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文档简介

1,多胎妊娠与巨大胎儿,中山大学附属第二医院 张 睿,2,多胎妊娠 (multiple pregnanncy),要点 了解定义和分类 了解临床表现、诊断、鉴别诊断 了解处理原则,多胎妊娠,3,怎么多了一个?,定义 一次妊娠同时有两个或以上胎儿。 发生率 1:89n-1(n代表一次妊娠的胎儿数) 发生原因: 遗传(家族、人种) 促排卵药物的应用 辅助生育技术,双胎妊娠类型,4,5,双卵双胎的胎盘及胎膜,6,桑椹期 (早期囊胚) 1836%,受精后第48日 (晚期囊胚) 66%,受精后第913日 (羊膜囊形成后) 1%,单卵双胎的胎盘及胎膜,联体双胎,7,受精第13日后 (原始胚盘形成后),多胎妊娠 诊断,病史和临床表现 家族史 促排卵 多胚移植 早孕反应重 子宫增长快(孕10周后) 体重增长过快(妊娠中晚期) 压迫症状(妊娠晚期) 产科检查 子宫大于停经月份 胎头小,多个小肢体或三个以上胎极 两个胎心音(不同部位,间有无音区, 同时听诊相差10次/分钟),8,多胎妊娠 诊断,辅助检查 B超: 早期两个妊娠囊, 两个原始心管搏动 中晚期两个胎头和胎体 超声多普勒: 12周后两个频率不同的胎心,9,多胎妊娠 对母儿的影响,孕妇并发症 (1) 妊娠期高血压疾病(最重要):早,易发生子痫。 (2) 贫血 (3) 羊水过多:急性者更常见于单卵双胎妊娠(双胎输血综合征、胎儿畸形) (4) 胎盘早剥及前置胎盘: 妊娠期高血压疾病 第一个胎儿娩出或过多的羊水排出后 胎盘面积大,10,多胎妊娠 对母儿的影响,(5) 胎膜早破 (6) 妊娠期肝内胆汁淤积症 (7) 宫缩乏力 (8) 胎位异常 (9) 手术产率增加 (10) 产后出血及产褥感染: 宫缩乏力,产程延长,胎盘附着面大 并发症多,常伴贫血,两次阴道助产,11,12,总能相依为命,和平共处?,多胎妊娠 对母儿的影响,围生儿并发症 (1)早产:约50,胎膜早破/宫腔内压力过高/严重母儿并发症 (2)胎位异常 (3)胎儿生长受限:胎儿拥挤/胎盘面积相对小。 两胎儿生长不协调:双胎输血综合征、一胎畸形或一胎胎盘功能严重不良 双胎之一宫内死亡,13,双胎之一宫内死亡 发生率约为2-6%。 双胎之一胎死后,存活胎儿总死亡率为25% 早孕阶段:成为胎盘胎儿面的一个囊肿; 1320周:残存骨骼痕迹或纸样胎儿,活胎死亡率低于15%。 20周后:活胎死亡比例增至20%,多由早产引起。 明显增加活胎患病率:DIC、继发脑部及肾脏的多囊性损害、脑白质坏死等。 理论上母体易继发DIC, 事实上多数不造成母体凝血功能变化。,14,多胎妊娠 对母儿的影响,(4) 脐带脱垂或缠绕 (5) 胎儿畸形:2倍,单卵双胎更多(联体双胎、无心胎)。 (6) 胎头交锁及胎头碰撞: 胎儿较小、骨盆过大、第二胎儿胎膜早破; 单羊膜囊双胎 胎头交锁:第一胎为臀先露,第二胎 为头先露,分娩时第一胎头部未娩出, 第二胎头部已入盆 胎头碰撞:两个胎儿均为头先 露,同时入盆,15,多胎妊娠 对母儿的影响,(7)双胎输血综合征(twin to twin transfusion syndrome,TTTS):孕18-26周TTTS胎儿死亡率79%-100%。 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠 胎盘间存在动静脉吻合两个胎儿间动-静脉血液沟通胎儿间血液发生转移。 诊断:双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 两个胎儿体重相差20 血红蛋白相差50g/L,16,17,供血儿,胎盘,受血儿,体重轻 贫血 脱水 羊水少 死亡,体重增长快 心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰 胎儿水肿 羊水过多,(8)死胎、死产及新生儿死亡 双胎妊娠时产期死亡率是单胎妊娠时的10倍 如将晚期流产、晚期新生儿死亡及婴儿死亡列入,危险性将增加至20倍,18,多胎妊娠 鉴别诊断,巨大胎儿 单胎合并羊水过多 子宫肌瘤 卵巢肿瘤 主要通过B型超声检查确诊。,19,多胎妊娠 处理,妊娠期 尽早确诊,定期产检: 不定期检查和孕20周后每1-2周进行检查; B超检查(畸形、发育、宫颈长度、对羊膜和绒毛膜进行评估)。 2. 加强营养:蛋白质、维生素、铁、叶酸、钙。 3. 孕晚期避免过劳,30周后多卧床休息。 4. 联体儿:26周前引产,26周后剖宫取胎。 5. 双胎输血综合征:激光堵塞胎盘吻合支。,20,2019/4/19,21,可编辑,6. 双胎之一宫内死亡 孕早中期:可不处理, 孕晚期:测凝血功能,小量肝素,适时分娩 心理调适:应对存活胎儿将来可能出现的死亡、脑功能及肾功能损害等有心理准备。 7. 预防早产: 宫颈及阴道分泌物中的胎儿纤维连结蛋白 阴性不需干预 阳性(34周前)抑制宫缩 (受体激动剂、催产素受体拮抗剂) 动态观察宫颈变化(宫颈口环扎术) 有宫缩或阴道流液住院。,22,多胎妊娠 处理,8. 引产指征: 合并急性羊水过多,有严重压迫症状; 胎儿畸形; 孕妇患严重并发症,如先兆子痫或子痫,不允许继续妊娠时; 预产期已到尚未临产,胎盘功能减退者。,23,多胎妊娠 处理,分娩期 一、 阴道分娩 1. 严密观察(产程、胎心、胎位), 做好抢救准备(输液、输血、 新生儿复苏)。 2. 宫缩乏力可加用缩宫素。,24,多胎妊娠 处理,3. 第一胎儿娩出后处理 即夹紧胎盘侧脐带阴道检查第二胎儿先露,固定成纵产式并监听胎心,注意阴道流血人工破膜,静脉滴注缩宫素。 脐带脱垂或胎盘早剥产钳或臀牵引。 胎头高浮内转胎位及臀牵引术。 第二个胎儿为肩先露外转胎位术联合转胎位术。,25,多胎妊娠 处理,4. 胎头交锁 预防:助手以手在腹部上推第二个胎儿的胎头,防胎头交锁。 处理:上推第二个胎头,待两胎头松动时将第一胎儿回转9001800后再牵引。第一胎儿已死应行断头术。,26,多胎妊娠 处理,二、剖宫产 异常胎先露:第一胎儿为肩先露、臀先露/易发生胎头交锁和碰撞的胎位/单羊膜囊双胎/联体儿 脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力,经处理无效者 第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂,或宫颈痉挛 胎儿窘迫,短时间内不能经阴道分娩者,27,多胎妊娠 处理,防治产后出血: 临产时备血; 胎儿娩出前建立静脉通路; 第二胎儿前肩娩出时应用宫缩剂。,28,29,巨大胎儿,要点: 了解 定义、病因 了解 诊断方法及治疗原则,巨大胎儿 (fetal macrosomia),定义:胎儿体重达到或超过4000g 发生率:国内7,国外15.1 男 女,30,巨大胎儿 病因,母亲糖尿病、肥胖、营养过剩且活动太少 遗传 产次多 部分过期妊娠 羊水过多者巨大胎儿发生率高。,31,巨大胎儿 母儿影响,胎儿 手术助产和产伤:臂丛神经、锁骨、颅脑 死产 新生儿窒息、死亡。 母体 手术产增加; 产道损伤(软产道裂伤、子宫破裂、尾骨 骨折、尿瘘、粪瘘等); 感染; 产后出血; 子宫脱垂。,32,巨大胎儿 诊断,病史:巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠史 临床表现:孕妇多肥胖或身材高大、孕期体重增加迅速、压迫症状。 腹部检查: 腹部明显膨隆 宫底明显升高,子宫长度35cm, 子宫长度+腹围 140cm 胎体大,先露高浮,胎心位置稍高 胎头跨耻征阳性,33,巨大胎儿 诊断,B型超声: 胎头双顶径 l0 cm 股骨长度 8.O cm 准确率达80以上 胎儿腹围 33 cm 肩径及胸径头径,肩难产几率增高 鉴别:双胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、 妊娠合并腹部肿物,34,巨大胎儿 处理,孕期: 检查孕妇有无糖尿病 积极治疗糖尿病,妊娠36周后择期终止妊娠(胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况)。,35,巨大胎儿 处理,分娩期:不宜试产过久 阴道助产: 双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延长时 较大的会阴侧切,产钳助产,做好处理肩难产和新生儿抢救准备。 剖宫产: 正常骨盆,估计胎重4500g(非糖尿病孕妇),4000g(糖尿病孕妇) 产程延长,估计胎儿体重4000g,胎头停滞在中骨盆者,36,肩难产,定义:凡胎头娩出后,胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方,用常规方法不能娩出胎儿双肩,称为肩难产 可能发生的因素: 巨大胎儿; 巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程 1小时; 困难的阴道助产或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面; 骨盆狭窄,特别是扁平骨盆、骨盆倾斜度过大、耻骨联合位置过低,37,对母儿的影响:产道裂伤;尿瘘;粪瘘;胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、死产、新生儿窒息、新生儿

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