课件：高脂血症与高脂蛋白血.ppt

一：概念：,1：高脂血症：当血浆脂质浓度超过正常高限时称高脂血症（hyperlipemia）。 2：高脂蛋白血症：当血浆脂蛋白超过正常高限时称高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia）。,一：概念：,血脂为血液中所含脂类物质的总称。血液中的脂类主要包括甘油三酯、磷脂、胆固醇和游离脂肪酸。血液中脂类含量与全身脂类总量相比只占极少的一部分，但它转运于各组织之间，往往可以反映出体内脂类代谢情况。 由于大部分脂质与血浆蛋白结合而运转全身，故高脂血症常反映于高脂蛋白血症。,正常成人血浆脂类含量相对稳定，有一定的波动范围。血脂水平也易受非疾病因素的影响，如某人平时空腹血脂正常，现在吃了猪油炒蛋，2小时后到医院去抽血查血脂，就会发现此时的血脂水平比平时空腹水平高出许多。但是这种膳食所造成的影响只是暂时的，通常在36小时之后血脂即趋于正常。短期饥饿也可因储存脂肪的大量动员，而使血脂含量暂时升高。这就不难理解您到医院检查血脂时，医生要求您在进完晚餐后，不要再吃其它东西，空腹12小时后再抽血了。,临床上分原发性和继发性，后者常见于未控制的糖尿病、粘液性水肿或甲状腺机能减退症、动脉粥样硬化、肾病综合症、胆汁淤滞性肝胆病、胆汁性肝硬化、脂肪肝、胰腺炎、痛风等疾病；前者罕见，属遗传性脂代谢紊乱性疾病。,无冠心病的成年人，理想的血清总胆固醇水平是低于52毫摩尔升。越来越多的证据表明HDL一胆固醇的降低会增加冠心病的危险性。低水平的HDL-胆固醇（即低于09毫摩尔升），被认为是冠心病的主要危险因素，而较高水平的HDL-胆固醇可保护人群不患冠心病，即HDL-胆固醇超过16毫摩尔升为冠心病的负向危险因素。最近的研究表明，无论血清总胆固醇水平高或低，只要HDL-胆固醇水平降低，心血管疾病和脑血管疾病发生的危险性就会增加。,高甘油三酯血症是否为冠心病的独立危险因素一直存在争议。最近的研究表明，高甘油三酯血症是冠心病的独立危险因素。高甘油三酯血症与冠心病死亡或心血管事件（心绞痛、心肌梗塞）之间直接相关，或者在伴有低HDL-胆固醇水平时直接相关，或者在伴有低HDL一胆固醇水平时使这一相关性加强,高甘油三酯血症是脂蛋白代谢异常的一种反映，往往伴有HDL水平下降和小的致密的LDL水平升高。小的致密的LDL有更强的致动脉粥样硬化作用。此外，高甘油三酯血症时，往还伴有高胰岛素血症、胰岛素抵抗和高凝状态。Stockholm的研究结果表明，用氯贝丁酯和烟酸治疗高甘油三酯血症后，冠心病死亡率的降低与血液中甘油三酯水平的下降呈显著相关。另一项降低胆固醇和动脉粥样硬化的研究也表明，用考来替泊和烟酸治疗三年后，血管造影证实的冠状动脉粥样硬化进展的延缓，仅见于甘油三酯显著降低的高甘油三酯血症治疗组。,ATPII报告将甘油三酯水平分为四级：正常水平，低于23毫摩尔升；临界高水平，2345毫摩尔升；高水平，4.5113毫摩尔升；极高水平，超过113毫摩尔升。甘油三酯处于临界高水平和高水平的患者，常常伴有导致冠心病危险性增加的脂质紊乱，如家族性复合型高脂血症和糖尿病性脂质紊乱血症。甘油三酯水平超过113毫摩尔升的患者急性胰腺炎的危险性大大增加。,我国正常人血脂水平比相应年龄、性别的欧美人为低。 理想的血清甘油三酯水平是03417毫摩尔升。 血清甘油三酯水平17毫摩尔升为高血甘油三酯水平。,二：正常血脂和脂蛋白：,血浆中主要血脂成分有胆固醇、甘油三脂、磷脂及游离脂肪酸、和微量的类固醇激素及脂溶性维生素等。 我国正常人血脂浓度比相应年龄性别的欧美人为低。,我国正常人空腹血浆中主要脂质浓度：,血脂浓度受多种因素影响，胆固醇及甘油三脂随年龄而增长，至60岁达到高峰，后稍下降； 女性胆固醇稍高于男性，尤其在经前期、妊娠期和绝经期后较平时为高； 高脂肪餐后常暂时升高，常多进荤食比长期素食者为高，多食动物油或富含胆固醇食物者血胆固醇常增高，多食糖类者甘油三脂常较高；,多种激素、精神因素及药物等因素和遗传因素也同样影响血脂浓度。 血浆中脂质除游离脂肪酸和白蛋白结合外，其余均与球蛋白结合成水溶性脂蛋白，才能在血循环中运转全身。根据超速离心及纸上电泳或醋酸纤维电泳等分析，可将脂蛋白分为四类： 1：高密度脂蛋白（HDL）：即a脂蛋白 2：低密度脂蛋白（LDL）：即脂蛋白 3：极低密度脂蛋白（VLDL）即前脂蛋白 4：乳糜微粒（CM）,正常人血浆脂蛋白分类及其理化特性,禁食1214小时后血中无乳糜微粒，CM仅见于进食含脂的食物后，内含外源性甘油三脂为主，约占90%，颗粒最大，密度最低，漂浮水面，放置4冰箱过夜可上浮成奶油样盖；,VLDL主要在肝合成，为内源性甘油三脂，约占60%，颗粒较CM小得多，密度较高，当血浆中含量升高时可使血浆均匀混浊，但不上浮成盖； LDL系VLDL的降解产物，其颗粒较VLDL更小，密度更高，主要含内源性胆固醇，不引起血浆混浊，约占50%； HDL主要在肝和肠合成，颗粒最小，密度更高，主要含蛋白质，约占45%，其次为胆固醇和磷脂，各占25%； LDL和HDL尚分亚组，LDL可分7组以上；HDL可分为HDL1、HDL2 、HDL3、HDLC等，各亚组的代谢过程、生理功能和病理意义各不相同,此外，在病理情况下，尚有异常的脂蛋白，如“漂浮脂蛋白”，又称“阔”（-VLDL），其密度为1.006，超速离心16小时即行漂浮，纸上电泳表现为“阔”带，见于型高脂蛋白血症（常属家族性）及未控制的糖尿病和罕见的家族性HDL缺乏（Tangier病）。,三：脂蛋白代谢,在概述脂蛋白代谢前应了解有关载脂蛋白（apoprotein简称Apo）、细胞脂蛋白受体和有关的酶。,（一）载脂蛋白：Apo,指脂蛋白中蛋白质部分。 据目前所知已有几十种之多，其中重要的有Apo A、A、A、B48、B100、C、C、C、D、E、F、G、Lp(a)多肽等。其中的A、A、C、C、C、E氨基酸顺序已阐明。,在各种脂蛋白代谢中有不同分布和特异功能，概括起来有下列四种功能：,1：为维持脂蛋白分子结构和理化特性所必需的重要组成部分；,在各种脂蛋白代谢中有不同分布和特异功能，概括起来有下列四种功能：,2：与脂质结合后成水溶性物质，方能运转全身，至各组织利用作为细胞结构的成分或产生能量，并维持体内各组织间脂质水平稳定性；,在各种脂蛋白代谢中有不同分布和特异功能，概括起来有下列四种功能：,3：参与酶活动的调节，如 Apo A为卵磷脂胆固醇转酰酶（LCAT）的激活剂，Apo C亦为LCAT的激活剂； Apo A为LCAT的抑制剂； Apo C则为脂蛋白脂酶（LPL）的激活剂， C为LPL的抑制剂。,在各种脂蛋白代谢中有不同分布和特异功能，概括起来有下列四种功能：,4：参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应，如 Apob48在肠壁内合成，对新生的CM及CM的残骸运转至肝脏而与细胞受体B、E结合有重要作用； B100在肝内合成，与VLDL、LDL的运转至周围组织与细胞LDL受体结合亦有重要作用。,载脂蛋白是位于脂蛋白表面的蛋白质，它们以多种形式和不同的比例存在于各类脂蛋白中。,载脂蛋白A所载的主要脂蛋白为高密度脂蛋白。载脂蛋白都能激活血浆脂蛋白代谢过程中的卵磷脂-胆固醇酷基转移酶，而该酶使新生的高密度脂蛋白转变为成熟的高密度脂蛋白。血清中载脂蛋白的正常含量为1016毫摩尔升。如果载脂蛋白的含量下降，提示可能发生动脉粥样硬化。,血清中载脂蛋白B的正常含量为0.611毫摩尔升。载脂蛋白B所载的主要脂蛋白为低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白。载脂蛋白B可促进脂蛋白与细胞膜表面受体间的结合，帮助低密度脂蛋白-胆固醇进入动脉壁细胞形成动脉粥样硬化。因此，如果载脂蛋白B的含量增高，则表明可能存在动脉粥样硬化 。,（二）细胞脂蛋白受体及其与LDL等结合后进入细胞内的代谢：,自1979年Goldstein 和Brown 首先描述平滑肌细胞及成纤维细胞表面具有与LDL特异性结合的受体后，这些受体已被分离、提纯、制成抗体。目前已知人成纤维细胞可制造LDL受体，视需要摄取胆固醇量而定，最多时达20000个；在电镜下观察，培养的人成纤维细胞可以见到LDL受体位于细胞浆膜外的小窝，约占细胞表面的2%，内涵5080%的受体。可与人LDL中Apo E和Apo B结合，尤以E的结合为多，约20倍于B。近年来已明确了血管内皮细胞上有LDL受体和VLDL受体，接受血循环中的血脂而沉积于血管壁内，是形成动脉粥样硬化的物质基础，并且是动脉粥样硬化发病机理中重要组成部分,LDL与受体结合后的结合物进入细胞内受溶酶体中酸性脂酶水解，使胆固醇分解成游离胆固醇和脂酸，游离胆固醇在微粒体中激活酯酰胆固醇酯酰转移酶（ACAT），使胆固醇再合成新生胆固醇酯而储藏于胞浆中，同时还抑制胞浆内HMG、CoA还原酶，促进胆固醇合成和抑制LDL受体继续摄取LDL。进入胞浆的LDL受体蛋白又循环至胞膜再形成胞膜小窝。如是川流不息可使许多组织细胞充分利用血循环中的LDL和VLDL中的脂质，又可维持细胞内外脂代谢和细胞本身结构与功能的稳定性。防止细胞内外胆固醇堆积而引起高胆固醇血症和细胞内胆固醇过多沉积。,此外，肝细胞表面有能识别含Apo E的脂蛋白受体，称E受体，能清除乳糜微粒代谢残骸及-VLDL。 巨嗜细胞表面有“清道夫”受体，能吞噬吸附带负电荷的分子，如变形的异常HDL。,(三)脂蛋白代谢中的主要酶,1：脂蛋白脂酶（LPL）由实质性细胞如脂肪、心肌、骨骼肌、肾等合成和分泌。 特点：LPL含碳水化合物，合成时需胰岛素，故糖尿病病人体内易缺乏LPL。 Apo C是LPL的激活剂；Apo C是LPL的抑制剂； 作用：在毛细血管内皮细胞上，和酸性粘多糖结合，起催化CM和VLDL中甘油三脂的水解作用，形成较小分子的残骸 。,2：肝甘油三脂脂酶：（LP）存在于肝和肾上腺血管内皮细胞中，由肝素释放入血。 作用：促使CM和VLDL代谢产物-VLDL和IDL进一步水解； 水解HDL中磷脂分子中脂酸-甘油键，使HDL2转化为HDL3,3：卵磷脂胆固醇转酰酶（LCAT）由肝合成分泌入血 作用：是HDL成熟过程中的催化剂,（四）脂蛋白代谢过程,CM仅出现于进食油脂食物后； 正常人禁食1214小时后由于LPL等酶的水解作用，血循环中无乳糜微粒；,CM经消化吸收，在肠壁细胞中脂质被酯化，并于Apo. B48、Apo A、Apo、Apo结合，形成原始或新生乳糜微粒，然后经淋巴进入血流，在此过程中，此种乳糜微粒又接受来自HDL的Apo.E和 Apo.C ，经LPL水解，部分甘油三脂被分解为游离脂肪酸与白蛋白结合，大部分进入组织被利用产生能量，同时（几乎全部）将Apo.A及部分Apo.C转移至HDL，于是微粒变成很小的残骸。,此种残骸含有较多的胆固醇与Apo，尤其是Apo. B48、Apo.E 和Apo.C。在电泳时出现在位故称-VLDL。部分残骸中甘油三脂水解较多，离心时在VLDL和LDL之间，称中密度脂蛋白（IDL）。这些残骸主要在肝内分解，由肝细胞上E及B100受体结合后经溶酶体分解。部分残骸则由肝内巨嗜细胞（清道夫细胞）所吞噬。胆固醇经分解后部分游离胆固醇经胆小管进入肠肝循环而排出。,2:VLDL和LDL ： 内源性甘油三脂（TG）由肝合成，每日约40100g以上。 由胆固醇转酰酶（LCAT）催化形成胆醇酯； 外源性乳糜微粒残骸 以上物质在内质网与 Apo. B100、Apo.E、Apo.C 结合后再经Golgi体分泌入血形成VLDL； VLDL再经LPL（脂蛋白脂酶）水解，不断的去除部分TG和FFA，FFA（游离脂肪酸）被组织利用。,3：HDL 新生的HDL是在肝和肠合成，也可来自乳糜微粒和VLDL代谢分解产物。其作用是运载周围组织中胆固醇到肝脏进行代谢而具有抗动脉粥样硬化作用的主角。,事实上所有的VLDL、LDL核心中胆醇酯都是由 LCAT（胆固醇转酰酶）催化而形成，然后输送到肝细胞后降解为游离脂肪酸而从肠道排除。除肠肝循重吸收的胆固醇外，每日可在粪便中排除胆酸盐约0.8g。这样可使血胆固醇浓度降低和维持正常水平。,HDL中尚有Apo C是LPL的激活剂，可促进新生CM及VLDL中的TG分解为FFA和甘油磷脂而进入脂肪和肌细胞，并形成CM残骸和LDL；Apo C是LPL的抑制剂。,近年来已进一步明确HDL和 Apo A对冠状动脉等硬化起保护作用；胆固醇、LDL、Apo.B、VLDL、TG的升高对冠状动脉等硬化起促进作用。,极低密度脂蛋白（VLDL）的主要功能是运输肝脏中合成的内源性甘油三酯。无论是血液运输到肝细胞的脂肪酸，或是糖代谢转变而形成的脂肪酸，在肝细胞中均可合成甘油三酯。在肝细胞内，甘油三酯与APOB100、胆固醇等结合，形成VLDL并释放入血。,在低脂饮食时，肠粘膜也可分泌一些VLDL入血。VLDL入血后的代谢，大部分变成低密度脂蛋白（LDL）。由于VLDL在血中代谢较慢，半衰期为612小时，故空腹血中仍有一定含量的VLDL。VLDL由于携带的胆固醇相对较少，且它们的颗粒相对较大，故不易透过动脉内膜。因此，正常的VLDL一般没有致动脉粥样硬化的作用。但是，由于VLDL中甘油三酯占5070，胆固醇占812，所以一旦VLDL水平明显增高时，血浆中除甘油三酯升高外，胆固醇水平也随之增高 。,低密度脂蛋白（LDL）是由极低密度脂蛋白（VLDL）转变而来的。LDL的主要功能是把胆固醇运输到全身各处细胞，但主要是运输到肝脏合成胆酸。每种脂蛋白都携带有一定量的胆固醇，但体内携带胆固醇最多的脂蛋白是LDL。体内三分之二的LDL是通过受体介导途径吸收入肝和肝外组织，经代谢而清除的。而余下的三分之一是通过一条“清扫者”通路而被清除的，在这一非受体通路中，巨噬细胞与LDL结合，吸收LDL中的胆固醇，这样胆固醇就留在细胞内，变成“泡沫”细胞。因此，LDL能够进人动脉壁细胞，并带入胆固醇。故LDL水平过高能致动脉粥样硬化，使个体处于易患冠心病的危险中 。,四：血浆胆固醇与甘油三脂调节：,正常人胆固醇来源有二个方面： 一部分来自富含胆固醇的食物，如蛋黄、奶油、动物内脏（特别是脑和肝）、以及脂肪丰富的鱼肉类食品，属外源性。 另一部分由体内许多组织从乙酰辅酶A（CH3CO.CoA）合成，属内源性。其中约90%在肝和肠粘膜合成。 血浆胆固醇浓度的调节有以下三组因素,一：摄取及吸收量： 进食富含胆固醇的食物，尤其与含饱和脂肪酸较多的高脂肪同时进食时，由于甘油三脂能促进胆固醇吸收，血浓度增高； 如食物中不饱和脂肪酸进食较多时，血浓度可下降； 但吸收量常与食物中胆固醇含量成反比，当每日进食胆固醇少于300mg时，约有40%-60%被吸收；当进食胆固醇超过2g时则仅有10%被吸收。 胆固醇吸收较多时常抑制肝合成；反之，限制摄入，肝合成将增速，但清除也加速，故血浓度未必升高 。,二：合成速度及量： 胆固醇合成速度在内分泌调节下系一较复杂的过程： 如甲状腺机能减退时，合成虽不快，但排出较慢，血浓度可升高； 甲状腺机能亢进时，合成虽增速，但排出更多，血浓度可下降； 糖尿病、雌激素过多、妊娠时等血胆固醇常增高； 肝病严重时血总胆固醇及酯化部分（尤其后者）明显降低。,三：降解及排泄： 当食物中含不饱和脂肪酸进食增多时，胆固醇降解增加； 甲亢时胆固醇由于转化和排出增速而降低； 安妥明促进胆固醇排泄又抑制肝脏合成，使血浓度降低； 当胆管部分阻塞、胆汁淤积时，血浓度升高。,血浆甘油三脂来源也有二个方面： 从食物中消化吸收、摄取的为外源性，含于乳糜微粒中； 在肝内从糖类等合成的为内源性，含于前脂蛋白（VLDL）中； 脂肪餐后血中乳糜微粒增高，可出现奶油状血浆，高峰见于餐后四小时，持续812小时，正常人在餐后1216小时后澄清。 当进食脂肪过多时可致高甘油三脂血症（外源性）； 肝脏中可从乙酰辅酶A缩合还原成脂肪酸，与糖酵解中丙糖磷酸（磷酸二羟丙酮与3-磷酸甘油等）化合成甘油酯，当肝脏合成与释放甘油酯超过廓清速度或合成较多较快而廓清相对较慢时，血甘油三酯积聚呈内源性高甘油三酯血症；,2019/4/19,49,可编辑,血浆中甘油三脂被脂肪组织及肌肉毛细血管壁中脂蛋白脂酶（LPL）水解为游离脂肪酸（FFA），进入脂肪组织形成甘油三脂或被利用，为廓清过程；再由脂肪细胞内激素敏感性酯酶水解成FFA和甘油三脂进入血循环，为脂肪动员过程，二者处于平衡状态。 当餐后LPL活性增高，使血浆中乳糜微粒及VLDL向脂肪及肌肉等组织移动，储存脂肪和供应能量，而使血甘油三脂浓度下降； 空腹时则激素敏感性酯酶活性增高，使脂肪中甘油三脂分解成FFA及甘油而向血、肝及肌肉等组织移动，供应能量，则可使血FFA暂时升高，FFA还可刺激肝脏再合成与释放甘油三脂而使甘油三脂血浓度升高。,当代谢中某一环节失常时可发生高甘油三脂血症。 如进食过多脂肪时则发生外源性高甘油三脂血症； 当进食糖类过多而肝脏合成VLDL过多且过速而未及清除时则发生内源性高甘油三脂血症； 先天性LPL缺陷时，血浆甘油三脂积聚而升高，乳糜微粒也增高，见于高脂蛋白血症型； 激素敏感性酯酶受胰高糖素、儿茶酚胺、生长激素等脂解激素的兴奋而促进脂肪中甘油三脂分解，又受胰岛素的抑制而减少甘油三脂分解。故当胰岛素不足（糖尿病）或脂解激素增多（如饥饿、应激等），甘油三脂分解过多时也可发生内源性高甘油三脂血症； 当胰岛素过多（外源性、或糖尿病型、肥胖症等）也可促进脂肪合成过多、分解过少而诱发高甘油三脂血症。,五：病因：,高脂蛋白血症按发病的原因通常分为两类，即原发性高脂蛋白血症和继发性高脂蛋白血症。,原发性高脂蛋白血症 原发性高脂蛋白血症，亦称家族性高脂蛋白血症，多为先天性遗传性疾病，可有家族史，是由于脂质和脂蛋白代谢先天性缺陷以及某些环境因素（例如饮食、营养和药物等），通过未知的机制而引起的。所有五种类型的高脂蛋白血症都可为家族性，而且可能代表许多不同的变化。,继发性高脂蛋白血症 继发性高脂蛋白血症，系发病于某种病症的病理基础上，或某些药物所引起的脂代谢异常，临床表现为各原发病的特点或有用特殊药物史，并伴有血脂增高。如未控制的糖尿病、甲状腺功能减退症和粘液性水肿、肾病综合征、肝内外胆管梗阻、胰腺炎、异常球蛋白血症、痛风、酒精中毒和服用女性避孕药等。,1：糖尿病：当糖尿病未控制时，型者易得高甘油三脂血症（高脂蛋白血症） 型DM者易得型和型高脂蛋白血症的，少数也可为b和型 肥胖者往往伴高胰岛素血症而甘油三脂合成过多；,糖尿病患者常伴有脂代谢紊乱。非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）病人由于周围组织胰岛素受体的敏感性降低和数量减少，发生胰岛素抵抗，血清胰岛素水平增高，但由于脂肪细胞膜上受体不敏感，对脂肪分解作用的抑制减弱，游离脂肪酸生成增多，进入肝脏转化为甘油三酯增多，而胰岛素促进脂肪合成，导致血中极低密度脂蛋白（VLDL）及甘油三酯增多,胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）病人胰岛素缺乏，导致脂肪分解加速，游离脂肪酸进入肝而生成甘油三酯和酮体，毛细血管壁脂蛋白脂酶活性减低，于是乳糜微粒及VLDL分解减弱而在血中浓度增高。,糖尿病性脂代谢紊乱，以血清甘油三酯增高最明显，胆固醇轻度增高。有研究者认为NIDDM患者的血浆高密度脂蛋白（HDL）水平降低，HDL颗粒从周围组织摄取胆固醇的能力降低，导致胆固醇在这些部位的大量积聚，这可能是NIDDM患者动脉粥样硬化发病的重要因素。,2；甲状腺功能减退和粘液性水肿： 甲状腺激素一方面促进肝脏胆固醇的合成，另一方面促进胆固醇及其代谢产物从胆汁中的排泄。因此，甲状腺激素影响血清胆固醇的产生和降解。也就是说，甲状腺激素不足时，虽胆固醇合成降低，但其排出的速度更低，血中总胆固醇浓度增加。因此，甲状腺功能减退症患者脂质的合成、动用和降解均可降低，而以后者为主，总的结果是使血脂浓度增高，但甘油三酯显著增高较少见。,脂蛋白增高主要是低密度脂蛋白（LDL）水平增高。有的研究者认为此病患者LDL受体环节缺陷，LDL与甲状腺激素水平呈较明显负相关，而与促甲状腺激素水平呈正相关，故LDL可以作为甲状腺功能的指标。继发于垂体功能低下的甲状腺功能减退，也可出现同样的血脂改变。血脂增高常出现在粘液性水肿之前。本病患者动脉粥样硬化的发病率增高可能与高脂血症有关。,3：肾病综合症： 肾病综合征患者发生高脂血症的机理尚不够清楚。肾病综合征患者往往排出大量尿蛋白以致血浆蛋白降低，低蛋白血症可代偿性地使蛋白质，特别是脂蛋白如极低密度脂蛋白（VLDL）的合成加速，后者又可转化为低密度脂蛋白（LDL），因而LDL增多，这可能是形成高脂血症的原因。,因此，大多数肾病综合征患者血浆脂类增加，甚至空腹时血浆可呈乳状。虽然血中多种脂类都可升高，但中性脂增加最多，胆固醇和甘油三酯均增多，其程度与血浆白蛋白下降呈负相关。早期血胆固醇大于7.15毫摩尔升，严重可增高至25.86毫摩尔升左右，胆固醇与磷脂的比例平均增加至1.28（平均正常值为0.95）。患者皮肤可出现黄色瘤。,肾病综合征的高脂血症持续过久可出现动脉粥样硬化、血栓形成和栓塞。有研究者观察到慢性肾功能不全病人甘油三酯合成正常，脂蛋白脂酶活性下降，甘油三酯分解障碍；同时，由于慢性肾功能不全患者的血甘油三酯水平增高，血管病变的发生率增高，所以须认真治疗高脂血症。但这些病人的高脂血症对饮食治疗的反应较差，应选用与胆酸结合的降脂树脂及烟酸进行治疗。,4：肝病：慢性肝炎、脂肪肝等 5：胰腺炎：可能由于胰岛素分泌减少有关。 6：雌激素：如口服女性避孕药后血脂升高，停药后可恢复。 7：酒精中毒：可能由于消耗了NAD过多，脂肪氧化减慢，以至甘油三脂积聚，也可由于酒精刺激LPL，使血中FFA升高，促进肝合成内源性甘油三脂增多所致。 8：痛风： 9：异常球蛋白血症：属自身免疫性高脂蛋白血症。 10：肥胖：,六：分型：,脂类是人体细胞内液和细胞外液（主要是血液）中的重要成分。脂类物质代谢与多种疾病密切相关。近年来，科学家们在研究脂类物质的代谢方面花费了巨大精力，其目的在于预防和治疗高脂血症以减少高脂血症对机体的种种危害。我国正常成年人血液中含胆固醇286520毫摩尔升，甘油三酯022121毫摩尔升，其中一项或两项增高就可以诊断为高脂血症。,一般而言，医师们倾向于把高脂血症分成四类： （l）高胆固醇血症：占高脂血症患者的20，血清总胆固醇含量增高，而甘油三酯含量正常。 （2）高甘油三酯血症：占高脂血症患者的40，血清甘油三酯含量增高，而总胆固醇含量正常。,（3）混合型高脂血症：占高脂血症患者的40，同时有血清总胆固醇和甘油三酯含量的增高。 （4）低高密度脂蛋白血症：血清高密度脂蛋白-胆固醇水平降低。这种类型的高脂血症可以单独存在，也可以伴高胆固醇血症，或伴高甘油三酯血症。,七：临床表现：,I型高脂蛋白血症 极罕见，属于遗传性疾病，系脂蛋白脂酶先天性缺陷，外源性甘油三酯不能被水解，造成大量乳糜微粒堆积于血液中。本病常在青少年时期，且在10岁以内被发现，也有报道在出生后一周即被发现者。其主要临床表现是：,（1）皮肤改变，可为最早出现的症状。在肘、背和臂部可见疹状黄色瘤。但未见眼睑黄斑瘤和肌位黄色瘤。 （2）当血清甘油三酯226毫摩尔升时，眼底可出现服血症性视网膜病变。 （3）肝脾肿大，其大小程度随血甘油三酯含量而变化。 （4）腹痛反复发作。,其生化特点为：由于乳糜微粒增高，血浆呈奶油样，放置4冰箱过夜时，上层呈“奶油”样盖，下层澄清；甘油三酯明显增高，而胆固醇正常或仅轻度增高，胆固醇甘油三酯比值0.2,型高脂蛋白血症 也称家族性高胆固醇血症，是显性遗传性疾病。本型比较多见，其主要临床表现为： 黄色瘤，可发生于眼睑部，表现为眼周围的一种黄色斑，称为眼睑黄色瘤。也可发生于肌牌，例如在手肘、跟肌住处呈丘状隆起，称为肌健黄色瘤。此外，还可见皮下给节状黄色瘤，好发于皮肤易受压迫处，如膝、肘关节的神侧和臂部。有时也见于手指和手掌的折皱处,早发动脉粥样硬化，约60以上的病例在40岁以前即有心绞痛等动脉粥样硬化表现。 脂性角膜弓。 a型和b型的临床表现基本相似，但其生化特点则有所不同。a型放置后血浆外观完全澄清，胆固醇含量增高，甘油三酯含量正常，胆固醇甘油三酯比值1.5；b型放置后血浆外观多数澄清，但也有少数轻度混浊，胆固醇和甘油三酯同时增高，胆固醇甘油三酯比值不定。,型高脂蛋白血症 较少见，常为家族性，是隐性遗传性疾病。病人常在3040岁时出现扁平黄色瘤（橙黄色的脂质沉着，常发生于手掌部）、给节性疹状黄色瘤和肌肤黄色瘤，早发冠状动脉和其它动脉疾病，常伴肥胖和血尿酸增高，约40患者可有异常的糖耐量。 生化特点为：血浆中出现异常的脂蛋白，放置血浆通常混浊，且常有一模糊的“奶油”层；胆固醇和甘油三酯差不多都增高，胆固醇甘油三酯比值1。,IV型高脂蛋白血症 临床上非常多见，常于20岁以后发病，可为家族性，呈显性遗传。其特点是内源性甘油三酯异常增高，可能是由于肝脏合成增加，抑或由于周围组织清除减弱。 临床表现主要为：肌胞黄色瘤、皮下结节状黄色瘤、皮疹样黄色瘤及眼睑黄色斑瘤；视网膜脂血症；进展迅速的动脉粥样硬化；可伴胰腺炎、血尿酸增高；多数具有异常的糖耐量。 生化特点为：放置血浆外观澄清或混浊，但无乳糜微粒顶层；甘油三酯明显增高，而胆固醇多数正常或轻度增高，胆固醇甘油三酯比值不定。,V型高脂蛋白血症 系I型和IV型的混和型，可同时具有两型的特征。最常继发于急性代谢紊乱，如糖尿病配症酸中毒、胰腺炎和肾病综合征，也可为遗传性。患者常于20岁以后发病。肝脾肿大、腹痛伴胰腺炎为主要临床表现。患者对饮食和内源性甘油三酯耐受不良，且常具有异常的糖耐量和高尿酸血症。放置血浆上层呈“奶油”样，下层混浊；甘油三酯明显增高，胆固醇增高，胆固醇甘油三酯比值1.15而06。,八：治疗和保健 ：,（一）：高甘油三脂血症和混合型高脂血症的治疗： 治疗高甘油三酯血症和混合型高脂血症的有效药物有：烟酸及其衍生物乐脂平；纤维酸衍生物（吉菲贝齐、苯扎贝特、力平脂、益多酯等）。 烟酸及其衍生物通过阻断脂肪组织释放脂肪酸，发挥降低血甘油三酯和胆固醇的作用。,降低血甘油三酯和胆固醇水平的另一种方法是加速VLDL的脂解或破坏。肌肉和脂肪组织的毛细血管内有一种脂蛋白脂酶，这种酶能促使VLDL向组织释放甘油三酯。纤维酸衍生物可以提高脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL的脂解、降低VIDL和甘油三酯水平。这种药物除了降低甘油三酯水平外，对降低胆固醇也有作用。VLDL经脂解后转化为中间密度脂蛋白，再转变成LDL，如果VLDL水平很高，例如高甘油三酯血症患者，经上述转化后，可以引起LDL水平升高，也可引起HDL水平升高。经纤维酸衍生物治疗的高甘油三酯血症患者即使LDL水平有一定升高，但是由于VLDL-胆固醇的大量降低，其最终作用是降低了总胆固醇水平和甘油三酯水平。因此，纤维酸衍生物是治疗高甘油三酯血症和混合型高脂血症的有效药物。,（二）高胆固醇血症的治疗： 高胆固醇血症的主要治疗药物有：胆酸结合树脂（消胆胺、降脂宁）；HMGCOA还原酶抑制剂（洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀）；烟酸及其衍生物（烟酸、乐脂平）。其它药物有：纤维酸衍生物（吉菲贝齐、苯扎贝特等）；丙丁酚。 胆酸结合树脂降低血胆固醇水平是通过在肠道内结合胆酸，导致血液中更多的胆固醇转变为胆酸而排出体外来发挥作用的,HMGCOA还原酶是胆固醇生物合成中的限速酶，如果它被阻断，细胞就无法合成胆固醇。胆固醇合成受阻后，肝细胞表面的低密度脂蛋白（LDL）受体数目将增加，继而肝细胞从血液中吸收LDL量也增加。LDL受体的增加导致LDL-胆固醇清除的增加，从而进一步降低血中LDL-胆固醇的水平。HMGCoA还原酶抑制剂的作用主要是降低胆固醇合成，增加LDL受体，降低LDL一胆固醇。这类药物在降低总胆固醇水平的同时也降低甘油三酯水平和升高HDL-胆固醇水平。,极低密度脂蛋白（VLDL）是LDL的前身，也是甘油三酯的主要载体。而甘油三酯则是脂肪组织释放的游离脂肪酸经肝脏重新合成而形成的。如果有一种物质能有效地阻断脂肪组织释放脂肪酸，那么肝脏就不能重新合成甘油三酯，如果只有少量脂肪酸时，肝脏就将合成少量的甘油三酯以及少量VLDL来运输甘油三酯。这就是烟酸和乐脂平的主要作用机理。它阻断了脂肪组织释放脂肪酸，使VLDL水平降低，因为VLDL最终会转变成LDL，所以降低VLDL水平，也就降低了LDL水平。由此看来，虽然这种药物主要作用于甘油三酯的合成过程，但是它也降低了LDL水平，从而导致血胆固醇水平下降。此外，烟酸和乐脂平可以提高HDL水平，而HDL具有心脏“保护”作用。,低高密度脂蛋白血症的治疗： 低HDL-胆固醇血症常见于肥胖、吸烟、缺乏运动的人，因此，对于HDL-胆固醇水平降低者，应强调以公共卫生措施为主的一线治疗，即锻炼身体、戒烟、减肥。运动锻炼可以有效地提高血清HDL-胆固醇水平。其次应治疗引起HDL-胆固醇水平降低的原发疾病，如肾病综合征、糖尿病等。,当冠心病患者低密度脂蛋白-胆固醇水平增高伴低HDL-胆固醇血症，需采用降脂治疗时，应该选用能升高HDL-胆固醇的药物，例如烟酸。如果病人不能耐受烟酸的副作用，还可以选用他汀类药物，这类药物有轻度升高HDL-胆固醇的作用。高甘油三酯血症伴低HDL-胆固醇血症需要治疗时，也应首选烟酸。孤立性低HDL-胆固醇血症伴高血压存在时，不宜选用能降低HDL-胆固醇的药物，如-受体阻滞剂，而改用不影响HDL-胆固醇水平的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂、长效钙拮抗剂。孤立性低HDL-胆固醇血症而无其它血清脂质异常时，不推荐使用升高HDL-胆固醇的药物做为冠心病的一级预预防。,注意事项,首先，活动性肝炎的患者不宜使用降胆固醇的药物。因为这类降脂药物在肝脏代谢，因而可加重肝脏的损害。,其次，怀孕或哺乳期妇女不宜使用降胆固醇药物。因为动脉粥样硬化是慢性过程，所以妊娠期停用降脂药物，对治疗原发性高胆固醇血症的远期效果影响甚少；而且，胆固醇及其生物合成途径的其它产物是胎儿发育的必需成分，包括类固醇和细胞膜的合成。他汀类降脂药物在降低胆固醇生物合成的同时，也减少了胆固醇生物合成通路的其它产物。所以孕妇服用这类降血脂药物可能有损于胎儿。,降血脂药物及其代谢产物是否经人乳分泌，目前还缺乏研究。由于许多药物经人乳分泌，而且因降脂药物潜在的副作用，因此哺乳期妇女不宜服用降脂药物。 最后，必须强调，并非所有的冠心病患者都适合进行降低胆固醇的治疗，70岁以上高龄的老年患者，慢性充血性心力衰竭、痴呆、晚期脑血管疾病或活动性恶性肿瘤的患者，都不宜采取降脂治疗。,（三）保健,苹果素有“果中之王”的美称，可以大大降低冠心病患者死亡的危险性，是冠心病防治的理想食品。 荷兰国立公共卫生和环境保护研究所的米切尔赫托格博士所进行的一项流行病学研究表明，老年冠心病患者每天吃一个或一个以上的苹果（至少110克），可以把他们因冠心病死亡的危险性降低一半。究其原因，是由于苹果里含有的丰富类黄酮在发挥作用。,赫托格博士对805名6584岁老年男性进行了研究，并测定他们膳食中类黄酮的含量。结果发现，每天类黄酮摄入量最高组（摄人类黄酮毫克）和最低组（摄人类黄酮19毫克相比，前者死于冠心病的危险性降低了一半，首次心肌梗塞发生率明显降低。赫托格博士测定了荷兰人最常食用的28种蔬菜、12种水果和9种饮料中类黄酮的含量，发现除苹果外，洋葱和茶中类黄酮的含量也很丰富。美国纽约州立大学的研究人员的研究表明，绿色蔬菜、坚果类和红葡萄酒中含有丰富的类黄酮，这些食品均有防治冠心病的作用,近年来的研究表明，氧化型低密度脂蛋白一胆固醇容易沉积在动脉管壁，引起冠状动脉和脑动脉等动脉的粥样硬化，从而导致心脑血管疾病的发生。类黄酮是一种天然抗氧化剂，通过抑制低密度脂蛋白氧化，从而发挥抗动脉粥样硬化的作用。此外，类黄酮还能抑制血小板聚集，降低血液粘稠度，减少血栓形成倾向，可以防止心脑血管疾病的发生并降低死亡率。 苹果的果胶可以降低血胆固醇水平，有利于预防动脉粥样硬化。但是，由于苹果富含糖类，所以糖尿病患者不宜过多食用。 因此，从预防和保健的角度而言，每天吃一个苹果（至少110克）最好。,近年来美国学者发现，以海鱼为主食的爱斯基摩人很少患冠心病和缺血性中风。大量食用海鱼，从中摄取多量的廿碳五烯酸（EPA）和廿二碳六烯酸（DHA）无疑是一个重要的原因。爱斯基摩人很少食用陆生动物的肉和奶，也很少进食植物性食品，主要的食品是鱼肉、鱼肠、鲸油及鱼的其它部位。进一步的研究