课件：对银屑病及其研究中几个问题的思考.ppt

对银屑病及其研究中几个问题的思考 彭 永 年,当前认为，银屑病是一种在遗传背景和环境因素的作用下，由免疫细胞所介导而发生的疾病。所以可以将对银屑病的研究归纳成三个领域，即遗传背景，环境因素，以及各种与银屑病发病机制研究有关的细胞、因子、介质等的作用。试用以下图表表示：,一 关于银屑病的遗传背景问题 银屑病发病存在有遗传背景已经被普遍接受，其遗传方式多认为是多基因遗传。目前对银屑病遗传问题的研究已经深入到寻找银屑病基因的阶段。但是要确定银屑病的基因，可能还有很长的路要走。运用单基因遗传病的研究方法，目前已经发现银屑病易感基因在染色体上的位点就有7处。,有关这方面的问题和看法是： （1）银屑病的遗传是1种模式（多基因遗传模式）还是有多种模式？（2）按照银屑病发病的大家族的家系图来分析酷似常染色体不完全显性遗传的规律，会不会两种遗传方式都存在？（3）大家族银屑病患者的病情有很大的不同，结合银屑病基因具有不同位点的结果来考虑，各个家族银屑病发病基因是否也可以不同？,（3）考虑到70%以上的银屑病患者都没有家族史，而且有的疾病只发作1次，痊愈后终身不再复发病例的存在，至少要考虑银屑病患者之间遗传易感程度存在着很大的差别。是不是存在着对银屑病遗传背景方面其易感程度轻到与“正常人”相同或相近的程度？,二. 关于环境因素 目前所研究的认为是银屑病诱发因素的感染、外伤、精神心理因素、气候、饮食、药物、烟酒等，有些研究得出的结论只是认为某种因素与银屑病相关，但是其确切的关系难以确定。这些因素是银屑病的发病因素还是使之加重的因素甚至是银屑病发病后引起的后果？或二者甚至三者都兼而有之？尚需商榷。,感染 细菌尤其是溶血性链球菌引起的急性扁桃体炎是部分急性点滴型银屑病的激发因素是被广泛接受的，但是也有异议。 类似的情况还有肝炎病毒与单纯疱疹病毒感染与银屑病的相关性研究。它们是银屑病的激发因素？是由于患者免疫功能下降而使银屑病与上述病毒感染伴发？还是由于银屑病发病后使用某些药物使银屑病患者免疫功能下降从而发生上述病毒感染的后果？,精神心理问题 银屑病患者的精神心理问题是促使银屑病发病或加重的原因？还是银屑病发病后所产生的后果？即使是相对稳定的性格特征，银屑病患者会不会因为银屑病的发生而在一定程度上发生改变？,外伤 外伤诱发银屑病的理论根据是同形反应（Koebner现象），理论和实践都证明，同形反应在银屑病的进行期更易出现，那么因外伤后首先出现的银屑病皮疹是银屑病的首发症状还是银屑病的激发原因？,烟、酒 关于吸烟、饮酒与银屑病的关系研究，除了是否相关的结论不同之外，即使证明两者相关，它们是引发银屑病的原因还是银屑病发病后患者借烟酒消愁的结果，也没有得到充分地论证。,总之，环境因素与银屑病的关系比较复杂，过分强调某种环境因素对银屑病的影响都可能产生偏颇，影响着对银屑病患者采取正确的防治措施。,三关于对各种有关细胞、因子、介质的研究问题 在这方面研究的文章实在太多，太复杂，令人看得眼花缭乱。但是笔者认为，由于银屑病的病因尚未完全阐明，目前的研究可能尚未触及其本质的东西，所以就目前实验研究的每项研究成果来看，可能只是反映了银屑病发病机制庞大网络中的某个环节中的某个细节，这样的、属于细节性的细胞、细胞因子、各种介质，由于都不是反映银屑病最本质的东西。,所以按照现有的某一项研究成果而设计或开发出的治疗银屑病的“特效药”，可能对银屑病皮疹的暂时消退有些作用，但是不能期望它能解决银屑病防治中的根本问题。还要考虑到，这些网络中的每个“细节”的互相联系和影响，对患者身体可能造成不利的影响。对目前一些针对某一细胞因子的生物制剂的运用，需要有一段严密观察的时间。,2019/4/19,15,可编辑,四作为银屑病诊断依据的特征性皮疹，是“病”还是“病征”？ 众所周知，银屑病的诊断依据是具有“三联征”的特征性皮疹，具有典型的这种特征性皮疹的，银屑病的诊断即可成立。当然也有按照病理改变甚至微循环的改变作为诊断依据的。笔者提出应该思考的问题是：,1. 寻常型银屑病与特殊类型银屑病，其病情的巨大差别是属于同一种疾病病情轻重的“级谱”关系，还是具有本质差别的不同疾病？,表1 寻常型银屑病与关节病型银屑病的比较,从以上各项比较来看，寻常型银屑病与关节病型银屑病除了皮肤均有银屑病皮疹外，其它各项都没有可比之处。笔者认为，寻常型银屑病与关节病型银屑病的主要差别有： （1）寻常型银屑病受侵犯的主要靶器官是来自外胚叶的皮肤，而关节病型银屑病受侵犯的更重要的靶器官是来自中胚叶的骨关节；,（2）关节病型银屑病的骨关节病变的病程演变规律与银屑病皮疹的演变规律截然不同，银屑病皮疹具有自然缓解的特征，皮疹消退后恢复的是正常的皮肤，永远不会变成疤痕或影响功能；而关节病型银屑病的关节病变随着病程的增长而进展，可以使关节的结构及骨质破坏而致残。,（3）二者可能具有不同的遗传学背景，表现为相关HLA型别的不同。笔者考虑，这些区别提示二者具有本质的差别，应该将它们看做是两种不同的疾病来对待和研究。“关节病型银屑病”的主要病变是关节病，而其中的具有银屑病特征的皮疹最多只能看作是这种特殊关节病的临床表现之一。,将这种对人体健康具有巨大损害的关节病归纳在银屑病范畴，其实是本末倒置了。即使一定要把这种关节病与银屑病皮疹扯在一起，将其命名为“具有银屑病皮疹的关节病”似更妥当，因为这样更能体现出诊断的主次分明。,红皮病型银屑病与泛发脓疱型银屑病与寻常型银屑病的关系和命名也存在着类似的问题。其实，在临床上对待特殊类型银屑病总是将治疗处理的着重点放在引起全身症状的病理生理改变上，而不是着重去处理银屑病的皮疹。所以其命名也应该体现出主次来。,2. 各种类型的寻常型银屑病是否存在着质的区别？ 寻常型银屑病除了按照传统的，以皮疹形态或分布部位分型外，还有按照发病年龄而分成早发型和晚发型；最近看到有人将具有不典型皮疹的银屑病称为寻常型银屑病的亚型，即脂溢性银屑病、湿疹样银屑病、疣状银屑病、光敏性银屑病、尿布银屑病。,关于早发型与晚发型的分类方法，我们也做了统计和分析，认为这种分型方法并没有像糖尿病中的早发型和晚发型的分型那样，触及其病理基础的本质性的问题。银屑病的早发型与晚发型的分型对临床防治不具备指导性意义。,但是，寻常型银屑病的不同类型之间是否存在着质的区别，是值得思考的，例如： （1）夏季型，尤其是“光敏性银屑病”与一般寻常型银屑病是否具有质的区别； （2）与扁桃体炎密切相关的急性点滴型银屑病与一般的银屑病是否存在质的区别； （3）病情演变过程有着巨大差别的寻常型银屑病之间，如即愈型与反复发作重型是否具有质的区别；,（4）那些容易演变成特殊类型银屑病的“不稳定型银屑病”与一般银屑病是否具有质的区别； （5）寻常型银屑病如果按照免疫功能状态的不同来进行分型，是否有可能揭示出其中的质的区别； （6）是否存在按照基因的不同进行分型的可能性等。