课件：第五章住院患儿的护理及其家庭支持.ppt

第五章 住院患儿的护理及其家庭支持,学习目标,第一节 儿童的医疗机构的设置及护理管理,自学内容,第二节 住院儿童的心理反应和护理,二、各年龄阶段患儿对住院的反应及护理,（一）婴儿对住院的反应及护理 分离性焦虑：自婴儿中期至学龄前期的儿童，特别是6个月至2岁半的婴幼儿，与父母或最亲密的入分开时所表现出来的行为特征，称为分离性焦虑.,分离性焦虑是儿童与亲人分离时的正常反应,分离性焦虑可分为三个阶段,分离性焦虑可分为三个阶段,儿童与父母分离后表现出的侵略性、攻击性反应。这些反抗行为可持续几小时至几天，哭叫直至精疲力竭。若陌生人如护士接近会使反抗加剧。,分离性焦虑可分为三个阶段,儿童感到没有找到父母的希望，停止哭泣，但明显表现出抑郁、悲伤、沮丧、无活力。并表现出退化行为。,分离性焦虑可分为三个阶段,若长期与父母分离. 儿童表面上会表现出最终适应了这种分离 对周围的一切开始有较大的兴趣. 表现得很愉决. 能够与陌生人接触. 与其他人一起游戏，而且形成新的人际关系.他们变得更以自我为中心，而且将重要的情感依附于物质上。一旦达到超然或否认阶段. 将对儿童产生难以扭转的、极其不利、甚至永久性的影响。,（二）幼儿对住院的反应及护理 1.对住院的反应 反抗、失望、否认 2.护理要点,（三）学龄前小儿对住院的反应及护理 1.对住院的反应 2.护理要点,（四）学龄儿对住院的反应及护理 1.对住院的反应 2.护理要点,（五）青春期少年对住院的反应及护理 1.对住院的反应 2.护理要点,（一）内容 1 一般情况：年龄一项，患儿越小越应询问确切，新生儿期要求记天数，婴儿要求记月数，较大儿童要求记几岁几个月。 2 主诉 3 现病史：包括发病时间、主要症状、病情发展、严重程度、以及接受过何种处理等。,一、健康史的采集,第五节 小儿健康评估的特点,4 既往史 出生史：新生儿或小婴儿应重点询问。 喂养史：有营养缺乏或消化功能紊乱者，重点询问。 生长发育史：此项是儿科病人特有的，是评估儿童健康状况的重要依据。 既往健康史：包括预防接种史等。 日常活动 5 心理社会状况,二、体格检查的注意事项,为取得患儿合作，在开始检查婴幼儿前应先与其交谈，或以表扬的语言鼓励患儿，使其勇于接受检查。 根据患儿的年龄采取适当的检查体位。 检查中应减少不良刺激。 应注意隔离保护。 检查顺序应视小儿病情、当时情绪灵活掌握。易受哭闹影响的项目如测呼吸、脉搏、心脏听诊、腹部触诊等先检查，而皮肤、淋巴结、骨骼等项目不易受哭闹影响可随时检查。检查咽部、眼部时对小儿刺激较大，应放在最后。,（一）内容 1 原因 2 目前疼痛的情况 3 过去疼痛的经验 4 患儿父母对疼痛的反应,一、小儿疼痛的评估,第七节 小儿疼痛管理,1.询问与观测 （1）婴儿 新生儿能够感觉疼痛，长时间、大强度的疼痛刺激会对小儿今后的成长发展造成影响。 6个月以前大声哭泣、身体僵硬或扭动、也可有局部的反射性退缩，面部表情：皱眉、紧闭双眼、嘴巴张开呈方型等。 6个月以后除哭泣外，更多表现为身体局部的退缩，以及身体的抵抗动作。,（二）评估的方法,（2）幼儿和学龄前儿童 疼痛刺激开始前就企图推开刺激物。疼痛时大声哭、尖叫，用语言表达“不要”挥动四肢反抗，不合作，因此，有时需要束缚。同时患儿要求结束治疗过程，要求感情上的支持。儿童持续疼痛会表示不安和易激惹。 （3）学龄儿童 也可表现上述行为，同时，会用语拖延治疗护理过程的开始，如“等一会儿，我还没有准备好”。疼痛时会表现为肌肉僵硬。 （4）青少年 疼痛时较少有语言上的反抗和肢体的动作，但可用语言表达疼痛的程度，以及肌肉紧张和对自己身体的控制。,评价婴儿的疼痛时应注意从面部表情、哭的声音、身体动作、兴奋性、吸吮活动和对周围人的反应等多方面进行测评。,Wong-Baker疼痛评估脸谱表： 可应用于三岁以上儿童。 0表示没有疼痛，10表示无法忍受的疼痛。,数字式疼痛评估工具： 此工具较常用，且应用简单。 0表示没有疼痛，10表示极度疼痛。,二、小儿疼痛的护理 （一）疼痛处理原则 （二）药物性干预 （三）非药物性干预,第八节 小儿药疗特点及护理,（一）小儿用药特点,1.小儿肝肾功能不完善 2.小儿血脑屏障不完善 3.药物的毒副作用有所差异 4.胎儿、乳儿易受母亲用药的影响 5.小儿易发生电解质紊乱,二、小儿药物的选用及护理,1.抗生素 通常应用一种抗生素为宜，如感染严重也可联合用药。注意抗生素的毒副作用，长期用药有导致二重感染的危险。 2.退热药 目前多用扑热息痛，紧急降温时可采用安乃静滴鼻或消炎痛肠溶栓剂。六个月以下的小婴儿，尽量采用物理方法降温，如需药物降温时，剂量相应减少，以免造成体温不升。,（二）药物的选择,3.镇静止惊药 对抑制呼吸中枢的药吗啡、可待因一般不用。而使用安定、苯巴比妥、水合氯醛等。 4.止咳平喘药 一般采用祛痰药和雾化吸入，使痰液变稀易于咳出。止喘药氨茶碱，对小儿有一定的兴奋作用，要严格按剂量计算给药。 5.泻药与止泻药 5岁以下的小儿便秘时应以饮食调节或使用开塞露等通便方法，不主张使用泻药。腹泻时不主张使用止泻药。,（二）药物的选择,6.肾上腺皮质激素 常与抗生素合用，用于严重急性感染，或用于过敏性和哮喘发作等，一般短期使用。治疗白血病、肾病综合征、自身免疫性疾病时则疗程较长或周期性使用。 短期大剂量使用可掩盖病情，延误诊断；较长期使用可抑制骨骼生长，影响水电、脂肪及糖的代谢，降低机体免疫力，引起血压增高和库欣综合征等。 水痘患儿禁用激素。,三、小儿药物剂量计算,按体重计算 是最常用、最基本的计算方法。 小儿剂量 体重（kg）每日（或每次）每公斤体重所需剂量,三、小儿药物剂量计算,2.按体表面积计算 更准确，故一般用于计算抗代谢药、抗肿瘤药、和免疫抑制剂等药物。 小儿体表面积: 30kg的小儿的体表面积（m2）= 体重（kg）0.0350.1 30kg的小儿的体表面积（m2）= 体重（kg）300.021.05 剂量（每日或每次）=体表面积（m2）每平方米体表面积需要量（每日或每次）,三、小儿药物剂量计算,3. 按年龄计算 用于剂量不需要很精确的药物，如止咳药、营养药等。 4.按成人剂量折算 此法一般仅用于未提供小儿剂量的药物，计算剂量一般偏小，不提倡。 小儿剂量= 成人剂量小儿体重（kg）/50,四、小儿给药方法,1. 口服法 是最常用的给药方法。 2.注射法 比口服奏效快，重症、急病或有呕吐者多用此法。肌肉注射年长儿两快一慢，婴幼儿三快。静脉推注一般只用在抢救时。 3. 外用法 以软膏为多。 5.其他,第二节 小儿体液平衡特点和液体疗法,一、小儿体液平衡的特点,（一）体液的总量和分布,细胞外液 年龄 细胞内液 体液总量 血浆 间质液 足月新生儿 35 6 37 78 1岁 40 5 25 70 2 14岁 40 5 20 65 成人 40 45 5 10 15 55 60,不同年龄小儿体液的分布（占体重的%）,（二）体液中电解质组成,与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低。,一、小儿体液平衡的特点,（三）水代谢的特点,一、小儿体液平衡的特点,1岁 120160ml,13岁 100140ml,49岁 70110ml,1014岁 5090ml,体液平衡调节功能不成熟,1.皮肤和肺的调节,2.消化道调节,3.肾脏的调节,2019/4/19,34,可编辑,二、小儿常见水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水： 指体液总量特别是细胞外液量的减少，由于水的摄人不足和（或）损失量过多所致。伴有电解质的丢失。 脱水程度：指患病后累积的体液丢失量。 分为轻、中、重三度 。,轻度脱水 中度脱水 重度脱水 失 水 量 5% 5-10% 10%以上 精 神 躁动 萎靡或易激惹 昏迷 皮 肤 稍差 差 明显差 前囟眼窝 平坦 凹陷 明显凹陷 眼 泪 稍少 较少 极少 口 渴 轻 中 重 口腔粘膜 稍干 干燥 很干 尿 量 稍少 较少 极少或无 血 压 正常 正常或减低 低 脉 搏 正常或增快 增快 细、数 四 肢 正常 稍凉 厥冷,脱水的程度与临床表现,等渗性脱水 (失钠=失水） 低渗性脱水 (失钠失水） 高渗性脱水 (失钠失水）,脱水性质,不同性质脱水时细胞外液的表现,等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水,水钠丢失 失水失钠 失钠失水 失水失钠 血钠浓度 130-150mmol/L 150mmol/L 体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液,细胞内液 病史特点 呕吐,腹泻,胃 营养不良伴慢性 伴有高热,不显性失水 肠引流,肠瘘, 腹泻,水进入多, 出汗多而给水少,钠盐 短时期饥饿 长期限盐,烧伤 摄入过多,尿崩症,脱水剂 临床特点 典型脱水表现 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘膜 痛,嗜睡,抽搐， 干燥,烦渴,高热,烦躁 昏迷 不安,肌张力高,惊厥 发 生 率 最多见 次之 少见,脱水性质,正常人体液的pH在7.357.45 pH7.30为酸中毒， pH7.45为碱中毒 正常HCO3/H2CO3的比例为201,血气分析正常指标 pH HCO3 PaCO2 BE CO2CP 7.357.45 2227 3545 3 18-27 mmol/L mmHg mmol/L,（二）酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,1.代谢性酸中毒,（1）病因 体内碱性物质大量丢失 。 酸性代谢产物产生过多或排出障碍 。 摄入酸性物质过多 。 静脉输入过多的不含【HCO3-】 的含钠液 。,( 2 ）临床表现 根据二氧化碳结合力（CO2Cp)分 轻度：1813mmol/L 中度：138mmol/L 重度：9mmol/L,轻度酸中毒仅有呼吸稍快 重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇苍白或紫绀，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷 可导致心律失常和心力衰竭 酸中毒纠正后，使原有低钙血症的患儿可能发生手足搐搦或惊厥 新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等,临床表现,代谢性酸中毒的治疗,治疗原发病 补充碱性液体（NaHC03） 5 碳酸氢钠（或11 . 2 乳酸钠）mI 二（22 一测得的Co2Cp mmol/ L ) 0.5 体重( kg ）0 . 6 （或l ) 按5%碳酸氢钠5ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L进行计算。 得出计算结果后，先给总需要量的1/2，必要时可间 隔24小时重复使用。,（二）酸碱平衡紊乱,钾摄入不足 消化道失钾过多 肾排钾过多 其他途径失钾 细胞内外分布异常,血清钾3.5mmol/L,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,（1）病因,神经肌肉系统,兴奋性降低，精神萎靡，骨骼肌无力，腱反射迟钝或消失，呼吸肌麻痹；腹胀、肠鸣音减弱，肠麻痹,心肌兴奋性增高，心率加快，心律失常、心衰、猝死等； 心电图T波压低平或倒置， ST段降低，出现U波等。,心血管系统,2.临床表现,（3）低钾的治疗原则,积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食 能口服者尽量口服补充钾，如氯化钾0.20.3g/kg.d分3次口服 不能口服或病情严重者则静脉补充钾，10氯化钾13ml/kg.d，浓度 0.3%，均匀分布于全天静脉中。 忌静推，以免发生心脏抑制。 应见尿补钾或6小时内解过小便即可补钾。总量滴入时间不应小于小时，持续补钾46日,钾摄入过多 肾脏排钾减少 钾分布异常,血清钾5.5mmol/L,高钾血症,（1）病因,心血管系统,心肌收缩无力，心音低钝心率缓慢，心律失常 心电图的改变早于其他临床症状，首先出现T 波高尖 房室传导阻滞最终发生室颐和心脏停跳,兴奋性降低,神经肌肉,2.临床表现,消化系统,恶心、呕吐、腹痛,（3）高钾的治疗原则,积极治疗原发病，停用含钾的药物和食物。 提供足够的能量。 可使用钙剂、碳酸氢钠、速尿等。 病情严重者可用阳离子交换树脂或透析。,三、液体疗法,目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 在静脉补液实施的过程中需做到 （补液原则）： 三定 ：定量、定性、定速 三先 ：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢 两补 ：见尿补钾、惊跳补钙,补充液体的方法： 口服补液法 静脉补液法 液体的补充： 累积损失量 继续丢失量 生理需要量,非电解质溶液 常用5或10葡萄糖溶液。 前者为等渗液 后者为高渗液，但可看作是无张液。,电解质溶液 生理盐水 （0.9氯化钠溶液） 等张液，含Na和Cl 各154mmolL。 10氯化钠： 高浓度电解质溶液， 3氯化钠溶液用于 纠正低钠血症,碱性溶液 5碳酸氢钠 高张液 等张液浓度1.4 11.2乳酸钠 高张液 等张液浓度1.87,液体疗法常用溶液,氯化钾溶液 ： 常用有10%氯化钾和15%氯化钾溶液两 种，均不能直接应用，须稀释成0 . 2 % 0 . 3 溶液静脉点滴,不同混合液的组成,溶 液 张 力 盐： 糖： 碱 2:1等张含钠液 等张 2 : 0 : 1 4:3:2液 2/3张 4 : 3 : 2 2:3:1液 张 2 : 3 : 1 1:1液 张 1 : 1 1:4液 1/5张 1 : 4 2:6:1液 1/3张 2 : 6 :1 注：盐为0.9%NaCl，糖为510%GS ，碱为1.4%NaHCO3,几种常用混合溶液的简易配制,10%NACL 15ml 5%NAHCO 3 24ml,2.试问在5%葡萄糖液500毫升中分别加入多少毫升10% NACL和5% NAHCO3 可配成2:3:1液？,计算步骤,1. 2:3:1液按容积比分成6份,每份毫升数 500/6=83 2. 10%氯化钠的毫升数 169*0.9%/10%=15.2 3. 5%碳酸氢钠的毫升数 83*1.4%/5%=23.24,ORS（口服补液盐）,成分：葡萄糖13 . 5g ，氯化钠2.6g ，