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文档简介

复习上一次课内容,1、重症腹泻的临床特点; 2、不同病原体所致肠炎的临床特点: 秋冬季高发,多见于6-24个月小儿,蛋花汤样 水便,全身中毒症状不重,常伴脱水酸中毒。 夏季高发,较大儿童,呕吐、腹泻;水样便; 常伴脱水酸中毒。 夏季高发,较大儿童,起病急全身中毒症状重; 脓血或粘冻样便; 常伴恶心呕吐。,液体疗法 Fluid Therapy,一、小儿体液平衡特点,小儿体液的总量: 年龄越小,水分占体重的比例越大 新生儿为 80% 年长儿为 65% 成人为 60%,体液的分布: 体液:细胞内液 间质液,血浆,间质液,细胞内 液,血浆,细胞外液,各年龄期体液的分布 (年龄越小,细胞外液的量相对越多),新生儿80%,-1岁70%,2-14岁65%,成人55-60%,各年龄期体液的分布(占体重的%),体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。 新生儿生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高; 血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。 新生儿生后数天排H+能力差,易出现酸中毒。,细胞外液: Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液: K+、Mg、Hpo4- 蛋白质,水代谢的特点,处于较快生长发育期,每天保留摄入水分的0.5%-3%用于体格生长。 不显性失水相对多:约为成人的2倍 消化道液体交换快 水代谢旺盛:婴儿占总液量的1/2;而成人则为1/7。 水代谢调节功能较差:肾、肺。,年龄,需水量(ml/kg),1岁,120-160,1-3岁,100-140,4-9岁,70-110,10-14岁,50-90,二、水、电解质、酸碱平衡紊乱,(一)脱水 指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失。,1、脱水程度,轻度脱水-失水量为体重的3%-5% (30-50ml/kg) 中度脱水-失水量为体重的5%-10% (50-100ml/kg) 重度脱水-失水量为体重的10%-12% (100-120ml/kg),脱水程度临床判定指标,婴幼儿脱水判定标准: 精神状态 皮肤粘膜干燥程度; 皮肤弹性; 前囟眼窝凹陷程度; 眼泪; 末梢循环: 心率、血压、 脉搏、肢温、 体温、尿量。,眼窝凹陷、眼裂不能闭合:,口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降:,脱水程度 轻度 中度 重度 失水量/体重 30-50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg 症状(尿量) 稍少 少 极少或无尿 精神 稍差 差 极差 皮肤粘膜 稍干 干 极干 皮肤弹性 稍 差 发灰, 花纹, 极差 前囟、眼窝 稍凹 明显凹 深(极明显)凹 眼泪 有 少 无 口唇 稍干 干 极干 四肢 尚暖 稍凉 厥冷 循环异常 无 可有 BP下降,P细速 神经异常 略烦躁不安 萎靡或烦躁不安 嗜睡昏迷,(等渗性)脱水程度的临床鉴别判断,2、脱水性质:(根据血清钠离子浓度分为),等渗性脱水血清钠130150mmol/L 低渗性脱水血清钠150mmol/L,常见于急性腹泻患儿,大量呕吐后。水和Na呈比例丢失,血Na在130150 mmol/L。 特点:循环血容量和间质液减少,细胞内液无 变化。,等渗性脱水,常见于营养不良患儿伴腹泻,失Na失水,血Na 130 mmol/L; 特点:脱水症状严重,容易发生休克;,低渗性脱水,细胞外液减少渗透压下降 水向细胞内转移脑细胞内水肿 (头痛、嗜睡、抽搐、昏迷) 细胞外液明显减少 血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿,常由医源性引起,大量输入高渗性液体。 失Na+150mmol/L 特点:在失水量相同情况下,脱水症较轻;,高渗性脱水,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水:皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥; 脑细胞脱水:脑脊液压力降低,脑血管破裂出 血,脑血栓;,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,低渗性脱水 电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,高渗性脱水 电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,等渗性脱水 电解质损失 与水成比例,不同性质脱水的临床特点,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 原因和诱因 皮肤:颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 高 弹性 极差 稍差 尚可 粘膜 湿 湿 干 口渴 不明显 明显 显著 神经症状 嗜睡 精神萎靡 烦躁易激惹 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,(二)酸碱平衡紊乱,吐泻时丢失大量碱性肠液; 进食少及肠吸收不良脂肪分解过多,产生大量酮体; 血容量减少,血液浓缩,血流缓慢,组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积; 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积。,原因,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒分度:(正常 PH: 7.35-7.45),HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常: 2227 4060 轻度: 1318 3040 中度: 913 2030 重度: 9 20,临床特点:,轻度:症状不明显,仅呼吸稍快 重度: 精神不振,烦躁不安,嗜睡,昏迷 呼吸深大, (Kussmauls breathing), 呼气凉、有酮味 口唇樱红 恶心,呕吐,呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液; 进食少,入量不足; 肾脏保钾功能不如保钠功能,缺钾时仍排钾。,原因,低钾血症 血清K+3.5mmol/L,补液后易出现低钾: 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与,脱水纠正前不出现低钾: 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症,低钾血症临床特点:神经肌肉兴奋性降低,精神萎靡不振 骨骼肌肌张力下降,腱反射减弱或消失,严重者呼吸肌受累,呼吸变浅或呼吸麻痹; 平滑肌肌张力下降,腹胀,肠鸣音减弱或消失; 心肌收缩无力,心律失常,心肌受损,表现为心音低钝,心脏扩大,心衰; 心电图表现为T波低平,双向或倒置,出现U波 、Q-T间期延长、ST段下降; 碱中毒。,2019/4/19,31,可编辑,正常血清 Ca2+ 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) Mg2+ 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症 原因: 进食少,小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻,营养不良患者,低钙和低镁血症,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后,离子钙减少,脱水纠正前,可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,低钙和低镁血症,临床表现: 震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。 若补钙后抽搐仍不见缓解,应考虑低镁。,三、液体疗法常用溶液,5%NaHCO3,10%或5%GS,0.9%Nacl,10%氯化钾,葡萄糖酸钙,非电解质溶液:5%或10%葡萄糖(补充水分和热量) 电解质溶液:(补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱) 混合溶液(见表) 口服补液盐(ORS液),1)0.9%NaCl(生理盐水); 2)碱性溶液:5%NaHCO3 (3.5张) 1.4%(1张), 11.2%乳酸钠 (6张)1.87%(1张); 3)10%氯化钾(8.9张),浓度0.3%; 4)0.9%氯化铵等渗液。,血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围:280320mOsm/L,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子:HCO3- 27 (mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5,张力:溶液在体内维持渗透压的能力,一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力. 等张液:溶液中电解质的渗透压接近血浆. 如:0.9%的NaCl,就是等张含钠液, 100ml内含钠150mmol。,等渗与等张,等渗溶液其渗透压与血浆渗透压相等。 等张溶液:能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形态的盐溶液,为等张溶液。 0.9%NaCl即是等渗液,又是等张液。 在液体疗法中液体的张力可看成是等张含钠液占液体总量的比。 如:液体总量为500ml,其中0.9%生理盐水为250ml,则该液体的张力为1/2张。,常用混合溶液的张力,NS : 10%GS : 1.4% SB 液体张力 2:1 等张液 2 1 4:3:2液 4 3 2 2:3:1液 2 3 1 2:6:1液 2 6 1,1,2/3,1/2,1/3,口服补液盐(ORS溶液),ORS成分: NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 或枸橼酸钠2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g 加水至1000ml 其电解质的渗透压为200mmol/L(2/3张)。 应用时一般需要稀释。,口服补液盐(ORS溶液),优点: 渗透压接近血浆. 含有Na+ 、K+ 、Cl-,可纠正丢失量; 口味易被小儿接受; 枸橼酸钠可纠正代酸; 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收。,ORS液的缺点,液体张力较高(2/3张). 不能作为维持液补充. 对新生儿和婴幼儿而言,Na+的浓度较高 (宜适当稀释).,液体疗法(Fluid Therapy),液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法,可通过口服和静脉注射的方法补充。,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,液体疗法目的,口服补液,适应症: 相对禁忌症:,中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 用于补充累积损失、继续损失 可用于预防腹泻引起的脱水。,中重度脱水或呕吐剧烈者 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者 新生儿。,静脉补液,适用于严重呕吐、腹泻,伴中、重度脱水的患儿。 三定(定量、定性、定速); 三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢); 两补(见尿补钾、惊跳补钙)。 三观察: 尿量(34小时增多) 酸中毒(612小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复),第一天的补液方法,用总量 1/2 1/2,第一天的静脉补液,掌握三定原则: 定量:解决补多少的问题; 定性:解决补什么的问题; 定速:解决怎么补的问题。,定量:根据脱水的程度确定应补多少 轻度脱水:90-120ml/kg 中度脱水:120-150ml/kg 重度脱水: 150-180ml/kg,轻度50ml/kg 累积损失量 中度 50-100ml/kg 重度100-120ml/kg 补液总量包括 生理需要量 60-80ml/kg 继续丢失量 10-40ml/kg 轻度 90120ml/kg 计算补液总量 中度 120150ml/kg 重度 150180ml/kg 根据脱水程度来决定,定性:根据脱水的性质 低渗性脱水: 2/3张含钠液(4:3:2) 等渗性脱水: 1/2张含钠液(2:3:1) 高渗性脱水: 1/3张含钠液(2:6:1) 生理需要量 1/4-1/5张 继续丢失量 1/2-1/3张,累计损 失量,定速:原则(先快后慢、先浓后淡)。 中度脱水:累积丢失量在8-12小时内输完,每小时8-10ml/kg;剩余部分12-16小时补完,每小时约5ml/kg。 重度脱水伴休克: 先扩容:2:1等张含钠液 20ml/kg 30-60分钟内。,定速,扩容阶段 20ml/kg (300ml) (0.5 1小时) 补液速度 补充累积损失 8 10ml/kg/h (8 12小时) 维持补液阶段 5ml/kg/h (12 16小时),轻度酸中毒一般不必再另用碱性溶液。 中重度酸中毒可补5%NaHCO3 或1.4%NaHCO3 5%NaHCO31ml/kg,可提高血浆HCO3-( CO2CP ) 1mmol/L (=VoL%)。 或:1.4%NaHCO33-4ml/kg,可提高血浆HCO3- (CO2CP) 1mmol/L (VoL%)。 如无条件测CO2CP的,可先按提高血浆HCO3- 5mmol/L 计算。,纠正酸中毒,5%NaHCO3 = (-BE) 0.5 体重 先用计算量的一半,再根据临床 症状及血气等进行调整。,不宜过早: 见尿补钾;(补钾前6小时内有尿); 剂量不宜过大: 轻度为3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d), 重度为4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d); 浓度不宜过高:不应超过0.3,静脉滴入的时间, 不应少于8小时; 速度不宜过快:慢滴,忌推。 一般静脉补钾要持续4-6天。能口服时可改为口服补充。肾功能不好则禁补钾。,纠正低钾血症:四不宜原则,其它处理,补钙: 补液过程中如出现惊厥、手足搐搦,可用10葡萄糖酸钙5l0 ml。 补镁: 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症,可测定血镁浓度。同时用25 MgS04,每次0.10.2mlkg,深部肌肉注射,每日23次,症状消失后停用。 补充维生素B1:,注意:心率HR:低于80次/分,停用! 不要漏到血管外!与洋地黄间隔使用! 不能皮下或肌肉注射!,第二天的补液方法,生理需要量 : 60-80ml/kg/日 脱水纠正 继

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