课件：放射性核素.ppt

,急性心肌梗死 AMI 李国标,概述,由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热，ECG反映心肌急性缺血损伤坏死的演变过程，以及血清心肌坏死标记物增高；可发生心律失常心衰或休克。属于冠心病的严重类型。,【病因和发病机理】,发病机理,凌晨交感神经兴奋 饱餐、血脂增高、血黏度增加 重体力活动或过度情绪激动 应急状态：休克、外科手术等,冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂血栓形成,斑块破裂 常见诱因,病理,冠状动脉有广泛病变，至少1支，多数2支，也可以3支以上，完全闭塞的管腔内半数以上有血栓形成。常见受累血管为前降支、右冠、回旋支、左主干。,病理,冠脉闭塞,心肌溶解坏死,肉芽形成,纤维疤痕形成,30分钟,6-8周,ST抬高性心梗（STEMI） 非ST抬高性心梗（NSTEMI）,心肌梗死,心脏破裂,心肌纤维化,室壁瘤,病理生理,心室收缩与舒张功能异常,泵衰竭（Killip分级）,心室重构（remodeling）,梗死区变薄 非梗死区变厚,左室收缩末 期容积,【临床表现】,一、先兆 心肌梗死约半数病人在发病前数天可有先兆，多表现为心绞痛症状较前加重，发作次数频发，硝酸甘油不能缓解。,临床表现,临床表现,二、症状 1. 疼痛 心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛，长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有烦躁不安或恐惧，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。,症状,2.全身症状 发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在38度左右。 3.胃肠道症状 1/3患者伴有恶心，呕 吐和上腹痛，腹胀，呃逆。,问题 心肌梗死最显著的症状是什么？,剧烈胸痛,症状,4.心律失常 多发生于起病后12周内，尤其24小时内。以室性心律失常为最多，尤其是室性早搏；各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞。,症状,5. 低血压和休克 疼痛中血压下降常见，可持续数周，且不能恢复至以往水平。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，患者烦躁不安面色苍白皮肤湿冷脉搏细弱大汗淋漓尿量减少（20ml/min）神志迟钝甚至昏厥者为休克表现。主要为心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排出量急剧下降所至。,症状,6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，病人出现呼吸困难咳嗽紫绀烦躁等，严重者发生急性肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。,体征,心脏浊音界扩大；第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。可有心包摩擦音或心脏杂音，发生心律失常休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。,实验室和其他检查,【心电图检查】,有Q波心梗心电图特征性改变包括： 1、病理性Q波 2、抬高的ST段弓背向上型 3、T波倒置 应注意心电图的动态改变和定位,问题,心肌梗死的心电图特征有 _，_，_。,2019/4/19,25,可编辑,【放射性核素检查】,用99TC焦磷酸盐或201T1作心肌显像，阳性率达100% 判断心室功能、诊断梗死后造成室壁运动失调和室壁瘤。,【实验室检查】,1.白细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失 2.血清心肌坏死标记物升高 肌红蛋白 肌钙蛋白I或T 敏感指标 CK的同工酶CK-MB源于心脏，其诊断敏感性和特异性均极高。,【诊断和鉴别诊断】,据临床表现 特征性心电图改变 血清心肌坏死标志物 诊断本病并不困难。,对于无痛的病人，诊断较困难。若病人突然出现休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹痛或呕吐等表现而原因未明者，老年病人有：较重而持续较久的胸闷或胸痛者，无心电图特征性改变，也应考虑本病的可能。,【并发症】,1.乳头肌功能失调或断裂 2.心脏破裂 3.室壁膨胀瘤 4.栓塞 5.心肌梗死后综合症。,【防治】,治疗原则： 保护和维护心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理各种并发症。尽量使病人渡过急性期。,院前急救,尽可能缩短病人就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所用的时间 及时给予相关的急救措施,ST抬高的AMI治疗,一、 监护和一般治疗,1.休息 2.吸氧： 3.监测： 4.护理： 5.建立静脉通道 6.阿斯匹林 300mg,二、 缓解疼痛,用哌替啶（度冷丁）50100mg肌肉注射或吗啡 510mg皮下注射 静脉滴注硝酸甘油、单硝酸异山梨醇或二硝酸异山梨醇。 心肌再灌注治疗,心肌梗死最主要的治疗是什么？,再灌注心肌,三、再灌注心肌,1.药物溶栓 尽早（36小时）应用溶解冠状动脉内血栓的药物以恢复心肌灌注，挽救濒死心肌或缩小心肌梗塞的范围，保护心室功能，并解除疼痛。,常用药物,尿激酶(UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA),2.紧急经皮腔内冠脉介入治疗（PCI） 适用于溶栓有禁忌症或心源性休克应用升压药不能稳定者，或溶栓失败者。其优点是出血并发症少，残余狭窄轻，可改善冠脉血流及左室功能。近年有主张直接用PTCA使冠脉再通，认为再通率可达90%。,急诊PCI,四、消除心律失常,1、室性心律失常，宜用利多卡因； 2、室颤应立即进行电除颤； 3、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时 性人工心脏起搏器治疗； 4、缓慢的心律失常 5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。,五、防治休克,对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效果不佳时用辅助循环和外科手术。,六、心力衰竭的治疗,主要是治疗急性左心衰，应用吗啡或哌替啶和利尿剂为主，亦可用血管扩张剂，在24小时内慎用洋地黄类药物。 右心室梗死的病人利尿剂应慎用。,七、其他治疗,1. 受体阻滞剂 2.血管紧张素转换酶抑制剂 3.极化液疗法 4.抗凝治疗：肝素或低分子肝素 抗血小板治疗：阿斯匹林、氯吡格雷,八、恢复期的处理,在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、超声心动图等检查对其进行评估。有条件者进行康复治疗。,九、机械并发症的治疗,出现腱索或乳头肌断裂、游离壁穿孔应尽快手术,预防,积极预防和治疗动脉粥样硬化和冠心病,长期治疗,A. Aspirin Anti-anginals ACEI B. Beta-blocker Blood pressure c