课件：钙磷代谢甲状旁腺激素及肾性骨营养不良.ppt

钙磷代谢、甲状旁腺激素及肾性骨营养不良,马文强,一、甲状旁腺与调节钙、磷 代谢的激素,甲状旁腺:分泌甲状旁腺素(PTH)； 甲状腺C细胞:分泌降钙素(CT)； 皮肤中7-脱氢胆固醇 在紫外线照射下转化成 VD3，再 经羟化而成1,25 (OH)2-VD3； 以上三种激素共同调控血浆中 钙、磷的水平,（一） 甲状旁腺激素 甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH) 腺细胞可以分为两种:主细胞和嗜酸性细胞 由甲状旁腺主细胞合成和分泌 化学本质：肽 其泌呈日节律性波动。 分泌: 晨6时最高, 午后4时最低; 正常血浆浓度1050ng/L; PTH在肝灭活, 经肾排出,PTH分泌的调节： 主要因素为： 血Ca2+PTH；血Ca2+ PTH； 还有： 血P5+ 、Mg2+PTH,功能：升血钙，降血磷 PTH可直接作用于肾脏和骨骼，但不直接作用于小肠 1. 促进肾远曲小管重吸收钙血钙 抑制近球小管重吸收磷血磷 2. 促进骨钙入血: 快速效应: 几分钟,使骨细胞膜对Ca2+通透 性,骨液Ca2+入胞,经Ca2+泵使血钙 延缓效应: 几日、几周，因破骨细胞 活动, 骨溶解血钙、磷 3. PTH激活肾1 羟化酶 25 - OH VD3 1,25 - (OH)2 - VD3(活性) 促进小肠对钙, 磷吸收,（二） 降钙素 甲状腺C细胞分泌降钙素(calcitonin, CT) 化学本质：肽 血清正常浓度 10 20ng/L 功能： 1. 对骨的作用: 抑制破骨细胞活动 骨溶解 骨钙、磷释放 血钙、磷 2. 对肾的作用: 抑制肾小管对钙、磷、Na+、Cl重吸收, 尿中排出钙、磷 血钙、磷 主要靶器官：骨骼、肾 正常机体内，这一对激素保持着一种平衡，从而使血钙比较稳定。,（三）1,25 二羟VD3 VD3来源: 皮肤中7- 脱氢胆固醇经紫 外线照射转化而来,动物食品中获得。 1,25 - (OH)2 - VD3 活性强， 血浆含量:100 pmol/L,生理作用(升血钙,血磷) 1. 促进小肠粘膜对钙、磷的吸收导致血钙、磷 2. 调节骨钙释放 增强骨溶解, 骨钙释放 血钙 VD3可增强PTH对骨的作用 3. 促进肾小管对钙、磷的重吸收（有争议）,PTH,甲状旁腺,肾,1.25(OH)2D3,促进Ca重吸收 抑制Pi重吸收 激活1,25羟化酶,动员骨Ca入血,促进Ca吸收,二、钙磷代谢,钙磷的分布,1、成人： Ca2+（1000g） P（600g） 骨 98 % 85 % 骨胳肌 0.3 % 6 % 其它组织 0.7 % 8 % 体液 1 % 1 2、细胞内： Ca2+：少，相当于细胞外的11% P：多，磷酸酯，核酸等,（一）钙磷的含量、分布及生理功能,血钙正常范围：2.25-2.75mmol/L 血磷正常范围：0.96-1.62mmol/L,正常人体99%钙以羟基磷酸盐的形式沉积在骨骼，而骨骼中仅有1%的钙可以交换，骨骼之外的钙仅占总钙量的1%，其中细胞外液的钙远远超过细胞内液。 血浆中的钙有3种形式： 1、与蛋白质结合 占40% 2、与阴离子结合 占12% 3、离子钙 占48%，具有显著的生理功能。 血PH值影响离子钙，pH值下降，与白蛋白结合的氢离子增加导致与白蛋白结合的钙离子减少，所以离子钙升高。,体内钙的存在状态,血浆中游离钙与血浆蛋白结合钙的含量受pH值的影响，当H+浓度升高时游离钙增多，而当HCO3-浓度升高时结合钙增多。 在慢性肾功能衰竭的患者出现血浆钙减少，但却不出现缺钙的症状，可是当纠正酸中毒后便出现抽搐。这是由于该患者血浆的pH值下降，使游离钙增多，所以不出现缺钙症状。可是当纠正酸中毒后H+浓度下降了，因而游离钙减少，故出现抽搐。又如代谢性碱中毒和呼吸性碱中毒时,血中HCO3-的浓度升高，使血浆游离钙减少,故产生手足搐搦症状。,骨磷 （不溶）,胞内磷：磷酸盐、有机磷酸酯,羟磷灰石结晶：3Ca3(PO4)2 Ca(OH)2,无定形磷酸钙沉淀：CaHPO42H2O；Ca3(PO4)23H2O,体液磷：磷酸盐、有机磷酸酯,体内磷的存在状态,血磷:血浆中的无机磷；3.44.0mg/dl,钙与磷的关系,血钙与血磷的关系：【Ca2+】【P】3540,40 35,钙磷以骨盐形式沉积在骨组织 (-)骨盐钙化 (+)骨盐再溶解 引起佝偻病/软骨病,血清中CaP=35-40相对恒定,钙磷的生理功能,（一）骨骼的主要成分 （二）维持及调节正常的神经肌肉兴奋性： 降低神经肌肉的兴奋性 钙降低:抽搐 （三）参与肌肉的收缩耦联：参与肌肉收缩 （四）维持心脏正常的电生理功能：有利心肌收缩 （五）影响腺体分泌 甲状旁腺激素的分泌主要由血钙的浓度控制调节。钙还参与其他一些激素的分泌过程。 （六）激活酶 淀粉酶、脂酶、胰蛋白酶等 （七）激活补体 钙离子参与补体的经典激活途径。 （八）参与凝血过程 （九）作为一些激素的第二信使，参与细胞信号的传递过程,一、钙的生理功能,二、磷的生理功能 1、成骨作用与破骨作用 2、核酸、磷脂、高能磷酸化合物的组分 3、其它：调节酶活性，参与中间代谢，构成体内缓冲体系,钙磷的代谢转变,（二）钙、磷代谢转变,钙的代谢,一、钙的吸收与排泄 1 需要量：成人每天需600mg 2 吸收部位：十二指肠/小肠上端 3 吸收途径 （1）主动吸收 （2）被动吸收,2019/4/19,24,可编辑,从肾小球滤过的钙有98%被重吸收，因此从尿中排泄不多，尿中钙的排泄量受下列因素的影响:钙的摄入量;肾脏的酸碱调节机能;甲状旁腺激素的分泌量。甲状旁腺激素可升高血钙水平，降低血磷水平，是由于此激素促进肾小管对钙的重吸收，而抑制对磷的重吸收。,二、 磷的吸收与排泄 1需要量：12mg/kg/d 2. 吸收部位：小肠、空肠 3. 吸收形式：酸性磷酸盐(H2PO4-),4. 磷的排泄：肾脏-70% (受调节) 肠道-30%,钙磷代谢紊乱,一、生理需要量 钙需要量：成人每天需600mg，青春期儿童每天需钙约1000mg，孕妇及乳母需钙1500 2000mg/d。 磷的需要量为12mg/kg/d,二、低血钙,1、产生原因： 血浆蛋白质含量减少，可使蛋白结合钙减少； 甲状旁腺功能减退，PTH分泌下降； 维生素D3缺乏,2、临床症状：除精神症状外，常发生手足搐搦,三、佝偻病与软骨症,1、产生原因：维生素D3缺乏,2、临床症状：佝偻病发生于生长发育中的儿童； 软骨病则多发生于成年人。,四、高血钙,1、产生原因：甲状旁腺功能亢进及维生素D中毒,2、临床症状：神经肌肉兴奋性减弱，嗜睡，肌张力减弱等，严重时有精神障碍，出现幻觉，甚至昏迷。高血钙还可引起钙盐的异位沉着，如形成尿路结石等。,五、高磷血症,1、产生原因：外源性磷负荷增加：VD过多症、静脉补充磷；内源性磷负荷增加：横纹肌溶解，代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒；尿中排磷减少：肾衰竭、甲状旁腺功能减退,2、临床症状：高磷血症本身无明显症状。急性高磷血症常伴低血钙症，故出现低血钙的临床表现。,三、肾性骨营养不良定义及分类,定义：慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢异常称为肾性骨营养不良（ROD） 分类： 1.高转化纤维性骨炎，以继发性甲状旁腺机能亢进症为主； 2.低转化骨软化症与动力缺失性骨病变，而骨软化症常起因于铝中毒； 3.混合型骨病变，则是混合继发性甲状旁腺机能亢进症与骨软化症的一种骨病变。,正常骨组织由细胞和钙化的细胞间质组成。细胞成分包括：骨原细胞、成骨细胞、骨细胞（溶骨作用）和破骨细胞。骨基质由无机成分和有机成分组成。前者由成骨细胞分泌形成，含有胶原纤维和少量无定型的基质，后者又称骨盐。,临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌张力下降、转 移性钙化等。 诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、i-PTH浓度及骨X线表现等。,诊 断,最准确的诊断方法是双四环素标记的髂嵴活检和骨组织形态学分析。 透析患者骨活检的指征： 病理性骨折； iPTH在100500pgml，合并无法解释的高钙血症、严重骨痛、或存在无法解释的碱性磷酸酶活性升高； 依据临床症状或有铝的接触史，怀疑铝中毒性骨病。,高转化纤维性骨炎 病因：甲状旁腺素（PTH）分泌过多，1,25(OH)2D3的缺乏。 生化改变：血钙降低、血磷升高、血PTH升高。 骨X线捡查：骨膜下吸收、骨硬化等。 骨组织活检：纤维性骨炎为主要改变。,肾性骨营养不良分类,高转运纤维性骨炎骨组织活检 成骨和破骨细胞数目和活性增加 骨矿化、重建增加 整个骨小梁区以至骨髓发生纤维化,低转运骨软化和动力缺失性骨病 1、骨软化 主要原因：铝中毒（损伤成骨细胞生长，抑制其活性）。 生化检查：血钙正常，血磷增高，血铝升高，iPTH降低。 骨骼X线：主要表现为假性骨折。 骨活检： 骨生成和骨矿物化障碍。 2、动力缺失性骨病 多有钙和1,25(OH)2D3治疗过度 骨生成显著减少为主要表现。,低转运骨软化骨活检 成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低 骨的生成和吸收减少 骨矿化率和生成率降低 钙化骨面积减少,低骨转运动力缺失性骨病骨活检 骨细胞活性明显降低 成骨细胞面积减少 骨生成率减少,混合性骨病 纤维性骨炎和骨软化并存。 透析病人多属于此型。,诊治规范,磷的调整 诊治规范 病人血中钙磷离子的浓度，务必定期测定，并且应在血液透析前抽取血液标本检测。至少每个月检测一次，需要时可缩短测定的期间。 血清磷离子的目标浓度范围为2.5 5.5 mg/dl(0.81.77mmol/L)，而钙磷离子的乘积数值尽量维持小于55 mg2/dl2 (4.52mmol2/L2)。,诊治规范 降低血磷的方法 ： 1、限制饮食中磷的摄入：每日摄入量控制在8001000 mg以内。 2、磷的结合剂的使用：用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者. 3、充分透析：增加透析频率和时间有助于磷的清除。,诊治规范 目前临床上可使用的磷酸盐结合剂有：氢氧化铝、碳酸钙、醋酸钙、柠檬酸铁及renagel。 当血磷浓度在4.5 mg/dl 7 mg/dl(1.452.26mmol/L)之间时，则建议采用碳酸钙或醋酸钙充当磷酸盐结合剂，并于餐中服用。（为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500 mg/d，包含饮食在内的总钙摄入量应低于2000 mg/d）。 当血清钙离子浓度超过10.5 mg/dl (2.6mmol/L)，或者钙磷离子的乘积数值超过55 mg2/dl2时，除降低透析液中的钙离子浓度外，可考虑采用柠檬酸铁或renagel 充当磷酸盐结合剂。 如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷2.26 mmol/L（7 mg/dl），可短期（34周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。,诊治规范A.2. 钙的调整 长期透析患者的血清总钙浓度应尽量维持在8.510.5 mg/dl(2.122.61mmol/L)间。