课件：第章重症肌无力演示文稿.ppt

第十七章 神经-肌肉接头和肌肉疾病,第十七章 神经-肌肉接头和肌肉疾病,Diseases of Neuromuscular Junction and muscules,神经-肌肉接头,神经 肌肉接头 一个运动神经元的轴突可以分出数十至数千个细小的分支,这些分支与所支配的肌纤维以突触的形式相联系,这样的突触称为神经 肌肉接头。,神经-肌肉接头,神经-肌肉接头,突触的组成 突触前膜(神经末梢) 突触间隙 突触后膜(肌膜) 结构特点皱褶,神经-肌肉接头,骨骼肌的解剖生理,静息电位（钠内流、钾外流）终板电位-肌肉收缩 （钠外流、钾内流）静息电位恢复 Ach的去向 1/3结合 、1/3 被AchE破坏 1/3被重新摄取,突触后膜AChR病变 （自身抗体）,重症肌无力,肉毒杆菌中毒高镁血症 阻碍钙离子进入神经末梢,抑制胆碱酯酶活力, 导致突触后膜过度去极化,ACh释放减少,有机磷中毒,Lambert-Eaton综合征 氨基甙类药物,ACh合成&释放减少,美洲箭毒,与AChR结合, 阻断ACh与AChR结合,骨骼肌的解剖生理,重症肌无力,第一节 重症肌无力 Myasthenia Gravis,是一种神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。 临床表现为部分或全身骨骼肌易于疲劳，活动后加重，休息后减轻。晨轻暮重,神经肌肉接头,重症肌无力,自身免疫性疾病 证据如下,1 用从鳗鱼放电器官提取的AChR注射给动物可 制成自身免疫性重症肌无力的动物模型，患病的动物血清中可测到AChR-Ab, 可与突触后膜AChR结合 AChR免疫荧光法检测患病动物AChR数目显著减少 2 MG病人血清输入小鼠可产生类似MG的症状 和电生理改变,重症肌无力,3 80%90%的MG患者外周血可检出AChR-Ab,血浆交换清除AChR-Ab后MG症状可暂时改善,重症肌无力,4 1020%的MG患者合并胸腺瘤, 约80%的MG患者 胸腺肥大, 淋巴滤泡增生。胸腺切除后症状可减轻或痊愈,5 MG患者常合并甲亢、甲状腺炎、SLE等自身免疫性疾病,重症肌无力,重症肌无力,病因&发病机制,自身免疫反应是如何启动的？,2种情况 突触后膜AchR 免疫原性 胸腺肌样细胞AchR构型 （分子模拟机制）,重症肌无力,分子模拟机制,正常&增生的胸腺可发现“肌样细胞”(myoid cell), 具有横纹 并载有AChR,推测某些特定的遗传素质个体, 病毒&其他非 特异性因子感染胸腺, 导致“肌样细胞”表面AChR 构型改变, 刺激免疫系统产生AChR-Ab 交叉反应,重症肌无力,可见，重症肌无力是一种主要累及 神经-肌肉接头突触后膜AchR的自身 免疫性疾病，主要由AchR抗体介导。 另外，细胞免疫在MG的发病中也起一 定作用，MG患者周围血中辅助性T细 胞增多，抑制性T细胞减少，造成B细 胞活性增强而产生过量抗体。,重症肌无力,AchR抗体与AchR结合还可以 通过激活补体而使AchR降解和结构 改变，导致突触后膜上的AchR数 量减少，终板电位不能产生，不能 产生有效的肌肉收缩，出现病态疲 劳的症状,病因和发病机制,MG是自身免疫性疾病 抗原是如何产生的 体液免疫和细胞免疫是何致病的,一 临床特征,眼外肌 上睑下垂(ptosis) 斜视&复视(diplopia) 眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累,病态疲劳、晨轻暮重,临床表现,重症肌无力,皱纹减少, 表情困难, 闭眼&示齿无力,连续咀嚼困难, 进食经常中断,颈肌受损时抬头困难,（一） 临床特征,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,颈肌受累,饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑&鼻音,重症肌无力,临床表现,四肢肌肉受累,肢体无力, 近端重于远端,呼吸肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难 需用呼吸机辅助通气,重症肌无力危象,临床表现,10%的MG出现危象,型: 占15%20%, 仅眼肌受累 上睑下垂 复视,A型: 30%, 累及眼肌 面肌 四肢肌 无明显咽喉肌受累。,B型: 25%, 四肢肌&咽喉肌严重受累, 说话含糊不清，吞咽困难，饮水呛咳，咀嚼无力，呼吸肌受累不明显,型: 约10% 症状同型 开始不累及呼吸肌 2年以上进展而成 常合并胸腺瘤,型: 15%, 症状危重, 进展迅速, 数周达高峰, 胸腺瘤高发, 可发生危象, 药效差, 常需气管切开&辅助呼吸, 死亡率高,临床分型,型: 肌萎缩型,约90%的全身型MG患者3Hz5Hz重复电刺激 出现衰减反应(神经肌肉传递障碍) 动作电位波幅第5波比第1波递减10%以上 或高频（10Hz以上）重复电刺激递减30%以上 应在停用新斯的明17小时后进行，否则可出现 假阴性,1. 电生理检查,辅助检查,2. AChR-Ab测定,85%以上全身型MG患者AChR-Ab滴度增高 但眼肌型患者抗体滴度升高可不明显，且于临床症状的严重程度并不完全一致,辅助检查,可发现胸腺增生和肥大,3. 胸部CT平扫,辅助检查,根据病变主要侵犯骨骼肌 症状的波动性 晨轻暮重特点 服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊,诊断,2019/4/19,27,可编辑,疲劳试验(Jolly试验),重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重,诊断,新斯的明0.51mg肌注, 20min 肌力改善为(+),新斯的明(neostigmine)试验,注射前,注射后,阿托品0.5mg肌注可拮抗流涎增多 腹泻&恶心等毒蕈碱样反应,抗胆碱酯酶药物试验,诊断,腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml, i.v注射 2mg, 如可耐受i.v注射8mg 60s内肌力改善, 持续约10min为(+),抗胆碱酯酶药物试验,腾喜龙(tensilon)试验,诊断,鉴别诊断,鉴别诊断的重要性,(1) MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点,鉴别诊断,机理 祛除抗原 清除T细胞B细胞淋巴因子 约70%患者术后症状可缓解 手术后半年开始见效,1. 胸腺切除,治疗,胸部CT (纵隔窗),胸腺瘤,胸腺切除,治疗,（1）胆碱酯酶抑制剂,2. 药物治疗,治疗,可改善症状, 不能影响病程,溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60120mg, 34次/d 可餐前3040min服药，2h达高峰，持续68h,溴新斯的明1530mg, 34次/日,治疗,不良反应,Cushing综合征, 高血压, 糖尿病, 胃溃疡,白内障, 骨质疏松, 戒断综合征等,副作用,（2） 皮质类固醇,治疗,冲击量 甲泼尼龙+地塞米松+泼尼松隔日 60100 mg 515mg 1年以上 也可从泼尼松每日6080mg开始 小量 隔日泼尼松20mg 每周递增10mg, 现已少用,环磷酰胺 硫唑嘌呤25100mg, 2次/日 环孢素A,骨髓抑制, 易感染 应定期检查血象&肝、肾功能, 白细胞3109/L停用,（3）免疫抑制剂,治疗,奎宁, 奎尼丁, 苯妥英, 苯巴比妥，安定，心得安，吗啡, 氨基糖甙类抗生素，新霉素，多粘菌素,禁用和慎用的药物,疗效持续1周至2月,暂时改善肌无力危象患者症状，难治性MG,3. 血浆置换,治疗,剂量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 连用5d 仅作为辅助治疗,4. 免疫球蛋白,治疗,MG患者突然病情加重, 出现严重呼吸困难, 称为危象. 是MG常见的致死原因,5. 危象的处理),肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象, 情绪波动&系统性疾病可加重症状,治疗,胆碱能危象 (Cholinergic crisis),肌无力危象 (Myasthenic crisis),反拗危象 (Brittle crisis),危象的分类,抗胆碱酯酶药量不足引起,肌无力危象,最常见, 约1%MG患者出现 腾喜龙试验可证实,危象,出现肌束震颤&毒蕈碱样反应 可伴苍白, 多汗, 恶心, 呕吐, 流涎, 腹绞痛 &瞳孔缩小,胆碱能危象,应立即停用抗胆碱酯酶药, 待药物排出后重新调整剂量,抗胆碱酯酶药过量所致 腾喜龙无效&加重,危象,腾喜龙试验无反应,反拗危象,停用抗胆碱酯酶药, 等待运动终板功能恢复,抗胆碱酯酶药不敏感所致,危象,停用抗胆碱酯酶药物 抗生素,保持呼吸道通畅 及时气管插管气管切开 人工呼吸器辅助呼吸,皮质激素 免疫球蛋白 血浆交换,危象的治疗,情感压力，情绪激动 高温