课件：第四军医大学西京医院专业技术职务晋升汇报.ppt

妊娠合并糖尿病,第四军医大学西京医院妇产科,全军计划生育优生优育技术研究所,陈必良,妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常。称GMD（gestational mother of diabetes) 。,一、定 义,雌激素增加导致细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。 胎儿肝酶系统活性缺乏，本身无糖异生能力，故所需能量均来自母体葡萄糖。 妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但糖在肾小管内的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加。 孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕时明显升高。,二、妊娠期代谢变化,（一）妊娠期糖代谢的特点 1空腹血糖：正常妊娠时空腹血糖低于非孕时10%。,非妊娠妇女给予糖负荷后，约30分钟血糖达到峰值，12小时后恢复正常。 而孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平亦缓慢。这主要由于妊娠时具有较多特有的胰岛素拮抗因素，使机体对胰岛素敏感性降低。随妊娠周数增加，各种拮抗因素作用日益增强，并且胰岛素的分解速率减慢，因此血清胰岛素值不断上升，若孕妇发生胰岛素分泌受限，则会由于不能维持这一生理代偿而导致血糖升高，呈现出妊娠合并糖尿病（GMD）。,2糖负荷反应的改变,（二）胰岛素拮抗因素,孕妇分泌的多种激素对胰岛素具有拮抗作用。按照作用的强弱依次为：可的松 胎盘泌乳素 孕酮 催乳素 雌激素。该作用可于分娩后数小时或数日内消除。,可的松：可的松在妊娠期特别是妊娠末期分泌量增加，导致内源性葡萄糖产生、糖原贮备增加及利用减少，因而，明显降低胰岛素的效应。 HPL：HPL具有促进脂肪分解、导致游离脂肪酸增加、抑制周围组织摄取葡萄糖及糖异生作用，导致血糖升高，糖耐量下降。 雌激素及孕激素：孕激素对糖代谢有直接作用，大量使用可使葡萄糖与胰岛素比值下降，提示有外周性对抗胰岛素的作用。雌激素具有糖原异生作用，其抗胰岛素作用较弱。 胎盘胰岛素酶：胎盘本身分泌的一种胰岛素酶，可使胰岛素降解为氨基酸及肽失去活性。,HPL具有较强的促脂肪分解及酮体形成作用。脂肪分解代谢加速使血中游离脂肪酸升高并产生酮体，从而更易发生酮症。,（三）脂肪代谢,由于妊娠对于糖代谢具有多方面的影响，故目前一般认为妊娠本身即具有促进糖尿病形成的作用。但是，在妊娠的不同时期，对于糖尿病的影响亦不相同。 妊娠早期，空腹血糖较非孕时为低，且可能有恶心、呕吐等早孕反应，应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇若无及时调整用量，则有可能发生低血糖反应，甚至诱发饥饿性酮症、酸中毒、低血糖性昏迷等并发症。,三、妊娠对糖尿病的影响,随孕周增加，胰岛素拮抗作用逐渐增强，因此胰岛素治疗用量需不断加大。但应注意：妊娠合并感染时，更易发生胰岛素抵抗，出现高血糖，酮症等；产程中体力消耗较大，同时进食减少，血糖降低；临产后紧张及疼痛均可引起血糖较大波动；产后胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素作用效果相对增强；这时均需及时监测血糖值，随时调整胰岛素用量。 糖尿病合并其它器官病变如冠脉狭窄、肾脏疾病、视网膜病变时，妊娠是否能够加剧病变的发展，目前尚无定论。,妊娠合并糖尿病对母儿均有较大危害，并与病程演进及血糖控制紧密相关。,四、妊娠合并糖尿病对母儿影响,自然流产 糖尿病孕妇发生率高于正常孕妇，主要在早孕期。主要原因有：受孕前后血糖控制不佳，特别见于漏诊及病情严重病例。过高血糖水平导致胎儿发育不良，并发生胚胎死亡；血糖过高，导致胎儿先天畸形，诱发流产。 妊娠高血压综合征 发生率较正常孕妇高48倍，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率也相应增加。尤其影响到肾脏血管时发生率高达50以上。 感染 糖尿病患者的白细胞发生多种功能缺陷，其趋化性、吞噬能力、杀菌能力等作用均显著降低，因此，糖尿病患者常发生细菌或真菌感染。泌尿生殖系感染发病率可高达720，部分可发展为肾盂肾炎，进而引起早产、败血症、慢性肾盂肾炎等严重病变。,（一）孕妇的影响,4. 羊水过多 发病率约为1336，是非糖尿病孕妇的10倍。原因可能是胎儿血糖升高，高渗性利尿导致排尿增多；羊水中糖份过高，刺激羊膜分泌增加有关。羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。 5. 分娩期并发症 胎儿一般发育较大，引起胎儿性难产及软产道损伤，又增加了手术产。此外，糖尿病常可引起宫缩乏力，发生产程延长及产后出血。,6. 酮症酸中毒 对母儿影响甚大，孕早期多为饥饿性酮症，对胎儿有一定致畸作用；中晚期大多由于孕妇高血糖及胰岛素相对缺乏而发生，可加重胎儿缺氧及酸中毒，影响其神经系统发育，母体严重电解质紊乱也可波及胎儿，最终导致胎死宫内。 7. 早产 发生率为10%25%，羊水过多是主要诱因，但大多数是由于并发症导致必须提前结束妊娠。 8. 远期影响 约50的糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患者，再次妊娠时，复发率3356。,死胎及新生儿死亡 死胎通常发生于妊娠36周后，在合并有血管病变、血糖控制差、羊水过多、巨大儿或先兆子痫时更易出现。先天性畸形、新生儿高胰岛素血症、新生儿呼吸窘迫综合症、电解质紊乱等并发症也是围产儿死亡的主要原因。,（二）胎儿及新生儿的影响,2. 胎儿畸形 胎儿畸形发病率为510，约为非糖尿病者的26倍，且常为多发畸形。常见的畸形有： 心血管系统：大血管移位、室间隔缺损、房间隔缺损、单室心、内脏反转、主动脉畸形； 中枢神经系统：无脑畸形、脑膨出； 骨骼畸形：短尾综合症、脊柱裂； 泌尿生殖系统：Potter综合症、多囊肾、双输尿管； 消化系统：气管食管瘘、肠道闭锁、肛门闭锁。其发生一般与妊娠期高糖血症特别是孕早期血糖控制不佳有关，但酮体过多、生长调节因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基过多等也属危险因素。,3. 巨大儿 发生率高达2542，胎儿体重 4500g的发生几率是非糖尿病孕妇的10倍以上。巨大胎儿常常导致肩难产、母儿产伤以及新生儿窒息的发生 4. 远期影响 母亲患有GMD时，子代在未来发生肥胖症及糖尿病的机会均有增加。,母体血液中糖分过高 胎儿高血糖 胎儿高胰岛素血症,按照1990年第三届国际妊娠期糖尿病会议提出的筛查标准，所有非糖尿病孕妇均应行50g 葡萄糖筛查，有异常者再行葡萄糖耐量试验（OGTT），以利于GMD患者的诊断。,五、实验室检查、诊断,筛查对象：早期主要于高危人群，包括： 病史：糖尿病家族史、有反复自然流产或意外死胎死产史、畸形胎儿/巨大儿分娩史； 孕妇情况：年龄30岁、肥胖、高血压、孕期中反复尿糖阳性、胎儿较大、羊水过多等。但是临床发现，高危人群外有4050的漏诊率。 筛查时间：孕2428周，因为此时胎盘分泌的各种拮抗胰岛素的激素水平逐渐增高；如本次试验结果阴性而孕妇属高危人群范围，则应于孕3234周时复查；但若孕妇有糖尿病症状，则应及时检查。 筛查方法：尿糖、空腹血糖、随机血糖、50g糖负荷测验。,1糖筛查试验,初诊50g糖 1h血糖 140mg/dl 140-189mg/dl 190mg/dl 高危或24-28周复查 75g OGTT 空腹血糖 2项异常 105mg/dl 105mg/dl 确诊GMD,妊娠合并糖尿病分型,2OGTT 禁食12小时后，口服葡萄糖75g，测空腹血糖及服糖后1、2、3小时血糖值。,OGTT试验正常值,2019/4/19,23,可编辑, 2次或2次以上空腹血糖105mg/dl； 任意2项OGTT检测值达到或超过上限；即可作 出糖尿病诊断。若仅1项OGTT结果高于正常， 则诊断为糖耐量受损。,诊断标准：,4妊娠合并糖尿病的分型 表3 妊娠合并糖尿病分型,妊娠合并糖尿病分型,A1型指空腹血糖105mg/dl，并且餐后血糖120 mg/dl，并仅需饮食控制； A2型指空腹血糖105mg/dl，并且餐后血糖120 mg/dl，除饮食控制外，还需胰岛素治疗； B型20负以后发病，病程10年，无血管病变,除表中所列各型别特点外：,C型10-19岁发病或病程10-19年，无血管病变。又将 10-19岁发病称C1级，病程10-19年为C2级。 D型指年龄10岁，或病程20年，或有如微动脉瘤、 渗出、静脉扩张等良性视网膜病变； F型指糖尿病合并肾脏病变； R型指糖尿病合并增殖性视网膜病变； T型指肾移植后成功妊娠； H型指合并有冠脉病变。,显性糖尿病患者妊娠前全面体检，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以利分型。积极治疗，及时处理。 F型 妊娠引发GDM造成肾功损害属非永久性，分娩后常可恢复。肾功检测若肌酐清除率90mmol/min或24小时尿蛋白1g，妊娠对母儿影响较小，可考虑保留妊娠。治疗中注意限蛋白、降血压、慎用利尿剂。,（一）一般处理,六、处 理,R型 应用激光凝固术后，大多数病情能够得以缓解，但如孕早期即出现鲜红色盘状新生血管时，则应考虑中止妊娠。 H型 合并有冠脉病变的妇女能否负担妊娠应谨慎认定。孕期中至少发作一次心绞痛的妇女死亡率可达50，应警惕心绞痛症状可以非常轻微，并可能表现为充血性心力衰竭。尽管有心绞痛发作后仍然继续妊娠的报道，但应依靠详细的家族史调查、心电图，超声心动图检查等，在孕前或孕早期作出对心脏功能的评估。,A1型患者仅靠饮食控制即可达到治疗目的。对于每日摄入热量的计算应考虑孕妇基础体重及生理性体重增加，不提倡减肥。在理想体重下，每日提供热量35 kcal / kg，对于肥胖者甚至可减少至1600 cal/kg，妊娠中晚期宜每日增多300 kcal,如有酮症可能，则适当放宽限制。食物构成中碳水化合物占50%60%，蛋白质20%，脂肪25%30%（10%为饱和脂肪酸，10%以上的多不饱和脂肪酸，其余为单一不饱和脂肪酸）。 控制目标：空腹血糖及夜间零点血糖105mg/dl，餐后血糖140mg/dl。任一指标不符或出现酮症、胎儿高胰岛素血症，则立即改用胰岛素治疗。,（二）饮食,除传统的注射外，还可选择开放式持续性皮下胰岛素灌注泵作为给药途径。该泵通过电池供能，便于携带，通过持续皮下灌注短效胰岛素控制血糖水平。其胰岛素基础量及餐时剂量依靠日常自我血糖监测确定，一般来说，基础量接近1 u/h。用泵伊始，通常需要住院治疗，使患者接受持续给药的方式并使血糖稳定一段时间。,（三）胰岛素治疗,使用胰岛素治疗一般选择中效胰岛素与短效胰岛素按2：1比例混合，早餐时给予总剂量的2/3，晚餐时注射剩余的1/3剂量（或将剩余混合剂量分别注射，即晚餐时注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，以减少夜间低血糖的发生。即所谓“日三”注射疗法）。此外，还有部分孕妇需要午餐时加用短效胰岛素，从而形成“日四”注射疗法。,妊娠期血糖控制标准,随着产前监护和对血糖有效控制研究的进展，酮症现已很少发生。但是由于孕妇处于胰岛素抵抗状态，因此即使血糖值200mg/dl，亦可能发生酮症酸中毒。 诊断 妊娠期妇女出现高血糖并伴有血浆HCO3-升高和pH值7.3，血清中丙酮（+），即可诊断。早期伴随高血糖症状如多饮、多尿、不适、头痛、恶心、呕吐等，随病情进展，可引起胎儿缺氧，并能够诱发早产出现。,（四）妊娠糖尿病合并酮症酸中毒的处理,一旦酮症酸中毒诊断成立，如患者病情尚稳定，应立即转送至具备围产期及新生儿监护条件的医院。其治疗重点在于精确地调节纠正能量及体液失衡。应进行： 实验室检查，12小时即抽取一次动脉血气分析，监 测酸中毒情况、血糖、酮体及电解质情况； 小剂量胰岛素持续静滴，负荷剂量为0.20.4 u/kg ， 维持剂量为210 u/h。, 补 液： 生理盐水：在12小时内补充46L。第一个1小时中补充1L；接下来的24小时内补入5001000 ml；按250 ml/h的速度继续补入直到补充液量达总量的80%。 葡 萄 糖：当血糖达到250 mg/dl后开始补充5%糖盐。钾离子：正常或降低时按照1520 mEq/h补充，血钾升高时等待降至正常后按2030mEq/L浓度补充。 碳酸氢盐：如pH7.10，则在1L 0.45生理盐水中加入44mEq碳酸氢盐静脉补充。其次，持续胎儿监测。一般来说，随着酸中毒的纠正，胎儿缺氧情况会有所好转，在处理早产儿时务必努力。在积极治疗的同时，应注意寻找如感染等诱因。,超声检查对于胎儿发育情况，如体重、胎盘血管、羊水量、有无胎儿畸形等有重要意义。为检测有无神经管缺陷等畸形，应于16周时检测羊水AFP值，应注意在GDM孕妇中AFP值一般均低于正常妊娠妇女；18周时行仔细的B超检查；20周22周行胎儿心脏B超检查；用于体重评估时，B超检查应46周重复一次，测量胎儿腹径对巨大儿的诊断最具价值，因为腹径的增加与胎儿肝脏糖原生成及皮下脂肪层增厚有关。加快的腹围增长速度可在32周时被测知，皮下脂肪蓄积在妊娠晚期通过胎儿前臂软组织测量反映。这种方法能够敏感地检出糖尿病巨大儿，并能进一步区分对称性抑或非对称性巨大儿。,（五）产前胎儿评估,产前胎动监测假阴性率为1%，假阳性率约为60%，应注意母体低血糖亦可刺激胎动。 胎心监护通常始于32周，NST试验适用于评估GDM孕妇的胎儿情况。如NST异常，可进一步进行CST试验及生物物理学评分（RPP）。由于GDM胎儿死亡率明显升高，故NST试验应至少每周2次，如患者合并有血管病变、血糖控制不佳、实验结果异常，那么NST试验应更频繁的进行。 RPP评分通常用于NST（）患者，对于NST（）者，RPP并不能提供更多的信息。但依据超声结果评8分即可与NST（）一样，视为胎儿情况良好的表现。,分娩应当尽量于胎儿成熟后进行，计划分娩通常于3840周后选择无血管并发症、血糖控制良好的孕妇进行。有血管并发症的孕妇仅在高血压恶化或对胎儿发育产生影响的情况下提前分娩。早于39周的计划分娩应当行羊水分析以确定胎肺成熟情况，肺成熟的金标准是出现磷脂酰甘油，如L/S2.0，RDS的发生率明显下降。需注意的是RDS可能发生于L/S2.0但PG（磷脂酰甘油）阴性时，且胎儿高胰岛素血症可导致PG延迟出现并引起RDS发生率上升。最为重要的是，临床医师应当熟知本医疗机构羊水分析结果如PG(+/)及L/S比值的意义。,七、分娩时机与方式,当产前检查提示有胎儿异常情况时应考虑提前分娩，如羊水分析提示胎肺成熟，应立即结束妊娠；若L/S2.0，则需认真考虑不利于胎儿存活的各项异常实验结果，判定是否真实反映胎儿情况，综合分析后再行决定。,阳性,或,结束妊娠