课件：多胎妊娠及妊娠合并症.ppt

多胎妊娠及妊娠合并症,重点：掌握巨大胎儿、羊水过多、羊水过少、早产和过期妊娠的定义；掌握过期妊娠对母婴的影响；掌握妊娠与分娩对心脏病的影响 难点：单卵双胎与双卵双胎的临床特点；孕期、分娩期、产褥期妊娠合并心脏病的处理原则。,第一节 多胎妊娠 multiple pregnancy,一、定义 一次妊娠有两个或两个以上的胎儿称多胎妊娠，以双胎妊娠（twin pregnancy）最多见。 发生率计算公式：189n-1 与胎次多、年龄大、家族性、促排卵药物有关。,二、分类与区别,单卵双胎 (monozygotic twin)： 由一个受精卵分裂而成，占1/3，原因不明。 双卵双胎 (dizygotic twin)： 由两个卵子同时受精发育而成。,1、双卵双胎：由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎，占双胎妊娠的2/3,2、单卵双胎：由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵双胎。 桑椹期前（受精后3天内） ： 有各自胎盘、羊膜和绒毛膜 囊胚期（受精后4-8天）： 有共同的胎盘、绒毛膜，各自胎膜膜囊 羊膜囊形成后（受精后9-13天） ： 共同的胎盘、胎膜 原始胚盘形成后（受精后13天后）： 致不同程度不同、形式的联体胎儿,联体儿,双胎胎膜分层,双胎胎盘形态,三、 临床表现,妊娠期： 早孕反应重，妊高症、贫血，过度压迫 出现呼吸困难、下肢浮肿，前置胎盘、羊水过多的发生率高（面积过大）、胎膜早破和早产。 50%体重低于2500g，15%低于1500g，围产儿死亡率高。,分娩期： 产程延长、宫缩乏力。 胎膜早破、脐带脱垂。 胎头交锁（1臀、2头）； 胎头嵌顿（头、头）。胎盘早剥、休克。 第二个胎儿易转成横位 产褥期： 产后出血、产后休克、产褥感染（助产 机会多、产程长、贫血）。,头、头,头、臀,双胎妊娠的胎产式,四、诊断,1、病史：家族遗传史、促排卵药物。 2、检查：超月份增大。 触及多个肢体、胎头。 两个不同的胎心率相差10次/分。 3、B超：两个胎头、胎心率仔细观察。 X线：不用。 4、鉴别：单胎羊水过多、巨大儿、妊娠合并肌瘤 、巨大卵集囊肿鉴别B超。,B超,五、并发症,1、孕妇并发症： 妊娠期高血压疾病、贫血、羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘、肝内胆汁淤积症、宫缩乏力、胎位异常产后出血、产褥感染 2、围产儿并发症： 早产、胎儿生长受限、胎位异常、双胎输血综合征、脐带脱垂、胎头交锁、胎头碰撞、胎儿畸形,双胎输血综合征：一个胎儿（受血胎儿）接受了另一胎儿（供血胎儿）的大量血液，致使受血胎儿血量增多，心脏肥大，肝肾增大，体重增长快，并由于多尿而导致羊水量增多；而另一胎儿则出现贫血，脱水，心脏小体重轻，羊水量少。 纸样胎儿：单卵双胎中一个胎儿早期死亡，可被另一胎儿压成薄片，称纸样胎儿。,六、 处理,1、孕期纠正贫血、营养、注意休息。防治妊高症、防早产。 2、第一产程：加强宫缩催产素VD 2.5-5单位。 第二产程：第一个胎儿妊出后，尽快断脐，防止胎儿失血。防止胎盘早剥、查清胎位、如15分钟无宫缩，可人工破膜或催产素VD，产钳助产、牵引术。防止横位，双头交叉（1臀， 2头）助手扶持。,第三产程： 防产后出血两胎儿娩出后麦角新碱。防产后休克腹部加压。检查胎盘胎膜判定单卵或双卵 3、双胎如第一胎为横位，应取剖宫产术。,第二节 巨大胎儿fetal macrosomia,一、定义 胎儿体重达到或超过4000g者称巨大胎儿。,二、病 因,遗传方面 孕妇患糖尿病 经产妇 部分过期妊娠 饮食摄入过多且活动太少,三、诊 断,1、临床表现 有巨大儿分娩、糖尿病史 症状 :孕晚期呼吸困难、腹部沉重、两肋胀痛等 2、腹部检查 宫底高、腹围大、胎体大、先露高浮、胎心音位置高 3、B超 BDP10cm、腹围33cm 、股骨长度 8cm,四、处 理,积极查找巨大胎儿的病因 终止妊娠的方法选择 剖宫产：非糖尿病孕妇胎儿体重4500g，糖尿病孕妇胎儿体重4000g；产程停滞； 阴道分娩，做好肩难产准备：胎头双顶径达坐骨棘水平以下,第三节 羊水过多 （polyhydramnios）,一、定义（Definition）： 正常羊水量为1000ml左右，妊娠期任何时间大于2000ml，称为羊水过多。 发生率0.5-1.5%，合并糖尿病者可达20%。,二、病因(Etiology),胎儿畸形占25%：无脑儿、脊柱裂、上消化道闭锁吞咽困难。 双胎羊水多。 糖尿病羊水中GS，渗透压高，胎儿多尿 尿多原因不明 30-40%。,临床表现与诊断 (Clinical presentation and diagnosis),症状： 腹部超月份增大、心慌、气急、呼吸困 难、张力大、胎体胎心不易听到。早产、妊高症、胎位异常。 并发症危害： 分娩破膜后，易发生胎盘早剥、脐带脱垂。产后易发产生宫缩乏力、产后出血。,辅助检查： B超羊水7cm， 指数18cm，漂 浮。 胎儿畸形。 AFP（AFP）甲胎蛋白 增加4-10倍（8-24周，正常20-48ug/ml），产前筛查（HCG; uE3; PAPP-A）,2019/4/19,38,可编辑,处理（Management）,1、低盐、利尿。 2、穿刺小量缓慢释放羊水500ml/h；1500ml/次。消毒严格，预防感染。破膜+催产素 3、胎儿畸形，终止妊娠，引产用米索前列醇 4、防止并发症：防止横位、宫缩乏力、脐带脱垂、产后出血。,第四节 羊水过少 Oligohydramnios,一、定义（Definition）： 羊水量少于300ml者，称羊水偏少。 若100ml，称无羊水，并不少见， 发生率0.5-1.5%。,二、病因(Etiology)： 1、胎儿畸形：如肾缺如、泌尿道畸形，胎儿少尿或无尿。 2、过期妊娠：胎盘功能、老化、缺血。 3、妊高征、心血管疾病（硬化）。,三、危害（Endangerment）： 1、易导致胎儿发育畸形和胎儿宫内发育迟缓。 早期胎儿粘连；中晚期骨骼畸形、斜颈 手足畸形等。有些畸形是原因，也是结果。 2、新生儿病率和围产儿死亡率高宫缩易引起 胎儿宫内窘迫和新生儿窒息。,四、诊断（Diagnosis）： 1、无明显症状胎窘，人工破膜羊水少；产 痛明显“干生”（子宫敏感性较高）。 2、B超监护：羊水1cm，指数5cm。羊水与胎 体交界面不清，胎儿肢体聚集。,五、处理（Management）： 1、足月后及时终止妊娠，引产。 2、发现胎窘终止妊娠，手术。 3、直接手术。 4、羊膜腔内输液。,第五节 早产 Preterm labor; Premature birth,一、定义（Definition）： 妊娠28周至37周前终止妊娠时。 二、危害（Endangerment）： 新生儿发育不成熟，生存能力，新生儿死亡。,三、病因(Etiology)： 1、母体：慢性病、心脏病、贫血、营养 不良、肾炎、妊高症、子宫肌瘤、宫口松驰。 2、胎儿：双胎、羊水过多、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥等。 四、临床表现(Clinical presentation ): 不规则宫缩，少量流血，胎膜早破。,处理（Management）,1抑制宫缩：舒踹灵 、硫酸镁 、安宝、前列腺素抑制剂：阿斯匹林、消炎痛。 2、预防新生儿呼吸窘迫综合症：激素地塞米松10mg IM 1/日35天，促进胎肺成熟。 3、分娩处理：吸氧，卧床休息，防止颅内压迫出血，止血剂，侧切，减少张力，清理呼吸道。早产儿护理：呼吸LRDS；体温过高中暑；过低新生儿硬肿症；低血糖早期喂糖水。,280g,630g,第六节 过期妊娠 （Post-term or prolonged pregnancy）,一、定义（Definition）： 月经周期正常的妇女，妊娠42周者，5-12%发生 率，实际上现在妊娠达41周后，很快处理，一般 不等到42周，延期妊娠。,二、病理变化及危害 (Pathology and Endangerment),1、胎盘老化胎盘功能低下胎儿宫内缺氧羊水减少。 2、过期儿对缺氧耐受性差胎儿宫内窘迫。 3、胎儿颅骨硬、巨大儿头盆不称。 4、孕激素多，子宫应激下降，易产后出血。,三、 临床表现与诊断 (Clinical presentation and diagnosis),1、预产期超过2周，根据（LMP、孕期呕吐、胎动）确定LMP。 2、胎头硬 3、胎盘功能减退（胎儿监护方法）： E/C比值 5ug/ml， 自觉胎动计数30次/12h，正常。10次/12h，缺氧。,B超：胎盘老化，羊水少。 羊水检查：羊膜镜检查有无羊水胎粪。 胎心监护仪(胎儿心电监护胎心率与宫缩关系）：NST、OCT(CST) 4、产后检查胎盘、老化、钙化点多，新生儿胎脂少，皮肤干燥松弛，指甲长“小老头” 过度成熟。,四、处理（Management）,1、补充VitC、高渗糖，提高缺氧时耐受性。 2、终止妊娠：41周胎盘功能好，宫颈条件成熟，无头盆不称。 阴道胎膜外小水囊引产、人工破膜加催产素静滴、普贝生、蓖麻油炒蛋黄3-5个（前列腺素增加）、米索前列醇 3、剖宫手术：适合胎盘功能低下，羊水少，宫 颈条件差，高危妊娠者。,中国孕产妇死亡原因分析 （1989年1995年 5984例）,产后出血,心 脏 病,妊 高 征,羊水栓塞,49%,12%,8%,5%,第七节 妊娠合并心脏病 cardilac disease,一、 病因(Etiology)： 风心病占70-80%；先心病占20-35%。妊高症性5.67%；贫血性3%；其它心肌炎。,是孕产妇重要死亡原因之一（心脏病、羊水栓塞、产后出血、妊高症、产褥感染） 危害性：急性心衰肺水肿。 房颤；血栓脱落。 亚急性细菌性心内膜炎。,二、妊娠、分娩对心脏病的影响,1、妊娠期：32-34周：血容量增加高峰 达45%。心脏向左上移位，大血管扭曲负担。 2、分娩期： 产程：宫缩时，回心血量增加500ml, 外周阻力。 产程：宫缩、屏气外周阻力。 产程：胎儿娩出腹内压回心血量骤然。胎盘娩出宫内血液大量回流体内心脏负担。,3、产褥期：1-3天，除血液外，大量组织液回流入血循环心脏负担。 以上三个时期最易发生心衰、血栓脱落、心律失常。 诱因：感染、劳累、其它并发症（妊高症等） 4、对胎儿影响：心衰缺氧早产（子宫收缩）；胎窘；胎儿宫内发育迟缓。,三、诊断（Diagnosis）,1、病史 2、心电图、X线、听诊杂音。 3、心功分级： 级：一般体力活动不受限制。 级：一般体力活动受限，日常活动、 上楼即感心慌、气短，休息后好转。 级：一般体力活动明显受限，轻度心衰，过去有心衰史。 级：休息时仍有心慌、气短，呼吸困难，明显心衰征象。,四、处理（Management）,1、妊娠早期终止妊娠指征：心功级、曾有心衰房颤史、风湿活动、紫绀型先心病。 2、妊娠期：休息、防感染、心衰、孕高症、贫血、加强监护。,3、分娩期： 镇静，抬高床头，吸氧。 抗菌素，有心衰时强心剂（西地兰），忌用麦角（增加静脉压）。 心功级可阴道助产胎吸。心功-IV级纠正心衰后手术。 4、产褥期：产后腹部加压，忌用麦角。住院1-2周，休息。避免哺乳（、级）。绝育术（适当时间）。,妊娠合并急性病毒性肝炎,一、孕期肝功能改变： 1、血清白蛋白（血液稀释）低于60g/L。 2、血胆固醇。 3、AKP（碱性磷酸酶）。 4、纤维蛋白原凝血因子凝血酶原时间正常。 5、GPT、胆红质增加，GPT少数人可达300单位。 6、AFP。,二、妊娠对肝炎的影响,1、肝脏负担增加： 胎儿代谢和解毒作用。 新陈代谢，雌激素灭活。 2、肝糖原储备不足，不利肝炎恢复。 3、分娩时疲劳、出血、手术、麻醉、缺血急性黄色肝萎缩、肝炎、重症肝炎（死亡率5/7）。,三、 肝炎对妊娠的影响,母体：妊高症、DIC、肝坏死、产后出血。 胎儿：流产、早产、死胎、致畸。 母婴传播： 甲肝粪、口。 乙肝脐血、羊水、产道、乳汁。 发病期70%感染。 携带者HBsAg+、HBeAg+50%感染。 围产儿感染80%90%转为慢性病毒携带者。,四、诊断（Diagnosis）,1、前驱消化道症状：低热、疲乏无力、食欲 、闷油、恶心呕吐，潜伏期2周。 2、肝大有压痛。 3、肝功能改变，重症肝炎症状：黄疸、肝昏迷、肝缩小、出血等。 4、二对半检查。,五、鉴别（Distinguish）,1、妊娠剧吐：黄疸轻、GPT轻度、酮体+、补充水、电解质后病情恢复。 2、妊高症： 3、急性脂肪肝：DIC、剧吐、上腹痛、进行性黄疸、肾衰、肝昏迷。 4、药物性肝炎：冬眠灵、巴比妥、异烟肼、四环素、红霉素等。 5、妊娠胆汁淤积征（特发性黄疸）,六、处理（Management）,1、支持治疗：休息、营养、Vit-C。 2、高糖、高Vit-C、K、低脂肪。 3、重症肝炎 4、产科处理： 早期人工流产。 中、晚期治疗无效、病情恶化手术。 分娩期输血、人白蛋白、防出血、防感 染。产程助产。,新生儿处理： 乙肝疫苗（HBvac）主动免疫：10-20ug/出生立即；1月；6月重复10-