课件：第十一讲慢性肾功能衰竭.ppt

慢性肾衰竭（CRF）,概述 病因和发病机制 临床表现 实验室和特殊检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后,概 述,定义 慢性肾功能衰竭（CRF）是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征。 原发和继发肾脏病持续进展的共同转归。 进行性，不可逆性,病因和发病机制,病 因,原发性和继发性慢性肾小球疾病、慢性间质性肾病 梗阻性肾病结石、肿瘤 肾血管性疾病肾动脉高压、肾血管畸形 先天性和遗传性肾病多囊肾,中国 欧 美 慢性肾小球疾病 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 高血压 糖尿病肾病 肾小球疾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 多囊肾 其它 系统性红斑狼疮肾炎,病 因,一 肾功能进行性恶化的机制 肾小球高滤过 肾小球基底膜通透性改变 血压增高 脂质代谢紊乱 肾小管间质损伤,发病机制,肾小球高滤过学说, 系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成 系膜外基质增多 ,肾单位破坏 CRF加重,肾 小 球 硬 化,肾 小 球 内 高 血 压,由Brenner于八十年代初提出,“三高”学说,残余肾单位负荷增加 高灌注、高跨膜压力、高滤过,肾单位损坏、肾小球硬化,足突融合、系膜细胞、基质增生,毛细血管压力增加、管壁增厚,内皮损伤、血小板聚集、血栓形成,肾小球基底膜通透性改变,蛋白质沉积于系膜区，致系膜细胞过度负荷，系膜基质过度增生，肾小球硬化。 肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，可引起上皮细胞肝素养因子释放受抑制，对系膜细胞增值的抑制作用减弱。 蛋白进入肾小管形成管型，可发生梗阻，小管内压力增高，小管基膜破裂。 小管内粘蛋白进入肾间质，启动炎症反应，导致细胞增值，促使肾单位功能受损。,肾小管间质损伤,肾小管高代谢 耗氧量增加 氧自由基 Na+-H+和细胞内Ca2+流量 肾小管、肾间质损伤,肾小管间质损伤,肾小管阻力增高，肾小球逐渐萎缩； 血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，致肾小球硬化； 肾小管上皮细胞分泌细胞因子增加，如肿瘤坏死因子等可致肾小球硬化； 肾脏的渗透梯度丧失，小管回吸收功能下降，肾小管钠水增加，肾功能恶化。,脂质代谢紊乱,脂蛋白,系膜细胞,系膜细胞增殖 基质增多,肾小球硬化,单核巨噬细胞,泡沫细胞,细胞因子 炎症介质,发病机制,二 尿毒症症状的发病机制 尿毒症毒素 营养与代谢失调 矫枉失衡学说 内分泌异常,蛋白质代谢产物：尿素、胍类 尿素蓄积可导致： 乏力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向；影响血小板聚集；抑制心肌功能；对肝脑代谢有毒性作用。 胍类蓄积可导致： 恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和意识障碍。,尿毒症毒素,细菌代谢产物：酚类、胺类和吲哚 芳香族胺： 可能与尿毒症脑病有关 精脒、腐胺等小分子物质： 厌食、 恶心、呕吐、蛋白尿有关。,尿毒症毒素,中分子物质： 高浓度正常代谢产物的蓄积 结构正常、浓度增高的激素 细胞代谢紊乱产生的多肽 细胞或细菌裂解产物,尿毒症毒素,中分子物质毒性作用： 尿毒症周围神经病变 脂质代谢紊乱 心血管病发症 肾性骨病,尿毒症毒素,其他：钒、铝和砷等 尿毒症骨病、精神病变等,营养代谢失调,蛋白质降解增加 合成减少 摄入量不足 胃肠道功能障碍,营养不良,免疫球蛋白降低 并发感染,矫枉失衡学说,当肾单位GFR进行性减少以致体内代谢失衡，为矫正平衡失调，机体出现新的动态变化，但新的变化又导致了新的不平衡和机体损害，即“矫枉失衡”,内分泌异常,促红细胞生成素缺乏 贫血 活性维生素D3和PTH 肾性骨病 胰岛素抵抗 葡萄糖耐量降低,胃肠道 血液系统 心血管系统 骨骼系统表现 代谢酸中毒,神经、肌肉系统 呼吸系统 感染 皮肤表现 内分泌代谢紊乱,临床表现,消化系统,机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关。 最早、最常见：食欲不振、恶心、呕吐，尿臭味，口腔粘膜溃疡、胃炎、食管炎及消化道出血等。,心血管系统,CRF,肾血流量降低,肾素-血管紧张素、醛固酮,水、电解质代谢紊乱,肾毒素聚集,1.高血压,水钠潴留,2.心力衰竭,4.动脉粥样硬化,3.心肌炎、心包炎,代谢产物排泄障碍,血液系统,贫血,EPO,肾毒素聚集,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸等摄入减少,CRF,血液系统,肾毒素聚集,血小板聚集、粘附能力下降,血小板3因子活力下降,血管脆性增加,出血倾向,CRF,肺活量降低，肺功能受损，CO2弥散下降 肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈“蝴蝶状”分布。 尿毒症性胸膜炎 转移性肺钙化,呼吸系统,发病机制 肺水肿 低蛋白血症 间质性肺炎 心力衰竭 肺毛细血管通透性增加,呼吸系统,神经、肌肉表现,外周神经感觉异常：“蚁行感” 、“不安腿”或“烧灼足”综合征 尿毒症脑病注意力不集中、记忆力减退、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼样震颤，进一步癫痫发作和昏迷 。 终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。,神经、肌肉表现,发病机制 尿毒症毒素潴留 电解质和酸碱平衡紊乱 感染 体液渗透压改变 精神刺激,皮肤表现,皮肤瘙痒 皮肤灰黄 皮肤青铜色变 尿素霜 转移性钙化,发病机制： 高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。,病理类型： 高转化性骨病（甲旁亢骨病）：表现纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检示矿化率增高及破骨细胞增多。 低转化性骨病:表现骨软化和骨质减少。骨活检示矿化率降低及骨形成减少。 混合性骨病：上述两种病理共存。,骨骼系统表现,骨骼系统表现,1、25(OH)2D3 钙磷代谢紊乱 继发性甲旁亢,纤维性骨炎 骨软化 骨质疏松 骨硬化,铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血,+,水、电解质紊乱,早期，水、电解质平衡尚能维持； 中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂等导致失钠 、失钾 晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，高血钾 。,（1）甲状腺功能减退， 体温减低苍白、 （2） 1,25（OH）2D3 缺乏 甲旁亢肾性骨病 （3） EPO生成减少 肾性贫血 （4）下丘脑-垂体-调节紊乱 性功能减退，乳房发育 性功能障碍 不孕、月经异常,内分泌代谢紊乱,感 染,发病机制 免疫功能紊乱； 白细胞功能障碍； 细菌和病毒致病力相对增强； 部位 呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。,肾小球滤率过下降，酸性代谢产物在体内潴留； 肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低； 肾小管分泌氢离子功能受损； 肾小管上皮细胞泌氨的能力下降。,代谢性酸中毒,水肿 由于肾脏水平衡的调节能力丧失。补充水分过多亦会出现水潴留。严重时可有血压高、心衰、肺水肿、脑水肿。,水、电解质紊乱,水、电解质紊乱,失水： 原因：继发感染、发热、呕吐、腹泻增加体液的丢失，未及时补液。 临床表现：有效循环血容量不足，可进一步影响肾脏的灌注，加重肾功能损害。,水、电解质紊乱,钠潴留： 原因：肾小管钠排泄受损。 临床表现：血压增高、外周性水肿，严重可致肺水肿和充血性心力衰竭。高血压加重肾功能损害。,水、电解质紊乱,原因 肾小管功能受损，尿钠排泄增加，排钠 利尿剂的使用。 临床表现： 表情淡漠、体位性低血压等，可致肾灌 注减少，失钠性肾病和肾功能恶化。,低钠血症,高钾血症： 原因：尿量减少致钾的排出减少， 摄入含钾的食物、药物，高代谢分解、代谢性酸中毒等使血清钾升高。 临床表现：心律失常，严重可致心脏骤停。,水、电解质紊乱,低钾血症： 原因：慢性肾衰竭患者应用利尿剂、饮食摄入不足、恶心呕吐和腹泻可发生低钾血症。,水、电解质紊乱,低钙血症： 磷的潴留：磷促进钙沉积于骨内，致低钙； 血磷升高，肠道磷的排出增多，磷与钙结合致肠道钙的排出增多。 维生素D代谢的改变：1羟化酶的缺乏导致1，25（OH）2D3的生成受限，肠道及肾脏钙的重吸收减少。 PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用。,水、电解质紊乱,高钙血症 病因：甲状旁腺增生，甲状旁腺素分泌增多导致高钙血症。 临床表现:骨痛和转移性钙化，累及心脏可猝死。,水、电解质紊乱,水、电解质紊乱,高磷血症： GFR 20ml/min ，磷的潴留超过机体的代谢能力，导致血磷升高。 主要因素：饮食中磷的摄入 肠道磷的吸收 磷结合剂的使用 血PTH升高,高镁血症 病因：慢性肾衰竭患者常有轻度高镁血症。服用含镁制剂可出现高镁血症。 临床表现：患者常无任何症状。 当1.64mmol/L可出现嗜睡、食欲不振， 当2.88mmol/L出现昏睡、血压下降。,水、电解质紊乱,铝蓄积 病因：长期摄入含铝制剂和维持血液透析用水的铝含量过高。酸中毒条件下，铝制剂易吸收入血。 临床表现：脑病，小细胞性贫血。沉积于骨、脑、肺、心等脏器。,水、电解质紊乱,临床表现 化验检查 辅助检查,诊 断,2019/4/19,49,可编辑,实验室和特殊检查,血常规 血红蛋白80g/L,呈正细胞、正色素性贫血。 白细胞数改变较少，酸中毒和感染时白细胞数可增高。 血小板偏低或正常，但功能减退。,实验室和特殊检查,尿液检查： 尿渗透压和尿比重降低； 尿量减少或无尿； 尿蛋白量随着原发病和尿量多少而不同； 尿沉渣检查可有红细胞、白细胞、上皮细 胞和颗粒管型。,实验室和特殊检查,肾功能检查: 肾功能不全代偿期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐正常 氮质血症期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐升高，无代谢性酸中毒； 尿毒症期：肌酐清除率25ml/min，血尿素氮和肌酐明显升高,实验室和特殊检查,血生化检查: 血浆蛋白降低，白蛋白降低明显， 血钙偏低，血磷高。,实验室和特殊检查,诊断和鉴别诊断,诊断 （1）病因诊断； （2）程度判断； （3）急、慢性肾衰竭的判断； （4）是否有急性加重因素。,诊断和鉴别诊断,慢性肾功能衰竭分期,慢性肾衰竭恶化的可逆因素： 肾前：感染、血容量不足、严重心律失常、心衰、 血压波动、急性应激状态、高蛋白饮食等。 肾性：肾毒性药物、造影剂 肾后：结石、肿瘤、前列腺肥大等 其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症。,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断： 慢性肾衰竭存在多系统损害，应与相应系统疾病鉴别。 如恶心、呕吐，消化道出血与消化系统鉴别；贫血出血等要与血液系统鉴别；高血压、心衰与循环系统鉴别。,诊断和鉴别诊断,治 疗,原发疾病及加重因素的治疗,治 疗,非透析治疗,血液净化治疗,肾移植,现代营养疗法对慢性肾衰的治疗作用已被实验和临床研究证实，是治疗慢性肾衰的重要和首要措施，根据残存肾功能、代谢水平和营养状态，及时制定个体化和热量摄入方案。,营养治疗,营养治疗,1 保证足够能量摄入，每日摄入量126-147kj/kg.d； 2 低蛋白饮食(LPD)：摄入0.6-0.8g/kg.d蛋白质， 其中60%为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等。 慎用于：终末期肾衰竭，消化道症状明显者； 有严重合并症，如心包炎和严重高血压等； 大量蛋白尿；严重钠水潴留；病人拒绝或不 能耐受者。,3 LPD加必需氨基酸（EAA)疗法 优点：可减轻氮质血症，减轻继发性甲旁亢，改善营养状况，减轻高滤过、肾小管高代谢及肾间质的异位钙化和脂质代谢紊乱。,营养治疗,4 LPD加-酮酸疗法 优点：尿素氮生成率及下降率更明显 蛋白质代谢产物减少，代谢酸中毒改善 可有效降低血磷、碱性磷酸酶和PTH 不会导致肾小球滤过率升高 延缓慢性肾衰恶化优于EAA法,营养治疗,5 维生素 需补充叶酸、维生素C、维生素B6,、维生 素D等。,营养治疗,1 高血压 靶目标：130/80-85mmHg（尿蛋白1g/d) 降压药物选择原则： 对肾脏毒副作用小 对左心室肥大有恢复或抑制作用 对肾功能恶化有延缓作用,心血管病发症的治疗,5,10,15,GFR ml/min,80,60,40,20,Bp 165/110,Bp 135/85,ACEI,非ACEI,时间（年）,控制血压对肾损害进展速度的影响,0,高血压治疗: 限制钠水摄入； 利尿剂； ACEI/ARB; 钙通道阻滞剂,心血管病发症的治疗,ACEI,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑 肾脏: 肾素 水钠潴留 肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺 脑: 交感兴奋 ADH,血管紧张素原,乳糜酶、 组织蛋白酶,血管紧张素,血管紧张素,AT-1 AT-2 AT-4,血管收缩 PAI-1 EDHF 内皮素 氧应切力,无活性肽,缓激肽,血管舒张 t-PA NO 前列环素 氧应切力,ACE,Tabibiazar R,2001,Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.,主要扩张出球小动脉,肾小球,肾小球囊,入球小动脉,出球小动脉,肾小球囊内压 白蛋白排出率,ACEI/ARB对肾小球出、入球小动脉的扩张,心血管病发症的治疗,ACEI/ARB应用注意事项： 定期监测血肌酐和血钾变化； 严重肾衰竭患者慎用； 双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄,钙通道阻滞剂（CCB）作用特点： 舒张血管作用强 防止左心室肥厚 降低组织代谢 减少钙盐沉积 抗氧化,心血管病发症的治疗,心血管病发症的治疗,钙通道阻滞剂副作用： 下肢轻度浮肿或浮肿加重等。 种类： 短效：硝苯地平、尼群地平等； 长效：氨氯地平、非洛地平等. *顽固性高血压需要多种降压药物联合应用。,心力衰竭 1 限制钠水摄入及大剂量利尿剂 2 血管扩张剂 3 洋地黄类强心剂 4 血液净化疗法 5 纠正电解质紊乱和酸碱平衡 6 纠正贫血,心血管病发症的治疗,心包炎 加强透析； 心包内注射糖皮质激素； 部分心包切除。,心血管病发症的治疗,造血系统,1 重组人红细胞生成素（r-HuEPO）是目前纠正肾性贫血的最好方法。 目标： Hct3035%，血红蛋白100120g/L。 2 铁剂 3 叶酸,血压高： 头痛； 偶有癫痫发作。,EPO的主要副作用,肾性骨病,调节钙、磷的代谢 限制饮食中磷的摄入 磷结合剂的使用 补充钙剂 补充1,25(OH)2D3 甲状旁腺次全切除,纠正水电解质及酸碱失衡,水钠潴留：限水钠，根据病情利尿,透析； 高钾血症：寻找加重高血钾因素、药物降 钾，无效立即透析。 酸中毒：补充碳酸氢钠；严重及时血液透析,葡萄糖+胰岛素； 碳酸氢钠； 葡萄糖酸钙；