课件：第九章异常分娩妇女的护理.ppt

第九章 异常分娩妇女的护理,分娩能否顺利进行的四个主要因素是产力、产道、胎儿及产妇的精神心理状态。其中任何一个或一个以上的因素发生异常，或这些因素之间不能相互适应而使分娩过程受阻，称为异常分娩，俗称难产（dystocia）。,异常分娩的临床分类,产力异常 子宫收缩乏力 子宫收缩过强 入口平面狭窄 骨盆异常 中骨盆平面狭窄 出口平面狭窄 畸形骨盆 畸形 胎儿异常 胎儿过大 胎方位异常,第一节 产力异常,产力包括子宫收缩力、腹肌和膈肌收缩力以及肛提肌收缩力，其中以子宫收缩力为主，子宫收缩力贯穿于分娩全过程。 子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常,产力异常,子宫收缩 协调性（低张性） 产 乏力 不协调性（高张性） 力 协调性急产3小时 异 强直性子宫收 常 子宫收缩 缩病理性缩复环 过强 不协调性 子宫痉挛性狭窄环,子宫收缩乏力的病因,1. 精神因素 2. 产道与胎儿因素 3. 子宫因素 过度膨胀，变性，增生物 4. 内分泌失调 5. 药物影响 6. 其他 营养不良、贫血和其他慢性疾病所致体质虚弱者,子宫收缩乏力的临床表现,1. 协调性子宫收缩乏力（低张性子宫收缩乏力）：子宫收缩具有正常的节律性、对称性、极性，但收缩力弱，宫腔压力低，持续时间短，间隙期长且不规则。（原发性宫缩乏力；继发性宫缩乏力）,子宫收缩乏力的临床表现,2. 不协调性子宫收缩乏力（高张性子宫收缩乏力）：极性倒置，节律不协调，宫口扩张和先露下降不能。,子宫收缩乏力的临床表现,3. 产程曲线异常 （1）潜伏期延长 16小时 （ 8小时） （2）活跃期延长 8小时 （4小时） （3）活跃期停滞 2小时无进展 （4）第二产程延长 2小时 （ 1小时） （5）第二产程停滞 1小时胎头下降无进展 （6）胎头下降延缓 每小时下降小于1cm （7）胎头下降停滞 1小时无进展,图1 异常的宫颈扩张曲线 (1)潜伏期延长 (2)活跃期延长 (3)活跃期停滞 (4)第二产程延长,对母儿的影响,对产妇的影响： 体力消耗 产伤:生殖道瘘 感染 产后出血 对胎儿的影响： 影响胎头旋转产程延长 胎儿窘迫、新生儿窒息、手术机会 增多，新生儿颅内出血发病率增加,处理原则,1.协调性子宫收缩乏力 寻找病因，针对不同的病因处理:头盆不称,剖宫产;无头盆不称,寻找原因、加强宫缩 2.不协调性子宫收缩乏力 镇静,恢复子宫收缩生理极性和对称性 使用镇静剂后宫缩仍不正常,不可使用催产素 有胎儿窘迫,剖宫产,子宫收缩乏力的护理评估,（一）病史： （二）身心状况 （三）诊断检查 1. 体格检查 2. 产程观察:宫缩、产程图、胎心监测、宫颈评分 3. 实验室检查,可能的护理诊断,疲乏：与产程延长、孕妇体力消耗、水电解质紊乱有关 有体液不足的危险：与产程延长、过度疲乏影响摄入有关,预期目标,1.产妇体液问题得到纠正，水、电解质达到平衡 2.产妇情绪稳定，安全度过分娩,护理措施,（一）协调性子宫收缩乏力者，明显头盆不称的剖宫产，可经阴道分娩的护理如下： 1. 第一产程的护理 （1）改善全身情况 a.保证休息 b.补充营养、水分、电解质，鼓励产妇多进易消化高热量饮食，对入量不足者需补充液体 c.保证膀胱和直肠的空虚状态,护理措施,（一）协调性子宫收缩乏力者 1. 第一产程的护理 （2） 加强子宫收缩:排除头盆不称、胎位异常和骨盆狭窄，无胎儿窘迫，产妇无剖宫产史。针灸,破膜,刺激乳头,催产素 （3） 剖宫产术的准备 2. 第二产程的护理 助产,抢救,加强宫缩 3. 第三产程的护理 预防产后出血,感染,护理措施,（二）不协调性子宫收缩乏力者 （三）提供心理支持，减少焦虑与恐惧，开展“一对一”全程陪伴分娩方式整体护理,结果评价,1、产妇在待产和分娩过程中获得支持满足了基本需要且舒适度增加； 2、产妇无水、电解质失衡与酸中毒问题； 3、母婴顺利渡过分娩，产后24小时内阴道出血量小于500ml。,子宫收缩过强,病因 1、经产妇软产道阻力小 2、催产素应用不当 3、待产妇精神过度紧张、产程延长、极度疲劳、胎膜早破、多次宫腔内操作引起子宫局部痉挛性不协调性收缩过强,子宫收缩过强的临床表现,1、协调性子宫收缩过强：分娩在短时间内结束，造成急产，即总产程不超过3小时 2、不协调性子宫收缩过强 （1）强直性子宫收缩：出现强直性痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇，即病理性缩复环，导尿为血尿等先兆子宫破裂的征象 （2）子宫痉挛性狭窄环：此环特点是不随宫缩上升，阴道检查可触及狭窄环,图2 子宫痉挛性狭窄环 (1)狭窄环绕胎颈 (2)狭窄环容易发生的部位,子宫收缩过强对母儿的影响,1、对母体的：软产道裂伤、子宫破裂、产褥感染、胎盘滞留或产后出血、手术产机会增多 2、对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫、新生儿窒息、胎死宫内、新生儿颅内出血、感染、外伤,子宫收缩过强的处理原则,1.有急产史的提前住院 2.提前作好接生和抢救准备 3.急产新生儿,预防颅内出血 4.强直性子宫收缩,硫酸镁抑制宫缩或及时剖宫产 5.子宫痉挛性狭窄环,及时予以纠正,子宫收缩过强的护理评估,（一）病史 （二）身心状况 （三）诊断检查 1. 一般体格检查 2. 产科检查,子宫收缩过强的护理措施,1、预防宫缩过强对母儿的损伤，可配合开展镇痛分娩 2、密切观察宫缩与产程进展 3、分娩期及新生儿的处理 4、作好产后护理,第二节 产道异常,产道包括骨产道（骨盆腔）及软产道（子宫下段、宫颈、阴道、外阴），是胎儿娩出的通道。,骨产道异常,骨盆狭窄：骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露可通过的限度，阻碍胎先露下降，影响产程顺利进展。,骨产道异常的临床表现,1、骨盆入口平面狭窄 单纯扁平骨盆、佝偻病性扁平骨盆 2、中骨盆及骨盆出口平面狭窄 漏斗骨盆 3、骨盆三个平面狭窄 均小骨盆 4、畸形骨盆,图3 单纯扁平骨盆,2019/4/19,34,可编辑,图4 佝偻病性扁平骨盆,图5 漏斗型骨盆,入口狭窄 骶耻外径 入口前后径 临界性狭窄 18cm 10cm 相对性狭窄 16.517.5 cm 8.59.5cm 绝对狭窄 16cm 8cm,中、出口狭窄 坐骨棘间径 坐骨结节间径 临界性狭窄 10cm 7.5cm 相对性狭窄 8.59.5cm 67cm 绝对性狭窄 8cm 5.5cm,软产道异常的临床表现,1、外阴异常：瘢痕、坚韧、水肿 2、阴道异常：纵隔、横隔、尖锐湿疣 3、宫颈异常：宫颈外口粘连、宫颈水肿、宫颈瘢痕、宫颈坚韧,对母儿的影响,（一）对母体的影响 1.骨盆入口狭窄：影响衔接 2.中骨盆狭窄:旋转受限,压迫,感染, 出血 （二）对胎儿和新生儿的影响 1.胎儿窘迫、胎死宫内,新生儿窒息、死亡 2.新生儿颅内出血 3.新生儿产伤,感染,围产儿死亡率增加,处理原则,明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心、宫缩强弱，宫颈扩张程度等情况，选择合理的分娩方式。,护理评估,（一）病史 （二）身心状况 （三）诊断检查 1. 一般检查：观察产妇的体形、步态有无跛足，有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称，有无悬垂腹等体征,护理评估,2. 腹部检查 （1）测子宫底高度和腹围 （2）胎位检查 （3）胎头跨耻征检查 3. 骨盆测量 外测量 内测量 4. B超检查,可能的护理诊断及合作性问题,有感染的危险：与胎膜早破、产程延长、手术操作有关 有新生儿窒息的危险：与产道异常、产程延长有关 潜在并发症：子宫破裂、胎儿窘迫,预期目标,产妇的感染征象得到预防和控制 新生儿状况良好，apgar评分大于7分 产妇能平安分娩，无并发症发生,护理措施,（一）产程处理过程的护理 1. 骨盆入口狭窄：有明显头盆不称，不能从阴道分娩者，按医嘱做好剖宫产的术前准备与护理,护理措施,（一）产程处理过程的护理 2. 骨盆入口狭窄， 有轻度头盆不称，在严密监护下可以试产 （1）专人守护 （2）密切观察胎儿情况及产程进展 （3）注意子宫破裂的先兆症状,护理措施,（一）产程处理过程的护理 3. 中骨盆狭窄者，主要影响胎头俯屈，使内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位 4. 骨盆出口狭窄，出口横径与后矢状径之和大于15cm，多数可经阴道分娩；两者之和为1315cm者，多数需阴道助产，两径之和小于13cm，按医嘱做剖宫产的术前准备,护理措施,(二)心理护理 (三)预防产后出血和感染 (四)新生儿护理,结果评价,1、产妇无感染征象，产后体温、恶露、白细胞计数均正常，伤口愈合良好 2、新生儿窒息被及时发现与处理 3、产妇能配合实施处理方案，母儿平安渡过分娩,第三节 胎位及胎儿发育异常,分娩时除枕前位（约占90）为正常胎位外，其余均为异常胎位，胎头位置异常约占67，胎产式异常的臀先露占34，肩先露已极少见。,胎位异常及临床表现,1.持续性枕后位(persistent occipito posterior position) 2. 臀先露（breech presentation） 3.肩先露（shoulder presentation ） 4.面先露（face presentation ） 5.其他(额先露、复合先露),持续性枕后位,臀先露,肩先露,胎儿发育异常及临床表现,1.巨大儿：头盆不称、肩性难产、软产道损伤、新生儿产伤 2.畸形儿：脑积水、联体儿、发育异常或肿瘤,对母儿的影响,(一)对母体影响 助产、剖宫产、产伤、产后出血、感染 (二)对胎儿、新生儿的影响 产伤、胎儿窘迫、死亡，新生儿窒息、死亡,处理原则,定期产前检查，纠正胎位 尽量减少对母亲和胎儿的损伤,护理评估,（一）病史 （二）身心状况 胎位异常或胎儿发育异常均可导致产程延长、继发宫缩无力，或出现胎膜早破、脐带先露或脐带脱垂的危险，导致胎心不规则，甚至窒息死亡。,护理评估,（三）诊断检查 1. 腹部检查 2. 肛门检查或阴道检查 3. B超检查 4. 实验室检查,护理措施,加强分娩期的监测与护理，减少母儿并发症 1、有明显头盆不称，按医嘱做好剖宫产术的术前准备 2、选择阴道分娩的产妇应作好如下护理 （1）保持产妇良好的营养状况 （2）防止