与实热 之分,均可导致多种妇产科疾病。,虚热证主要证候为“面色潮红,五 心烦热”,一般舌红苔少,脉细数无力。 实热证主要证候为“头晕面赤,口 渴心烦”,一般舌红苔黄,脉滑数或洪数。,三、经、带、胎、产病的辨证要点 1月经病的辨证要点 应重在月经的期、量、色、质、气 味以及下腹疼痛性质,结合舌脉、兼证进行辨 证。,2带下病的辨证要点 应根据带下的量、色、质、气味以及 有无阴痒或肿痛,结合舌脉、兼证进行辨证。,3妊娠病的辨证要点 妊娠病证候复杂,应根据主证,结合舌脉、 兼证辨证,同时应注意此期“阴血偏虚,阳 气偏盛”的特点。,4产时病的辨证要点 产时是用气动血耗津的最多时期,临证应根据气血特点进行辨证。,5产后病的辨证要点 产后病的特点是“亡血伤津,多虚多瘀”。应根据气血特点,结合舌脉、兼证进行辨证,重点应注意“产后三审”,即 审小腹痛、大便、乳汁分泌及饮食情况。,第三节 临床常见症状的 鉴别诊断,一、阴道出血 为妇产科最常见的主诉之一。女性生殖 道任何部位均可发生出血,其中绝大多数出血来 自于子宫。,1原因 阴道出血的原因可归纳为6类: (1)卵巢内分泌功能失调:表现为有 排卵性和无排卵性功血。,(2)与妊娠有关的疾病:常见的有流 产、异位妊娠、葡萄胎、产后胎盘部分残 留、胎盘息肉和子宫复旧不全等。,(3)生殖器炎症:包括外阴溃疡、阴道炎、 子宫颈炎、宫颈息肉和子宫内膜炎等。 (4)生殖器肿瘤:包括子宫肌瘤及 生殖道各部位的恶性肿瘤等。,(5)损伤、异物和药物:包括生殖道 创伤、放置宫内节育器和激素使用不当等 引起的阴道出血。,(6)全身其他疾病:如血小板减少性紫癜、 再生障碍性贫血、白血病及肝功能损害等,均可 导致子宫出血。,2临床表现 阴道出血大致表现为以下形式: (1)经量增多:常见病因为子宫肌瘤、子宫 肌腺病、排卵性功血、放置宫内节育器等。 (2)周期不规则的阴道出血:常见病因为无 排卵性功血、生殖道恶性肿瘤等。,(3)无任何周期可辨的长期持续阴道出血: 多为生殖道恶性肿瘤所引起。 (4)停经后阴道出血:育龄期妇女应首先考 虑与妊娠相关疾病。其他可见于无排卵性功血及 生殖道恶性肿瘤等。,(5)阴道出血伴白带增多:常见于晚期宫颈癌、子宫内膜癌和子宫粘膜下肌瘤伴感染。 (6)性交后出血:可见于早期宫颈癌、宫颈息肉和子宫粘膜下肌瘤。 (7)经间出血:常见于排卵期出血。,(8)经间或经后点滴出血:常见于放置宫内 节育器、子宫内膜异位症等。 (9)绝经多年后阴道出血:可见于老年性阴 道炎、子宫内膜癌等。 (10)间歇性阴道排出血水:可见于输卵管 癌。,二、带下异常 白带量显著增多,且性状也有改变,称病理 性白带。常见的有以下几种: (1)无色透明白带:常见于慢性宫颈炎、卵 巢功能失调、阴道腺病,也可见于宫颈腺癌等疾 病。,(2)白色或灰黄色泡沫状稀薄白带:常见于 滴虫性阴道炎。 (3)凝乳块状白带:常见于外阴阴道假丝酵 母菌病。,(4)灰色均质鱼腥味白带:常见于细菌性阴 道病。 (5)脓样白带:常见于滴虫或淋菌引起的急 性阴道炎、宫颈炎、宫颈管炎;也可见于宫腔积 脓、宫颈癌、阴道癌或阴道内异物残留。,(6)血性白带:常见于宫颈癌、子宫内膜 癌、宫颈息肉、宫颈重度糜烂、子宫粘膜下肌瘤 及置宫内节育器等。 (7)水样白带:可见于晚期宫颈癌、阴道 癌、输卵管癌及子宫粘膜下肌瘤伴感染。,三、下腹疼痛 也为妇产科常见症状。 (1)起病缓急:起病缓而逐渐加剧 者,多为內生殖器炎症或恶性肿瘤引起;,急骤发病者,可见于卵巢囊肿蒂扭 转或囊肿破裂; 反复隐痛后突然撕裂样剧痛,常见 于异位妊娠破裂或流产。,(2)疼痛部位:下腹正中疼痛,多为子 宫病变; 一侧下腹痛,多为该侧附件病变 (右侧应除外阑尾炎);,两侧下腹痛,常见于子宫附件炎性 病变; 整个下腹或全腹痛,可见于卵巢囊 肿破裂、异位妊娠破裂或盆腔腹膜 炎。,(3)疼痛性质:持续性钝痛多为炎性 病变; 顽固性疼痛多为晚期癌症;阵发性 绞痛多为空腔器官痉挛;,阵发性绞痛多为空腔器官痉挛; 撕裂样疼痛多为卵巢囊肿破裂或异 位妊娠破裂; 坠痛可见于宫腔积血或积脓。,(4)疼痛时间:排卵期一侧下腹隐痛, 多为排卵痛; 经期腹痛常见于原发性痛经及子宫 内膜异位症;,周期性下腹痛而无月经来潮,多为经 血排出受阻。 (5)放射部位 :放射至肩部,多为腹腔 内出血;,放射至腰骶部多为宫颈、子宫病 变; 放射至腹股沟及大腿内侧,可见于该 侧子宫附件病变。,(6)伴随症状:有停经史者,多为与 妊娠有关的病变; 伴恶心呕吐者,常见于卵巢囊肿蒂 扭转;,伴发热者,常见于盆腔炎症; 有休克症状者,多为腹腔内出血; 伴肛门坠胀者,多有盆腔积液; 伴恶液质者,多为晚期癌症。,四、下腹部肿块 女性的下腹部肿块,以生殖系统疾病多见,也可由肠道、泌尿系统及腹壁病变引起。临床应首先辨别肿块的来源,其次要鉴别肿块的性质。,(1)子宫增大 表现为下腹正中的包块,且与宫颈相连。 应注意鉴别妊娠子宫、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫畸形、子宫积血或积脓,以及子宫恶性肿瘤等。,(2)附件肿块 表现为盆腔一侧或两侧的包块

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